Fracturas de clavícula

Actualizado 11 enero 2023

Definición

Fracturas que involucran la clavícula, hueso que participa en la cintura del miembro superior, conectando el tronco con el miembro superior.

Fisiopatología

Resultante de un traumatismo directo en la región lateral del hombro con transmisión de fuerzas a la clavícula y lesión ósea.

Presentación clínica

Corresponden aproximadamente al 2.6% de todas las fracturas.
Los estudios revelan una incidencia de 29 por 100.000 habitantes/año.
Mayor incidencia en jóvenes que practican deportes que pueden provocar caídas a gran velocidad o colisiones violentas.
Pueden ocurrir en traumatismos de baja energía en pacientes ancianos con mala calidad ósea.
El 80% de las fracturas se producen en el tercio medio, el 15-20% en el tercio lateral y menos del 5% en el tercio medial.

Cuadro clínico

Los traumatismos de alta energía motivan la investigación de lesiones asociadas como fracturas de escapulas, costillas y lesiones torácicas que pueden requerir un tratamiento específico.
Los traumatismos de baja energía, como las caídas desde su propia altura, no suelen provocar fracturas de clavícula, excepto en pacientes de edad avanzada con mala calidad ósea. Las lesiones de este tipo deben implicar la búsqueda de una fractura patológica.
Para la toma de decisiones terapéuticas deben tenerse en cuenta factores como la demanda y expectativas del paciente, así como factores asociados a una alta tasa de complicaciones y falta de cooperación de los pacientes en caso de indicación quirúrgica, como antecedentes de consumo de drogas o la presencia de trastornos psiquiátricos fuera de control clínico.

Marcadores de gravedad

Fracturas desplazadas.
Fracturas abiertas.
Fracturas segmentarias o conminutas.
Fracturas que cursan con déficit neurovascular.

Factores de riesgo

Ancianos con mala calidad ósea.
Practicantes de deportes con posibilidad de caídas a gran velocidad o lesiones de alta energía.

Examen físico

La inspección debe realizarse después de exponer el hombro.
Se presta atención a la presencia de asimetrías o deformidades.
La palpación puede indicar dolor local y crepitación, así como la presencia de lesiones desviadas con exposición ósea inminente, que requieren indicación quirúrgica.
El paciente suele referir dolor en el hombro y presenta el miembro superior pegado al tórax.
Se debe realizar un examen neurovascular del miembro superior.

Enfoque diagnóstico

Los exámenes radiográficos simples suelen ser suficientes para confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento.
A menudo, el diagnóstico se realiza a través de una radiografía de tórax. Este debe ser evaluado en el contexto del trauma, permitiendo el diagnóstico de lesiones asociadas, como fracturas de múltiples costillas, neumotórax, hemotórax, entre otras.

Exámenes de rutina

Una radiografía AP simple suele ser suficiente para diagnosticar una fractura de clavícula.
- AP verdadera: Inclinación craneal de 20° para eliminar la superposición de la caja torácica y resaltar la clavícula de perfil. Rotación interna de la espalda del lado afectado, de modo que la escápula y la cintura escapular queden paralelas a la ampolla.
- Obtención de la radiografía en posición vertical sin el uso de un cabestrillo, permitiendo la acción de la fuerza de gravedad.
- Evaluación del tercio distal: Proyección de Zanca (ángulo cefálico de 15°).
Tomografía computarizada
- Raramente solicitada.
- Indicación:
  - Evaluar la afectación de la articulación esternoclavicular.
  - Evaluar si hay lesión de la epífisis medial, frecuente en personas de hasta 25 años.
  - Evaluar verdaderas luxaciones de la articulación esternoclavicular.
  - Evaluar el resto de la cintura escapular del miembro superior.

Clasificaciones

Allman (Modificado por Neer y Rockwood)

Grupo I: Fracturas del tercio medio.
Grupo II: Fracturas del tercio lateral.
- Tipo I: Ligamentos coracoclaviculares intactos.
- Tipo IIa: Ligamento conoide y trapezoide conectado al segmento distal.
- Tipo IIb: Conoide lesionado y trapezoide adherido al segmento distal.
- Tipo III: Compromiso articular.
Grupo III: Fracturas del tercio medial.

Craig

Grupo I: Fracturas del tercio medio.
Grupo II: Fracturas del tercio lateral.
- Tipo I: Fractura de interligamentar (entre los ligamentos trapezoide y conoide) con mínima desviación.
- Tipo II: Fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares.
  - IIA: Los ligamentos trapezoide y conoide están íntegros.
  - IIB: El ligamento conoide está roto y el trapezoide está íntegro.
- Tipo III : Fractura con afectación de la superficie articular acromioclavicular.
- Tipo IV: Avulsión perióstica, más frecuente en niños.
- Tipo V: Fracturas conminutas.
Grupo III – Fracturas del tercio medial
- Tipo I: Fracturas con desviación mínima.
- Tipo II : Fracturas desplazadas.
- Tipo III: Fracturas intraarticulares.
- Tipo IV: Separación epifisaria.
- Tipo V: Fractura conminuta.

