Actualizado 22 noviembre 2022
Definición
Son lesiones óseas que presentan solucion de continuidad con el medio externo.
Fisiopatología
Las fracturas expuestas o abiertas ocurren como resultado de un traumatismo con un grado de energía suficiente para romper la envoltura de tejido blando, lo que permite el contacto del area fracturada con el medio externo, pudiendo ser este el tracto genitourinario, gastrointestinal o incluso el mismo ambiente externo a través de la ruptura de la piel.
Son lesiones potencialmente graves que requieren un tratamiento específico de forma urgente para permitir un tratamiento con mayor potencial de recuperación.
Presentación clínica
Las fracturas expuestas de huesos largos ocurren con una frecuencia de 11.5 a 30.7 por 100.000 personas al año. Esta incidencia es aún mayor en los países en desarrollo donde los accidentes en el trabajo y en las carreteras tienen una mayor incidencia.
Excluyendo las lesiones de la mano, el hueso largo más afectado es la tibia en su región diafisaria. Sin embargo, también son comunes las fracturas expuestas diafisarias y distales del fémur, y las fracturas proximales de la tibia.
Las fracturas expuestas en el miembro superior pueden ocurrir con accidentes de menor energía y por lo tanto tienen una alta frecuencia, especialmente en accidentes de trabajo.
Cuadro clínico
La lesión de la extremidad llama la atención del examinador, pero no debe anteponerse a las lesiones que amenazan la vida del paciente, por lo que se deben seguir los principios del ATLS.
Cualquier lesión en el mismo segmento que una fractura debe considerarse exposición ósea, incluso si está lejos del sitio de la fractura. Luego de identificar la lesión a través del examen físico y complementación radiológica, el paciente debe ser derivado al quirófano para continuar con su tratamiento.
Marcadores de gravedad
- Fracturas de alta energía, cursando con alto grado de contaminación.
- Lesiones neurovasculares que requieran reparación.
- Lesiones con imposibilidad de cobertura ósea tras el desbridamiento.
Examen físico
El examen físico de los pacientes que sufren fracturas expuestas debe cumplir con los principios asistenciales del ATLS, respetando el análisis de las prioridades del trauma y no dirigiendo todo el foco a la lesión evidente de la extremidad afectada.
Después del soporte básico, las extremidades deben evaluarse sin ropa. Las heridas deben ser evaluadas en la primera atención, aún en la sala de trauma, cubiertas con apósitos estériles y solo deben ser descubiertas nuevamente en la unidad quirúrgica. Aperturas frecuentes de los apósitos antes de eso pueden aumentar la contaminación de estas lesiones. Si es posible, el registro fotográfico de las lesiones ayuda a las evaluaciones posteriores.
Se debe evaluar el estado neurovascular de la extremidad. Las hemorragias grandes deben controlarse con apósitos compresivos y si no se controlan después de períodos superiores a cinco minutos, deben tratarse con la aplicación de torniquetes.
La isquemia de la extremidad puede ser promovida con la ayuda de manguitos de presión y realizarse después del vaciado venoso, con elevación o vendaje de la región distal de la extremidad en dirección proximal.
El manguito debe inflarse con una presión de 100 mmHg por encima de la presión sistólica del paciente. Se debe registrar el tiempo de isquemia y realizar el tratamiento específico lo antes posible, ya que una isquemia prolongada puede condicionar un daño tisular irreversible.
No se recomiendan los intentos de pinzar las lesiones vasculares en la sala de emergencias y cuando se realizan, pueden tener un resultado deletéreo. Después de cubrir la lesión, el segmento lesionado debe estabilizarse temporalmente con férulas removibles, incluidas las articulaciones proximales y distales a la fractura.
Enfoque diagnóstico
Respetando los principios del ATLS, después de la evaluación inicial y la administración inmediata de antibióticos y analgesia, el paciente debe ser derivado al sector de imágenes para realizar la rutina radiologica de trauma y de la extremidad lesionada.
Exámenes de rutina
Se deben solicitar radiografías en dos incidencias de la región afectada de acuerdo a los hallazgos del examen físico. Idealmente, las radiografías también deberían incluir articulaciones distales y proximales a la lesión. Para las fracturas articulares, la tomografía computarizada puede ayudar en la planificación quirúrgica, sin embargo, el tratamiento no debe verse afectado o pospuesto si la realización de este examen impone esta condición.
Guía de incidencias radiográficas por regiones, que será de utilidad para los médicos no especialistas:
- Clavícula: AP + incidencia para hombro si es necesario.
- Hombro: AP + perfil de escápula + axilar.
- Brazo: AP + perfil.
- Codo: AP + perfil.
- Antebrazo: AP + perfil.
- Mano: AP + oblicua + perfil.
- Pelvis: AP Panorámica (considerar otras incidencias en casos específicos).
- Cadera: AP + perfil.
- Muslo: AP + perfil.
- Rodilla: AP + perfil.
- Pierna: AP + perfil.
- Tobillo: AP + AP con 15 o rotación interna + perfil.
