Fractura del cuello del fémur

Actualizado 25 octubre 2022

Definición

Son fracturas que comprometen la región del cuello del fémur.

Fisiopatología

Son lesiones frecuentes en ancianos debido a caídas con traumatismos de baja energía. También pueden ocurrir, aunque con menor frecuencia en jóvenes por traumatismos de alta energía.

Las fracturas por estrés pueden ocurrir en pacientes más jóvenes y generalmente se asocian con actividad física extenuante que involucra repetición en hombres o la tríada dela mujer atleta (anorexia nerviosa, osteoporosis y amenorrea) en pacientes femeninas.

Presentación clínica

La fractura del cuello del fémur tiene un pico de afectación bimodal con baja incidencia en pacientes jóvenes por traumatismos de alta energía y mayor incidencia en ancianos por caídas y traumatismos de baja energía. Representan el 55-59% de todas las fracturas de cadera.

A lo largo de la vida, el riesgo de sufrir una fractura del cuello femoral es del 13-22% en hombres y del 40-50% en mujeres.

Factores de riesgo

Antecedentes familiares de fractura de cadera.
Mujeres.
Etnia caucásica.
Edad avanzada.
Comorbilidades.
Consumo de tabaco y alcohol.
Fractura previa.
Bajos niveles de estrógeno.
Historia de caídas.

Fracturas desplazadas en jóvenes y fracturas en pacientes con mal estado clínico son marcadores de gravedad.

Examen fisico

En el examen fisico inicial se puede observar acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada. En pacientes con fracturas sin desplazamiento, el cuadro clínico puede ser menos exuberante. Sin embargo, en general encontramos dolor a la movilización de la cadera e incapacidad para soportar carga.

El diagnóstico implica un alto grado de sospecha en personas mayores con antecedentes de caídas y dolor de cadera.

Enfoque diagnóstico

Después de la evaluación inicial, los esfuerzos deben centrarse en el diagnóstico de la fractura y la causa de la caída, ya que las fracturas a menudo ocurren debido a caídas que resultan de condiciones clínicas que requieren atención específica, a menudo en una emergencia.

Exámenes de rutina

Se deben solicitar radiografías panorámicas AP de pelvis + AP y perfil articular. A menudo es difícil observar las fracturas en primera instancia. Algunas solo se visualizan en la radiografía de perfil, que a menudo no realizan los técnicos de imágenes debido al dolor de los pacientes. Se pueden realizar técnicas especiales de realización de imágenes de perfil para obtener una imagen de buena calidad, entre ellas destacamos el perfil de tipo cross-table (figura 1).

Incluso con radiografías de buena calidad, alrededor del 2% de las fracturas no se visualizan. En los casos en los que se sospeche de fracturas, pero las radiografías simples no sean concluyentes, lo ideal sería realizar una resonancia magnética (RM) de cadera, examen con mayor precisión diagnóstica. Aunque la resonancia magnética nuclear tiene una mejor precisión diagnóstica, ya que es una prueba que muchas veces no está disponible, la tomografía computarizada (TC) puede utilizarse en situaciones de duda diagnóstica después de las radiografías simples. Algunos estudios consideran similar la precisión diagnóstica de la TC y la RM para evaluar la presencia y desviación de la fractura.

Clasificaciones

La clasificación más utilizada y que puede orientar el tratamiento específico es la clasificación de Garden , que tiene en cuenta la desviación que se presenta a través de la alineación de las trabéculas óseas de la región proximal del fémur y el acetábulo.

Clasificación de Garden

Tipo I: Fractura impactada en valgo.
Tipo II: Fractura sin desplazamiento.
Tipo III: Fractura parcialmente desplazada en varo.
Tipo IV: Fracturas completamente desplazadas.

Clasificación de Pauwels

Basada en el plano y la angulación de la línea de fractura en el cuello femoral:

Tipo I: Trazo < 30 grados.
Tipo II: Trazo 30-50 grados.
Tipo III: Trazo > 50 grados.

Nota: Algunas referencias citan un rango de 30 a 70 grados para fracturas de tipo II.

Clasificación AO

Es una clasificación alfanumérica, utilizada para diversas lesiones ortopédicas.
En esta clasificación, primero usamos un número correspondiente al hueso afectado. Los números para los huesos largos son secuencialmente 1 para el húmero, 2 para los huesos del antebrazo, 3 para el fémur y 4 para los huesos de la pierna.
El siguiente número considera la ubicación de la fractura en el segmento óseo. Así, utilizamos 1 para fracturas proximales, 2 para fracturas diafisarias y 3 para fracturas distales.
En el caso de la región proximal del fémur, usaremos el número 31. A continuación, usaremos letras para representar los subtipos de fractura: A = trocantérea, B = cuello, C = cabeza.
El cuello entonces será representado por 31B con las siguientes subdivisiones:
- 31B1 – fractura subcapital.
- 31B2 – fractura transcervical.
- 31B3 – Fractura basocervical.

