Gastrostomía

Actualizado 30 mayo 2023

Definición

Vía artificial creada quirúrgicamente (o endoscópicamente o por radiología intervencionista) entre el estómago y la pared abdominal, con la introducción de un tubo para acceder directamente al tracto gastrointestinal superior.

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Objetivos

• Obtener una vía para la nutrición enteral (especialmente cuando se necesite durante un período prolongado > de cuatro a seis semanas).

• Descompresión gástrica.

• Acceso gástrico directo (hidratación, medicación).

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Indicaciones

No existe un consenso establecido sobre qué pacientes deben someterse a una gastrostomía.

• Consentimiento del paciente/tutores legales sobre los riesgos y beneficios del procedimiento.

• Deseos y valores del paciente y familiares.

• Evaluar la validez del procedimiento en términos de mejora de la calidad de vida (incluso a corto plazo), especialmente en pacientes más cercanos a la terminalidad.

• Eficacia: Más clara en pacientes con disfagia después de un accidente cerebrovascular isquémico, enfermedades neurodegenerativas, lesión cerebral, obstrucción por neoplasia (cabeza y cuello/esófago), y menos evidencia en pacientes con demencia.

• La gastrostomia tiene un impacto variable según la población estudiada en términos de mejora del estado nutricional o funcional, supervivencia y calidad de vida.

Posibles candidatos:

• Necesidad de descompresión gástrica (ej. obstruccion pilorica, gastroparesia refractaria, distensión gástrica aguda del estómago excluyendo los casos posteriores a una gastroplastia en Y de Roux).

• Cuadros de vólvulo gástrico para fijar el estómago a la pared abdominal.

• Disfagia severa (> dos semanas) con una condición neurológica intacta, siempre que se espere que la condición que promueve la disfagia dure al menos cuatro semanas.

• Pacientes con neoplasias de cabeza y cuello, o incluso de esófago, complicadas con condiciones obstructivas altas.

• Disfagia severa en pacientes neurológicamente comprometidos con enfermedad progresiva.

• Alto riesgo de aspiración de contenido gástrico.

• Pacientes sometidos a cirugías abdominales mayores, cuando se espera una posible gastroparesia post-operatoria importante o incluso cuando se quiere garantizar una vía nutricional (discutible, sobre todo tras el uso de cateterismo nasoenteral post-anastomótico, aunque muy utilizado por algunos servicios).

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Técnicas

Gastrostomía endoscópica percutánea

Los más usados ​​hoy en día. Entre las ventajas se encuentran el menor costo, el procedimiento menos invasivo, la posibilidad de realizarlo a borde de cama y permitir la evaluación simultánea de la mucosa gástrica.

Contraindicaciones:

• Obstrucción del tracto gastrointestinal superior, imposibilitando el acceso al estómago.

• Varices esofágicas.

• Distorsión anatómica significativa.

• Contraindicaciones relativas: Coagulopatía parcialmente corregida, ascitis, infección intraabdominal.

Hay diferentes kits disponibles en el mercado.

La profilaxis antibiótica está indicada una hora antes del procedimiento, que es realizada por dos profesionales.

Conceptos básicos de la técnica:

• Realización de una endoscopia superior identificando un área sana del estómago, además de la insuflación con gas estomacal.

• Transiluminación entre el estómago y la pared abdominal y palpación del sitio a puncionar (generalmente ubicado entre la caja torácica y la cicatriz umbilical).

• Algunos endoscopistas colocan al paciente en Trendelenburg inverso para permitir que la gravedad baje el colon alejándolo de la pared gástrica anterior.

• Identificación endoscópica del área de punción.

• Asepsia del sitio de punción y anestesia local.

• Punzón con kit y paso de alambre guía.

• Agarre del alambre guía con un endoscopio y extracción del conjunto por vía oral.

• Fijación del catéter de gastrostomía al extremo distal de la guía y posterior tracción del conjunto por vía anterógrada.

• Retiro del catéter a través de la pared abdominal y adecuación de su posicionamiento mediante fijador específico.

• Reevaluación endoscópica del extremo gástrico.

Factores de riesgo de complicaciones para el procedimiento:

• Hipertensión en el sistema porta con várices esofágicas y gastropatía hipertensiva.

• Obesidad (dificultad con la transiluminación).

• Cirugía abdominal previa.

• Embarazo: Colocación segura en mujeres de hasta 26 semanas de embarazo.

• Abdomen con ascitis.

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Gastrostomía quirúrgica

Indicado cuando existen contraindicaciones para el procedimiento endoscópico o la realización simultánea de otro procedimiento quirúrgico (por laparotomía o laparoscopia).

Técnicas más practicadas

Witzel: Creación de un trayecto para el tubo sobre la pared gástrica con suturas de Lambert.

