Hemotransfusiones

Actualizado 09 agosto 2023

Introducción

Conceptos básicos:

  • Hemocomponentes: Productos obtenidos de la sangre total mediante procesos físicos (p. ej., centrifugación, sedimentación), tales como:
    • Concentrado de glóbulos rojos.
    • Concentrado de plaquetas.
    • Concentrado de granulocitos.
    • Plasma fresco.
    • Crioprecipitado.
  • Hemoderivados: Productos obtenidos del fraccionamiento del plasma mediante procesos fisico-químicos como:
    • Factores de coagulación.
    • Complejo protrombinico.
    • Inmunoglobulina.
    • Albúmina.

Aspectos importantes: La solicitud del producto de hemoterapia debe ser llenada lo más completa posible, prescrita y firmada por un médico y registrada en la historia clínica del paciente.

Deben contener al menos:

  • Nombre completo del paciente (sin abreviaturas).
  • Sexo.
  • Edad.
  • Peso.
  • Número de historia clínica.
  • Sala y cama.
  • Diagnóstico.
  • Historial de transfusiones.
  • Componente sanguíneo solicitado.
  • Tipo de transfusión (programada, no urgente, urgente o de extrema urgencia).
  • Resultados de laboratorio que justifiquen indicación de componentes sanguíneos.
  • Fecha.
  • Firma.
  • Número de registro médico o el equivalente del solicitante.

No existe una contraindicación absoluta para la transfusión en pacientes con fiebre.

Es importante bajar la temperatura antes de la transfusión, porque la aparición de fiebre puede ser un signo de hemólisis u otro tipo de reacción transfusional.

Ninguna transfusión debe exceder el período de infusión de 4 horas. Una vez transcurrido este período, se debe detener la transfusión y desechar la unidad.

No se debe agregar ningún líquido o fármaco al componente sanguíneo que se va a transfundir. Los glóbulos rojos empaquetados se pueden transfundir en un acceso venoso compartido solo con solución salina.

Todos los productos de hemoterapia deben ser transfundidos con un equipo con filtro capaz de retener coágulos y agregados.


Concentrado de glóbulos rojos

Anemia: Trastorno relativamente común y generalmente multifactorial, que involucra, en pacientes críticamente enfermos, factores tales como:

  • Flebotomías.
  • Trauma con sangrado.
  • Cirugías extensas.
  • Shock hemorrágico.
  • Desnutrición y menor disponibilidad de hierro plasmático.
  • Enfermedad renal y deficiencia de eritropoyetina.
  • Estado inflamatorio agudo.

Las anemias de inicio agudo pueden constituir una indicación de transfusión de sangre en caso de inestabilidad hemodinámica.

Las anemias de instalación crónica, que cursan con normovolemia, se toleran mucho mejor.

En estos casos, la transfusión debe realizarse a intervalos máximos que garanticen la ausencia de síntomas en el paciente.

Preste atención a la presentación clínica:

  • Anemia por deficiencia (reemplazar el nutriente deficiente).
  • Anemia por enfermedad renal crónica (reemplace la eritropoyetina).
  • Anemia hemolítica (valorar más los síntomas que la hemoglobina y el hematocrito).
  • Anemia hemolítica inmunológica (el tratamiento se basa en la inmunosupresión, estando indicada la transfusión sólo si el paciente está en riesgo).

En el contexto del sangrado agudo, el hematocrito no es un buen parámetro para orientar la decisión de transfundir, ya que solo comienza a disminuir una o dos horas después del inicio de la hemorragia.

Se recomienda utilizar otros parámetros como referencia:

  • Taquicardia.
  • Hipotensión arterial.
  • Oliguria.
  • Taquipnea.
  • Llenado capilar lento (> 2 segundos).
  • Alteración del nivel de conciencia.