Diagnóstico diferencial

Fracturas transtrocantericas.
Fracturas subtrocantéricas.
Fracturas del anillo pélvico.
Fracturas acetabulares.
Fracturas diafisarias del fémur.

Seguimiento

Indicaciones de Hospitalización: Todos los pacientes deben ser admitidos para tratamiento quirúrgico después del diagnóstico.
Indicaciones de alta: Alta tras tratamiento quirúrgico y estabilización clínica.

Enfoque terapéutico

Una vez realizado el diagnóstico, los pacientes deben ser ingresados para tratamiento quirúrgico. El tratamiento tiene en cuenta la edad, el nivel de actividad, la calidad ósea, las comorbilidades y la desviación de la fractura medidos mediante la clasificación de Garden. La edad considerada para el tratamiento debe ser la edad fisiológica del paciente y no su edad cronológica. Todas las fracturas clasificadas como Garden I o II deben someterse a fijación quirúrgica.

Aunque se han presentado muchos métodos, los mejores resultados se describen utilizando la fijación con tornillos canulados o placas de tornillos deslizantes de compresión en fracturas seleccionadas. El tratamiento conservador es una opción, pero la probabilidad de desplazamiento secundario de la fractura es alta y generalmente no se recomienda.

En los casos de fracturas Garden III y IV, se considerarán los demás factores descritos. Para pacientes menores de 60 años, no alcohólicos y con buena calidad ósea, la reducción y fijación ósea es la opción recomendada. En pacientes mayores de 60 años o entre 40-60 años con mala calidad ósea o antecedentes de abuso de alcohol, está indicado el reemplazo de cadera. Se pueden indicar dos opciones de artroplastia: Artroplastias totales de cadera con componentes para reemplazo acetabular y femoral y artroplastias parciales de cadera con solo componente femoral.

Los pacientes con muchas comorbilidades, deambuladores solo en casa y dependientes o con deterioro cognitivo suelen estar indicados para la artroplastia parcial de cadera. Los pacientes con movilidad independiente, pocas comorbilidades y un buen nivel cognitivo generalmente aplican para la artroplastia total de cadera.

Las fracturas basocervicales (AO 31B3) se comportan de manera similar a las fracturas transtrocantericas y generalmente se tratan con fijación.

Profilaxis

El tratamiento de la osteopenia y la adopción de medidas de prevención de caídas son eficaces para reducir la posibilidad de una fractura de cadera.

Guía de indicaciones

Tratamiento conservador

Recomendaciónes para elegir el tratamiento:

Tratamiento no utilizado generalmente. Reservado para pacientes con un impedimento clínico para la cirugía.
Asociado a elevados índices de complicaciones.

Precauciones con el uso de antiinflamatorios:

En pacientes mayores, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben prescribirse con precaución, debido al mayor riesgo de eventos adversos y cardiovasculares.
Evite el uso continuo.
No debe ser utilizado por pacientes con enfermedad renal crónica, debido al riesgo de empeoramiento de la función renal.
La combinación con inhibidores de la bomba de protones reduce la incidencia de úlcera péptica por AINEs.

Tromboprofilaxis:

Generalmente recomendado para todos los pacientes con este tipo de fracturas.
Se puede considerar el uso de estrategias no farmacológicas para prevenir la TVP.
Considere su uso por un tiempo adicional en pacientes con factores de riesgo.
Tromboprofilaxis farmacologica: Elija una de las siguientes opciones:
- Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas durante 14 días.
- Rivaroxabán 10 mg VO cada 24 horas durante 14 días.

Pautas para el paciente

Mantenga el reposo en cama.
A medida que el dolor mejore, comience la movilización con traslado a una silla.

(Ver – Fracturas de clavícula)

Referencias bibliográficas

Tornetta P, et al. Rockwood & Green fractures in adults. 9^th edition. Lippincott: Williams & Wilkins; 2019.

Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, et al. Fracture and dislocation classification compendium – 2018. J Orthop Trauma. 2018 Jan; 32:S1.

Canale ST, Beaty JH, Azar FM. Campbell’s operative orthopaedics, 13ª ed. Philadelphia: Saunders; 2017.

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