Depage-Janeway: Creación del trayecto del tubo con la pared gástrica, después de una gastrectomía parcial (normalmente, GTT permanente).

Stamm: Utilizando bolsa de tabaco.

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Normalmente, el procedimiento se realiza mediante una sonda de gastrostomía o una sonda de Foley de gran calibre (20 – 22 Fr), cuando no se dispone de la sonda adecuada.

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Gastrostomía por radioscopia

Las sondas de gastrostomía insertadas radiológicamente se colocan mediante guía fluoroscópica o tomografía computarizada. La inserción radiológica de una sonda de gastrostomía requiere la distensión del estómago con aire, por lo general a través de una sonda nasogástrica.

También se pueden utilizar algunas técnicas alternativas, como la ingestión de gránulos de bicarbonato o la canulación directa del estómago guiada por ecografía o tomografia. Después de elegir la ubicación adecuada y pasar la sonda a través de la guía, se confirma la colocación del catéter con la inyección de contraste. Las indicaciones y contraindicaciones son similares a la técnica endoscópica. Es el método menos utilizado en la práctica clínica.

Tipos de dispositivo para gastrostomía:

• Button: Dispositivo de elección, que se encuentra discretamente cerca de la piel, lo que permite una mayor movilidad del paciente y menor riesgo de tracción (movimiento de tracción de la sonda que puede provocar la exteriorización del balón, perdiendo el dispositivo).

• Sonda de gastrostomía: Catéter que contiene una vía de acceso al balón (que fija internamente la sonda) y otra vía de alimentación, pudiendo contener también una vía separada para medicación, en algunas marcas.

Sonda de Foley: Sonda vesical utilizada alternativamente cuando no se dispone de la sonda de gastrostomia o Button.

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Manejo:

• Uso inicial después de la inserción del catéter: Medicamentos y agua cuatro horas después del procedimiento. Dieta enteral a las 24 horas.

• Uso habitual: Colocación del escudo externo de forma que el catéter pueda moverse 1-2 cm durante su introducción, sin riesgo de fuga por el orificio de introducción, ya que lo impide el edema local. Ajuste la colocación de acuerdo con la ganancia o pérdida de peso del paciente. Evitar la compresión del tejido debido al riesgo de necrosis local, erosión por el trayecto del catéter.

• En la fase inicial se puede colocar una gasa sobre el escudo y no entre éste y la piel (riesgo de compresión tisular). Durante los cuidados de rutina, el catéter también debe ser introducido con precaución, girado y luego colocado en su posición original, evitando el riesgo de enterrar el escudo interno en la mucosa gástrica.

• Para mantener la permeabilidad del catéter, realice enjuagues con al menos 20 ml de agua después de la administración de medicamentos o dieta para reducir el riesgo de obstrucción.

Cuidados básicos con la piel:

• Primera semana: Cuidados generales de una herida operatoria (agua y jabón, con elaboración de un apósito de gasa).

• Después de la primera semana: En ausencia de fugas, evitar apósitos. Limpieza estándar de la piel (agua y jabón).

Medicamentos:

• Administración de medicamentos por sonda. Lavado antes y después de usar el catéter. Trituración del fármaco antes de su solubilización para su administración.

• Cuidados:
  • Los comprimidos de liberación prolongada y de liberación enteral, cuando se trituran y solubilizan, pueden formar una masa o gel, lo que implica riesgo de obstrucción.
  • Debido a su viscosidad y pH, ciertos medicamentos no deben administrarse simultáneamente con fórmulas enterales por el riesgo de precipitación.
  • Si se dispone de otras formulaciones para el mismo medicamento, es preferible cambiar a jarabe, solución o incluso pensar en otra vía para no alterar las propiedades farmacocinéticas, así como para prevenir el riesgo de obstrucción del catéter con comprimidos/grageas trituradas.
  • Alteración de la farmacocinética de fármacos: Importancia de conocer el sitio de absorción del fármaco y posicionamiento del catéter (gástrico o gastroyeyunal). La trituración de fármacos de liberación modificada altera sus propiedades (aumento/disminución de la absorción).

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Complicaciones

Complicaciones del procedimiento

• Complicaciones menores: Sangrado leve, hematoma, infección de la herida.

• Complicaciones mayores: Fascitis necrosante, infección intraabdominal, fístula colocutánea.

Infección en la herida

Causas:

• Malas condiciones de higiene.

• Preparación del procedimiento sin profilaxis antibiótica.

• Sitio de confeccion del estoma previamente infectado.

Diagnóstico: Eritema local, signos sistémicos (fiebre, postración), calor local y eliminación de secreción purulenta.