Indicaciones para la transfusión de concentrado de glóbulos rojos:

  • Hemoglobina < 7 g/dL: Considere siempre la transfusión.
  • Hemoglobina entre 7-10 g/dL: Considere la transfusión si:
    • Paciente crítico con shock séptico.
    • EPOC y ancianos.
    • Cardiopatia isquemica.
    • Trombocitopenia y uremia en presencia de sangrado.

Excepción: En pacientes con anemia crónica (p. ej. anemia de células falciformes) o debido a mecanismos autoinmunes, se pueden tolerar valores de hemoglobina más bajos, siempre que no haya inestabilidad clínica.

En las unidades de cuidados intensivos, es posible utilizar otros parámetros para evaluar la necesidad de transfusión en casos de Hb entre 7-10 g/dL – signos de perfusión tisular:

  • SvO2 < 65%.
  • ScvO2 < 70%.
  • Aumento de lactato.

Cuando la capacidad de transporte de oxígeno es adecuada, no se debe considerar la transfusión de concentrados de glóbulos rojos para:

  • Promover el bienestar.
  • Favorecer la cicatrización de heridas, como profilaxis.
  • Expansión del volumen extracelular.

Estándares de compatibilidad de sistemas ABO y Rh entre receptor y donante

Se deben probar otros sistemas:

  • A positivo: Recibe A u O positivo o negativo.
  • B Positivo: Recibe B u O positivo o negativo.
  • AB positivo: Recibe todo.
  • O positivo: Recibe O positivo o negativo.
  • A negativo: Recibe A u O negativo.
  • B negativo: recibe B u O negativo.
  • AB negativo: Recibe cualquier negativo.
  • O negativo: Recibe O negativo.

Aspectos generales de la transfusión

  • Un concentrado de glóbulos rojos contiene alrededor de 250-350 ml.
  • Para cada concentrado de glóbulos rojos se espera un aumento del 3% en el hematocrito (Hto) y de 1 g/dL en la hemoglobina (Hb).
  • Tiempo de infusión: 1-4 horas.
  • Infusión lenta de los primeros 15 minutos para predecir reacciones transfusionales (promedio 15 gotas/min).

En recién nacidos:

  • El volumen es de 10-15 ml/kg/hora.
  • La velocidad de infusión debe ser inferior a 20-30 ml/kg/hora.
  • Las pruebas de compatibilidad deben realizarse con suero materno.

Prevención de la sobrecarga de volumen: restrinja la velocidad de infusión a 1 ml/kg/hora (tiempo máximo: 4 horas).

Evaluación de la respuesta terapéutica: medición de Hto o Hb 1-2 horas después de finalizada la transfusión.

Principales indicaciones para procedimientos especiales:

  • Lavado con solución salina:
    • Deficiencia de IgA.
    • Antecedentes de reacciones transfusionales alérgicas graves incluso con premedicación.
  • Deleucocitación:
    • Antecedentes de dos o más reacciones febriles no hemolíticas.
    • Candidatos para trasplante de células madre hematopoyéticas.
    • Anemia hemolítica hereditaria.
    • Neoplasias hematológicas.
    • Síndromes de inmunodeficiencia congénita.
  • Irradiación:
    • Post-trasplante de células madre hematopoyéticas.
    • Situaciones en las que el receptor y el donante tienen algún grado de parentesco.
    • Trasplantes de órganos sólidos sometidos a tratamiento inmunosupresor.
  • Fenotipado:
    • Receptor con búsqueda de anticuerpos irregular positiva.
    • Situaciones en las que el receptor está o puede estar en un régimen de transfusión crónica (por ejemplo, anemia de células falciformes).

Transfusión masiva

Observada en situaciones de:

  • Politraumatismo.
  • Sangrado gastrointestinal superior.
  • Cirugías vasculares mayores.
  • Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.

Puede ser definida por:

  • Transfusión > 1.5 veces el volumen de sangre del paciente (el volumen equivale aproximadamente a 75 ml/kg).
  • Cambio de volumen de sangre hasta en 24 horas (alrededor de 10-12 concentrado de glóbulos rojos en 24 horas).
  • Transfusión superior a 4 concentrados globulares en 1 hora.
  • Intercambio del 50% del volumen de sangre en 3 horas.
  • Pérdida de sangre de 1.5 ml/kg/minuto durante al menos 20 minutos.