- Pie: AP + oblicua + perfil.
Clasificación
La principal clasificación utilizada es la de Gustillo y Anderson, que considera el grado de contaminación, grado de energía, tamaño de la lesión cutánea y tipo de fractura.
- Grado I: Poca contaminación, poca energía, herida puntiforme de hasta 1 cm, lesión ósea simple con mínima conminución.
- Grado II: Contaminación moderada, energía moderada, herida entre 1 y 10 cm, lesión ósea con conminución moderada.
- Grado III: Alto grado de contaminacion, alta energia, herida >10 cm y lesion osea con gran conminucion.
- Cobertura ósea posible.
- La cobertura ósea no es posible.
- Necesidad de reparación neurovascular.
Importante: Las lesiones por proyectil de arma de fuego de alta energía, las fracturas segmentarias, las lesiones contaminadas por agua dulce o alcantarillado, o en zonas rurales se clasifican como grado III.
Diagnóstico diferencial
- Fractura cerrada.
- Herida contusa sin lesión ósea asociada.
Acompañamiento
Indicaciones de hospitalización: Todos los casos deben ser tratados quirúrgicamente y con hospitalización.
Indicaciones de alta: El alta debe ser adoptada por el especialista tras el tratamiento definitivo de las lesiones, que debe ser individualizado.
Puntuación pronóstica: La clasificación de Gustillo y Anderson se correlaciona con el potencial de infección y por lo tanto, con el pronóstico de las fracturas expuestas, con mayor grado de infección en función de la gravedad de la lesión.
Existe un riesgo estimado de:
- 0-2% de infección en el grado I.
- 2-7% en el grado II.
- 10-25% en el grado III en general.
Desglosando las lesiones grado III, el riesgo estimado es de:
- 7 % para las fracturas grado IIIA.
- 10 % al 50 % para las fracturas grado IIIB.
- 25 % al 50 % para las fracturas grado IIIC.
Enfoque terapéutico
Tras el diagnóstico, los pacientes deben recibir analgesia, profilaxis antitetánica y antibioterapia guiada por la clasificación de Gustillo y Anderson.
Fracturas grado I y II: Deben recibir Cefazolina 2 g EV como dosis inicial, manteniendo 1 g cada 6 horas durante 24 a 48 horas.
Fracturas grado III: Deben recibir adicionalmente aminoglucósidos.
La profilaxis antibiótica debe realizarse durante 24-48 horas y repetirse durante el mismo período con cada abordaje quirúrgico adicional.
Los pacientes con alergia a los betalactámicos pueden recibir clindamicina como alternativa.
Las heridas muy contaminadas que ocurrieron en un entorno rural pueden beneficiarse de la administración adicional de penicilina con o sin metronidazol.
Tratamiento quirúrgico
Idealmente, debe realizarse dentro de las seis horas posteriores al trauma e involucra los principios de debridamiento, irrigación con solución salina y estabilización quirúrgica de la lesión ósea.
Las fracturas de grado I-IIIa pueden tener su tratamiento quirúrgico definitivo realizado de forma urgente.
La mayoría de los especialistas prefieren tratar las lesiones de grado IIIb y IIIc con cirugía en dos tiempos, realizando inicialmente fijación externa para control de daño con posterior conversión de síntesis según la evolución presentada.
El mismo tratamiento en dos tiempos se aplica a las lesiones que ocurren en regiones donde el potencial de complicaciones es mayor, especialmente en fracturas de alta energía de platillo y pilón tibial (patrones de fractura específicos de rodilla y tobillo, respectivamente).
Cuando se programa un tratamiento en dos etapas, la segunda etapa del tratamiento se programa de acuerdo con las condiciones clínicas y de la piel de la región afectada, siendo variable el mejor momento para el abordaje.
En las lesiones en las que no es posible cubrir la herida debido a una lesión de los tejidos blandos, se planea con anterioridad el uso de apósitos con terapia de presión al vacío y la planificación de colgajos microquirúrgicos seguidos de injertos.
En pacientes seleccionados, se pueden utilizar técnicas de reconstrucción ósea con fijadores externos para corregir defectos óseos grandes.
En casos seleccionados, el rescate de la extremidad puede no ser factible y la amputación está indicada como procedimiento reconstructivo. Algunas puntuaciones se utilizan para la previsibilidad de la amputación, siendo el más popular de ellos el escore MESS de (Mangled Extremity Severity Scoring System).
Aunque los puntajes ayudan en la decisión, se deben considerar otros factores clínicos y sociales para la indicacion de amputación.
Profilaxis
El tratamiento debe estar dirigido a la profilaxis de la infección.
La administración temprana de antibióticos, idealmente dentro de las tres horas del traumatismo, reduce el riesgo de infección, así como la efectividad del desbridamiento y lavado mecánico-quirúrgico, que puede implicar la irrigación con grandes cantidades de solución salina.
(Ver – Antibioticoprofilaxis quirúrgica)
Referencias bibliográficas
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