Tratamiento:

• Terapia con antibióticos: Cefalosporinas (ej. cefalexina), Quinolona (ej. ciprofloxacino). Evaluar el riesgo de MRSA y cubrir si es necesario.

• No hay indicacion de recolección de material local para cultivos.

• Si hay una respuesta a la terapia con antibióticos, no es necesario retirar el catéter.

Importante: En presencia de peritonitis o fascitis necrosante, se debe retirar el catéter y realizar procedimientos adicionales.

La fascitis necrotizante:

• Mayor riesgo en diabéticos, inmunodeprimidos y desnutridos.

• Los factores de riesgo adicionales incluyen la tracción y la presión del catéter de gastrostomia.

• Signos: Edema local, eritema y formación de ampollas.

• Tratamiento: Terapia antibiótica extendida + desbridamiento.

Sangrado

• Origen: Vía de gastrostomía o ulceración gástrica. En raras ocasiones, pueden ser causados ​​por hemorragia retroperitoneal, perforación de la arteria gástrica, pseudoaneurisma de la pared abdominal, hematoma de la pared gástrica o músculo recto del abdomen.

• Factores de riesgo: Fármacos antiplaquetarios, anticoagulantes, traumatismos locales, inhibidores de la recaptación de serotonina.

• Manejo: El sangrado usualmente es pequeño, fácilmente controlado por la presión local. Si esto no es suficiente, compresión local temporal con las almohadillas del catéter durante un máximo de 48 horas.

Se debe realizar una endoscopia digestiva alta en casos de sangrado persistente o más expresivo/masivo. Eventualmente, el tratamiento quirúrgico está indicado.

Fuga o extravaciamiento periostomal

• Más común de forma precoz al procedimiento.

• Suele asociarse a pacientes desnutridos o diabéticos debido a una cicatrización errática.

• Puede resultar del aumento de la presión entre el protector y la pared abdominal (isquemia local).

• Manejo: Colocar un catéter de mayor calibre no es una solución.
  • Fase precoz (< 4 semanas de GTT): Control de comorbilidades para mejorar la cicatrización (asociación de cuidados locales).
  • Fase tardía (> 4 semanas de GTT): Retirada transitoria del catéter (24-48 horas) con mantenimiento de una guía en el trayecto.
  • Opción: Confeccion de una nueva gastrostomia después del 50% de cicatrización de la anterior (considerando la remoción del catéter anterior).
  • Para el control de lesiones cutáneas: Uso de sustancias protectoras de la piel (ej. Cavillon).

Ulceración

• Ocurre en la pared abdominal o mucosa gástrica, principalmente en una fase tardía.

• Manejo:
  • Alivie la presión entre los protectores.
  • Cambie a un catéter con protectores menos rígidos.

Obstrucción del vaciado gástrico

• Ocurre por la migración inadvertida del catéter hacia el duodeno o el píloro.

• Manejo: Reposicionamiento de catéter.

Retirada inadvertida del catéter

• Es una de las complicaciones más comunes, especialmente en pacientes combativos y confusos.

• Manejo:
  • Después de la maduración (> 4 semanas): Sustitución del catéter.
  • Antes de la maduración (< 4 semanas):
    • No intente reintroducir el catéter, permitiendo que el camino cicatrice.
    • Realizar un nuevo GTT después de cicatrización de la anterior.
    • Los intentos de reintroducción endoscópica están reportados en la literatura, pero no hay consenso.
    • Terapia antibiótica intravenosa (cobertura idéntica para pacientes con perforación del tracto gastrointestinal) y monitoreo de signos de peritonitis: Si está presente debe realizar cirugía, y si está ausente, mantenga los antibióticos durante 7 días.

Extravasación de contenido gástrico

Dieta enteral para la cavidad abdominal: Puede ocurrir por posicionamiento inadecuado de la sonda durante el procedimiento inicial (tangencial), durante la extracción de la sonda para el cambio, inadvertidamente o incluso por infección de la herida.

Manejo:

• Suspender el uso del catéter.

• Antibioticoterapia endovenosa.

• Estudio de imagen abdominal.

• Evaluar posible infección de la herida.

• Evaluación quirúrgica.

• En caso de duda, se pueden realizar exámenes con contraste a través del catéter.

Complicaciones precoces después de la colocación endoscópica

Neumoperitoneo:

• Común después del procedimiento.

• Puede deberse a la insuflación o incluso a la perforación de vísceras huecas.

• La tomografía con contraste puede ayudar en el diagnóstico.

• En ausencia de peritonitis, no hay necesidad de intervención quirúrgica.

Gastroparesia transitoria o íleo paralítico:

• Cursa con náuseas y vómitos.

• Tenga en cuenta que el íleo paralítico puede indicar complicaciones intraabdominales.

• La nutrición debe posponerse hasta que la condición mejore.