La importancia de este concepto radica en las complicaciones potencialmente graves:

  • Acidosis.
  • Trastornos hidroelectrolíticos.
  • Hipotermia.
  • Coagulopatía.

Su prevención depende fundamentalmente de:

  • Mantenimiento de la normovolemia.
  • Calentamiento de componentes sanguíneos (excepto plaquetas).

Reacciones agudas a la transfusión de sangre (hasta 24 horas después de la transfusión)

Reacción febril no hemolítica:

  • Signos y síntomas:
    • Fiebre.
    • temblores.
    • Escalofríos.
  • Causa: Presencia de anticuerpos receptores contra el antígeno leucocitario en el concentrado transfundido.
  • Tratamiento: Interrupción de la transfusión y administración de medicamentos sintomáticos.
  • Profilaxis: Premedicación con antipiréticos y hemoderivados privados de leucocitos si hay recidiva.

Reacción hemolítica inmune:

  • Signos y síntomas:
    • Fiebre.
    • Temblores.
    • Escalofríos.
    • Malestar.
    • Ansiedad.
    • Dolor de pecho.
    • Dolor de espalda.
    • Dolor abdominal.
    • Insuficiencia renal.
    • Choque.
    • Coagulación intravascular diseminada.
    • Hemoglobinuria.
  • Causa: incompatibilidad entre receptor y donante.
  • Tratamiento:
    • Interrupción de la transfusión.
    • Hidratación.
    • Inducción de diuresis.
    • Tratamiento del shock.
  • Profilaxis: control de muestras y tipificación sanguínea.

Reacción hemolítica no inmune:

  • Signos y síntomas: Hemoglobinuria, hemoglobulinemia.
  • Causa: Glóbulos rojos hemolizados, mecánica o químicamente.
  • Tratamiento:
    • Interrupción de la transfusión.
    • Hidratación.
    • Inducción de diuresis.
  • Profilaxis: Cuidado con la preparación y uso del componente sanguíneo (p. ej. evitar el calentamiento excesivo y la presión sobre la bolsa, no utilizar la misma vía para la infusión de otras soluciones).

Reacción alérgica:

  • Signos y síntomas:
    • Comezón.
    • Urticaria.
    • Pápulas.
    • Eritema.
    • Tos.
    • Disnea;
    • Sibilancias.
    • Hipotensión;
    • Anafilaxia.
    • Edema glótico.
    • Shock.
  • Causa: Anticuerpos contra proteínas plasmáticas.
  • Tratamiento:
    • Leve: Antihistamínicos.
    • Graves: Interrupción de la transfusión, administración de adrenalina, antihistamínicos y corticoides.
  • Profilaxis:
    • Leve: observación de transfusión; si es necesario: antihistamínicos;
    • Grave: componentes sanguíneos lavados.

Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI):

  • Signos y síntomas:
    • Disnea.
    • Edema pulmonar agudo no hipertensivo.
    • Insuficiencia respiratoria aguda.
    • Hipoxemia.
  • Causa: Infusión de anticuerpos anti-HLA o antígenos antileucocitarios.
  • Tratamiento: Interrupción de la transfusión, soporte respiratorio.
  • Profilaxis: Componentes sanguíneos lavados y desleucocitados.

Contaminación bacteriana:

  • Signos y síntomas:
    • Fiebre alta.
    • Escalofríos.
    • Shock séptico.
  • Causa: componente sanguíneo contaminado.
  • Tratamiento:
    • Interrupción de la transfusión.
    • Tratamiento del shock.
    • Terapia antibiótica de amplio espectro.
  • Profilaxis: estricto cuidado en la recolección, manipulación y almacenamiento de los componentes sanguíneos.