Robinson

Tipo 1: Fracturas del tercio medial.
- A: No desplazadas.
  - A1: Fracturas extraarticulares.
  - A2: Fracturas intraarticulares.
- B: Desplazada.
  - B1: Fracturas extraarticulares.
  - B2: Fracturas intraarticulares.

Tipo 2: Fracturas del tercio medial.
- A: No desplazadas.
  - A1: Fracturas alineadas.
  - A2: Fracturas en ángulo.
- B: Desplazadas.
  - B1: Fracturas simples o en cuña.
  - B2: Fracturas segmentarias o conminutas.

Tipo 3: Fracturas del tercio lateral.
- A: No desplazadas.
  - A1: Fracturas extraarticulares.
  - A2: Fracturas intraarticulares.
- B: Desplazadas.
  - B1: Fracturas extraarticulares.
  - B2: Fracturas intraarticulares.

Criterios diagnóstico

La presencia de un cuadro clínico asociado a la imagen radiológica de una fractura de clavícula permite el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Fractura humeral proximal.
Luxación acromioclavicular.
Fractura de la escápula.
Luxación esternoclavicular.
Pseudoartrosis congénita de clavícula.
Lesión traumática.

Seguimiento

Indicaciones de hospitalización: Fracturas con indicación quirúrgica.
Indicaciones de alta: Fracturas tratadas de forma conservadora (la mayoría).

Enfoque terapéutico

La mayoría de las fracturas de clavícula se tratan de forma conservadora. Para ello, se pueden utilizar métodos de movilización analgésica por períodos cortos y con liberación temprana para la movilización y ganancia de rango de movimiento, a medida que mejora el dolor.

No hay evidencia de que algún dispositivo utilizado para mantener la reducción tenga una ventaja sobre otro y presente mejores resultados clínicos, radiográficos o funcionales. Existe la posibilidad de parálisis del tronco inferior del plexo braquial con el uso de un vendaje tipo ocho muy apretado. La opción más recomendada es el uso de un cabestrillo convencional sin ningún intento de reducción.

Las estrategias de abordaje quirúrgico de la clavícula son diversas, así como la elección del implante utilizado. No hay consenso sobre el mejor método, pudiendo elegirse la técnica quirúrgica según los criterios adoptados por el cirujano.

Las opciones más utilizadas son la osteosíntesis con placa y tornillos y la osteosíntesis intramedular con instrumentos específicos. Las placas modernas desarrolladas para este propósito cuentan con un moldeado específico y un perfil bajo, lo que permite menos molestias con el implante.

Las fracturas del tercio lateral de la clavícula, cuando tienen indicación de cirugía, pueden requerir estrategias quirúrgicas comunes al tratamiento de las luxaciones acromioclaviculares.

La indicación de cirugía considera los parámetros enumerados a continuación, aunque en su mayoría son indicaciones relativas:

Exposición ósea.
Inminencia de exposición ósea.
Desviación > 2 cm.
Acortamiento > 2 cm.
Conminución ósea.
Fracturas segmentarias.
Deformidad evidente en pacientes jóvenes.
Discapacidad neurológica progresiva.
Lesión vascular que necesita reparación.
Lesión y/o fracturas en miembro superior ipsilateral.
Fractura de clavícula bilateral.
Fracturas múltiples de costillas.
Hombro flotante.
Politraumatismo que requiera apoyo precoz con el miembro superior.
Motivación del paciente para una rápida vuelta a la funcionalidad (deportistas o profesionales autónomos).

Las fracturas del tercio lateral pueden recibir indicación quirúrgica según la clasificación de Allman, modificada por Neer y Rockwood:

Tipo I: Conservador.
Tipo IIa: Quirúrgico, por inestabilidad, grado de desviación y alto porcentaje de pseudoartrosis.
Tipo IIb: Quirúrgico, por inestabilidad, grado de desviación y alto porcentaje de pseudoartrosis.
Tipo III: Conservador.

Las fracturas del tercio medial se comportan de manera similar a la luxación esternoclavicular, siendo mayoritariamente tratadas de forma conservadora, excepto cuando presentan desviación posterior provocando compresión de estructuras importantes.

En atención primaria:

Fracturas con poco o ningún desplazamiento:

Ligadura elástica en ambos hombros y cruzada en la espalda, en forma de ocho y/o bandolera.
El tiempo habitual de inmovilización es de 6 semanas.

Profilaxis

Las estrategias de prevención de caídas y el uso de equipos deportivos de protección pueden minimizar la aparición de estas lesiones.

Prescripción ambulatoria

Recomendaciones

Las fracturas cerradas estables con desviación aceptable que no comprometan la cubierta de tejido blando pueden manejarse con tratamiento conservador.
No hay evidencia de que algún dispositivo utilizado para mantener la reducción tenga una ventaja sobre otro y presente mejores resultados clínicos, radiográficos o funcionales.

Procedimientos (Inmovilización)

Uso de cabestrillo americano durante 3-4 semanas.
Alternativamente, se puede utilizar la inmovilización con bandas en forma de 8 durante un período similar.

Pautas para el paciente

Retire el cabestrillo 3 veces al día para mover el codo, la muñeca y la mano.
Mantenga la inmovilización limpia y seca.

(Ver – Fractura del cuello del fémur)

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Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com