• El catéter puede colocarse en sifonaje para una eventual mejora de la condición.

Complicaciones tardías

Fístula colocutánea:

• Complicación rara. Resultante de la interposición colónica entre la pared abdominal y el estómago durante el procedimiento.

• Manifestaciones: Asintomática, íleo y fiebre ocasional. Eventualmente, solo se diagnostica después de retirar el catéter. Puede manifestarse tardíamente después del cambio de catéter a ciegas, desarrollando el paciente diarrea, desnutrición y deshidratación.

• Manejo: Eventualmente, solo puede tratarse retirando el catéter. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario.

Síndrome del Buried Bumper (parachoques enterrado):

• Debido a la presión excesiva y prolongada sobre la pared abdominal, los protectores erosionan el trayecto de la gastrostomía.

• Diagnóstico: Dolor local, incapacidad para alimentarse por la vía. EDA: Erosión de la mucosa gástrica con protector interno enterrado en ella.

• Manejo: Depende do tipo de cateter de GTT:
  • Tubo colapsable: Simple remoción por tracción, o corte de la parte interna y paso de un alambre guía para el paso endoscópico de un nuevo catéter y retiro del anterior.
  • Tubo rígido: Extracción endoscópica mediante la técnica «push-pull T «

Fístula gastrocutanea persistente:

• La trayectoria persiste durante más de 72 horas después de la extracción del catéter. No hay un tratamiento definido.

• Opciones terapéuticas: Remoción del epitelio del trayecto fistuloso y posterior cierre. Uso de nitrato de plata en el camino. Cierre con hemoclip.

Diseminación tumor:

• En pacientes con GTT por neoplasia de cabeza y cuello y esofágica. Sospecha de ocurrencia debido a la transferencia de células tumorales a través de la pared abdominal o del estómago durante el procedimiento.

• Otras complicaciones:
  • Hernia gástrica (pocos relatos).
  • Dolor crónico local.

Complicaciones del catéter

Obstrucción:

• Por medicación o dieta.

Prevención:

• Los medicamentos deben administrarse en forma de solución o solubilizados.

• Se debe realizar un lavado constante del circuito, al menos después de la infusión de medicación o dieta enteral.

• No utilice agentes formadores de tortas (ej. psyllium) ni resinas (ej. colestiramina).

Desobstrucción:

• Lavado del catéter GTT con 60 mL de agua tibia o refrigerante.

• Infusión a través del catéter de enzima pancreática (Pancreolipasa) disuelta en una solución de 10 mL de agua tibia con bicarbonato de sodio (650 mg/comprimido), manteniéndose en la misma de 3 a 5 minutos, con posterior lavado con agua.

• Ayuda de un cepillo para obtener la muestra citológica por endoscopia.

Deterioro:

• Puede provocar fugas o ruptura del catéter.

Reconocimiento:

• Decoloración, mal olor, curvatura anormal del catéter GTT.

• Es más común en los catéteres de silicona que en los de poliuretano.

• Puede estar relacionado con la colonización fúngica del catéter.

• No hay un tiempo establecido en el que se deban cambiar o retirar los catéteres de GTT para evitar la disfunción.

• El estándar de cuidado es mantener el catéter hasta que se obstruya o se deteriore (aunque algunos servicios prefieren cambiarlo profilácticamente después de un cierto período de tiempo).

Desinflado precoz del protector interno:

• Riesgo de movilización del catéter y su pérdida.

• Eventual cambio necesario del catéter.

• En el caso de exteriorización total del catéter, este o un catéter de Foley se pueden reinsertar con cuidado para asegurar que se mantenga el camino.

Reemplazo del catéter:

• Sólo puede realizarse cuando el trayecto fistuloso ya está establecido (> cuatro semanas).

• Es imprescindible el reconocimiento previo del tipo de catéter colocado para realizar el procedimiento (manguito con inflado o solo protector fijo), así como su diámetro en French.

• Se puede usar una sonda de Foley como catéter temporal.

• Existe el riesgo de una ruta falsa durante el procedimiento.

Retirada do cateter de GTT:

• Antes de la retirada, es fundamental saber qué tipo de catéter tiene el paciente (evaluación de la sonda, informe en la historia clínica). De no saberse de qué tipo, evitar la remoción, puede ser necesaria una evaluación endoscópica previa.

• Habiendo cicatrización interna, se debe desinflar completamente.

• Después de la remoción, simplemente aplique un vendaje, como una gasa, para ocluir el trayecto de la fístula. Por lo general, la ruta se cierra dentro de las 24 a 72 horas.

• Si no se produce el cierre espontáneo, tras intentos previos de oclusión y apósitos, puede estar indicado el cierre quirúrgico de la fístula gastrocutánea.

(Ver – Traqueostomía)

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