Sobrecarga de volumen:

  • Signos y síntomas:
    • Disnea.
    • Hipertensión.
    • Taquicardia.
    • Edema pulmonar.
  • Causa: Infusión rápida o exceso de volumen.
  • Tratamiento:
    • Interrupción de la transfusión.
    • Terapia diurética.
    • Oxigenoterapia.
  • Profilaxis: infusión más lenta y fraccionada.

Embolia aérea:

  • Signos y síntomas:
    • Disnea.
    • Cianosis.
    • Dolor en el pecho.
    • Hipotensión.
    • Tos.
    • Insuficiencia respiratoria.
  • Causa: Presión en la infusión de componentes sanguíneos.
  • Tratamiento:
    • Interrupción de la transfusión.
    • Oxigenoterapia.
    • Posición de Trendelenburg.
  • Profilaxis: infusión sin presión si el sistema está abierto.

Hipotermia:

  • Signos y síntomas:
    • Hipotermia.
    • Escalofríos.
    • Arritmia.
  • Causa: Infusión rápida de gran volumen.
  • Tratamiento: Reducción de la velocidad de infusión, calentamiento del componente sanguíneo.
  • Profilaxis: Calentar el componente sanguíneo si se prevé una infusión > 15 ml/kg/hora durante más de 30 minutos.

Trastorno hidroelectrolítico:

  • Signos y síntomas:
    • Hipocalcemia.
    • Hipomagnesemia.
    • Hipocalemia.
    • Hipercalemia.
  • Causa: Toxicidad por citrato.
  • Tratamiento: Corrección del trastorno.
  • Profilaxis: Componentes sanguíneos recién extraídos.

Reacciones tardías a la transfusión de sangre (a partir de 24 horas después de la transfusión)

Reacción hemolítica tardía:

  • Signos y síntomas:
    • Reducción progresiva de la hemoglobina.
    • Ictericia.
    • Hemoglobinuria.
  • Causa: respuesta anamnésica a la transfusión (desarrollo de anticuerpos contra un determinado antígeno eritrocitario).
  • Tratamiento: transfusión de un componente sanguíneo compatible si hay una caída brusca de la hemoglobina.
  • Profilaxis: identificación de anticuerpos para el uso de glóbulos rojos fenotipados.

Reacción injerto vs huésped:

  • Signos y síntomas:
    • Fiebre.
    • Rash.
    • Diarrea.
    • Hepatitis.
  • Causa: Reacción de los linfocitos T del donante contra los tejidos del paciente.
  • Tratamiento: Inmunosupresión (p. ej. corticosteroides, ciclosporina).
  • Profilaxis: Componentes sanguíneos irradiados.

Púrpura post-transfusional:

  • Signos y síntomas: Trombocitopenia súbita y acentuada, sangrado.
  • Causa: Producción de anticuerpos antiplaquetarios.
  • Tratamiento: Gammaglobulina a (400 mg/kg, por 4 días, o 1 g/kg, por 2 días).
  • Profilaxis: Bolsas sin el antígeno plaquetario HPA-1.

Hemosiderosis:

  • Signos y síntomas:
    • Hiperpigmentación de la piel.
    • Hiperferritinemia.
    • Diabetes.
    • Hepatopatía.
    • Cardiopatia.
  • Causa: Pacientes politransfundidos (> 60-200 transfusiones).
  • Tratamiento: Quelantes de hierro.
  • Profilaxis: Quelantes de hierro.
    • Deferasirox (500 mg/comprimido) 20-30 mg/kg vía oral cada 24 horas.
    • Deferiprona (500 mg/comprimido) 25-100 mg/kg por vía oral cada 8 horas.

Enfermedades infecciosas:

  • Signos y síntomas: Basados en cada enfermedad específica;
  • Causas:
    • Virus.
    • Bacterias.
    • Protozoos.
  • Tratamiento: Específico de cada enfermedad.
  • Profilaxis: Cribado serológico adecuado.

Conducta en las reacciones

Conducta inmediata:

  • Interrumpir la transfusión.
  • Infundir solución cristaloide: Lactato de Ringer 1000-2000 mL EV en 1-2 horas.

Antitérmico: opciones:

  • Dipirona 1 gr EV cada 6 horas.
  • Paracetamol  500-750 mg vía oral cada 6 horas.

Antialérgico:

  • Difenhidramina (50 mg/mL) 25-50 mg EV cada 4 horas.
  • Loratadina (10 mg/comprimido) 10 mg vía oral cada 24 horas.
  • Prometazina (50 mg/2 mL) 25-50 mg IM.

Corticoides sistémicos:

  • Hidrocortisona 100-200 mg EV cada 6 horas.

Broncoespasmo:

  • Aminofilina (240 mg/10 mL) 6 mg/kg EV durante 10-20 minutos.
  • Nebulización con SF al 0.9% 3-5 mL ± Salbutamol (5 mg/mL) 20-40 gotas ± Bromuro de ipratropio (0.25 mg/mL) 40 gotas hasta cada 4 horas.

Sobrecarga de volumen:

  • Furosemida (20 mg/2 mL) 20-40 mg EV cada 6 horas.

Hipotensión refractaria:

  • Dopamina (50 mg/10 mL) 50 mL + SG al 5% 200 mL (concentración: 1.000 microgramos/mL). Dosis inicial: 1-5 microgramos/kg/minuto IV en BIC.
  • Noradrenalina (4 mg/4 mL) 20 mL + SG al 5% 80 mL (concentración: 200 microgramos/mL). Dosis inicial: 8-12 microgramos/minuto IV en BIC.
  • Dobutamina (250 mg/20 mL) 80 mL + SG al 5% 170 mL (concentración: 4.000 microgramos/mL). Dosis inicial: 0.5-1 microgramos/kg/minuto IV en BIC.
  • Vasopresina (20 unidades/mL) 1 mL+ 99 mL de SG al 5% (concentración: 0.2 unidades/mL). Dosis inicial: 0.01-0.04 unidades/min IV en BIC.

Concentrado de plaquetas

Indicaciones para transfusión de concentrado de plaquetas:

  • Recuento de plaquetas < 10.000/mm³.
  • Recuento de plaquetas < 20.000/mm³ + factores asociados, como:
    • Fiebre.
    • Eventos hemorrágicos (ej. petequias, equimosis, hemorragia mucosa).
    • Enfermedad de injerto vs huésped.
    • Descenso rápido del recuento de plaquetas.
    • Otras alteraciones de la hemostasia (p. ej. leucemia promielocítica aguda).
  • Recuento de plaquetas < 50.000/mm³ + propuesta de procedimientos invasivos, excepto neuroquirúrgicos y oftálmicos.
  • Recuento de plaquetas < 80.000-100.000/mm³ + propuesta para procedimientos neuroquirúrgicos u oftalmológicos.
  • Coagulación intravascular diseminada.
  • Sangrado asociado a un defecto plaquetario cualitativo (p. ej. trombastenia de Glanzmann) y refractario a otras medidas (ej. agentes antifibrinolíticos).

Aspectos generales de la transfusión

Un concentrado plaquetario contiene alrededor de 50-60 ml si se obtiene por centrifugación y 200-300 ml si se obtiene por aféresis.

En promedio, se indica una unidad por cada 7-10 kg de peso corporal. En niños con peso inferior a 15 kg se recomienda una dosis terapéutica de 5-10 ml/kg.

Siempre que sea posible, se recomienda la transfusión de plaquetas ABO y Rh compatibles. La transfusión de plaquetas ABO incompatibles puede realizarse en mayores de dos años, siempre que se realice premedicación con antialérgicos, especialmente si no hay necesidad de soporte crónico.

En la transfusión masiva, se espera un recuento de plaquetas de menos de 50.000/mm³ si se intercambian aproximadamente dos volemias sangre.

En esta situación, se recomienda la transfusión de plaquetas si el recuento de plaquetas es < 50.000/mm³ o si es < 100.000/mm³ en presencia de alteraciones graves de la hemostasia, politraumatismo o traumatismo del sistema nervioso central.

Tiempo de infusión: 30 minutos. No exceda una tasa de infusión de 20-30 ml/kg/hora.

La evaluación de la respuesta terapéutica debe ser clínica y de laboratorio, con una nueva medición de plaquetas después de 1 hora de la transfusión.


Plasma fresco congelado

Indicaciones para transfusión de plasma fresco congelado (PFC)

  • Tratamiento de trastornos de la coagulación, particularmente cuando hay una deficiencia de múltiples factores y cuando no se dispone de concentrados estables de factores de coagulación, como:
    • Hepatopatías.
    • Coagulación intravascular diseminada.
  • Hemorragia grave causada por anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K o necesidad de reversión urgente de la anticoagulación (en asociación con la administración de vitamina K).
  • Púrpura trombocitopénica trombótica.
  • Transfusión masiva asociada a sangrado por coagulopatía.
  • Tratamiento o profilaxis del sangrado secundario a deficiencia aislada de factor de coagulación, en ausencia de concentrado de factor (producto con menor riesgo de contaminación viral).

Aspectos generales de la transfusión

Una bolsa de PFC contiene alrededor de 200-250 ml.

El volumen a transfundir es de 10 a 20 ml por cada 1 kg de peso corporal; en promedio, los niveles de factor de coagulación aumentan en un 20 a 30 %. Preferiblemente, se debe transfundir plasma ABO compatible.

Tiempo de infusión: hasta una hora. El tiempo mínimo es de 15-20 minutos (habitual: 2-3 mL/kg/hora – si hay sobrecarga de volumen: 1 mL/kg/hora).

El uso de PFC esta contraindicado:

  • Como expansor de volumen.
  • En hemorragias sin coagulopatía.
  • Para la corrección de anomalías en las pruebas de coagulación en ausencia de manifestaciones hemorrágicas.
  • En situaciones de pérdida de proteínas.
  • En estados de inmunodeficiencia.

Crioprecipitado

Indicaciones de transfusión de crioprecipitado

  • Hipofibrinogenemia congénita o adquirida, como:
    • Secundario a trombólisis.
    • Transfusión masiva.
    • Coagulación intravascular diseminada.
  • Disfibrinogenemia.
  • Deficiencia de factor XIII.
  • Enfermedad de von Willebrand, sólo en la indisponibilidad del factor industrializado.
  • Deficiencia de factor VIII, sólo en la indisponibilidad del factor industrializado.

Aspectos generales en la transfusión

Una bolsa de crioprecipitado contiene alrededor de 10 a 20 ml: en promedio, 80 a 120 unidades de factor VIII, 15 a 25 unidades de factor XIII, 30 a 55 unidades de factor de von Willebrand y 150 a 200 mg de fibrinógeno.

El volumen a transfundir depende de la naturaleza del sangrado y de la gravedad de la deficiencia inicial. En promedio, se indica de 1-1.5 unidades por cada 10 kg de peso corporal.

Siempre que sea posible, se recomienda el uso de crioprecipitado ABO compatible. En niños menores de 10 años y/o con un peso inferior a 35 kg, la compatibilidad ABO es obligatoria.

Tiempo de infusión: hasta 30 minutos («infusión rápida»).


Concentrado de granulocitos

Indicaciones para la transfusión de concentrado de granulocitos

El concentrado de granulocitos generalmente se usa en pacientes con:

  • Neutropenia severa.
  • Recuperación esperada, pero no en los próximos 5-7 días.
  • Febril durante 24-48 horas.
  • Infección bacteriana o fúngica confirmada por cultivo y/o refractaria al régimen antimicrobiano adecuado.

Aspectos generales de la transfusión

La eficacia de la medida es directamente proporcional a la dosis administrada. En promedio, la dosis utilizada es de 2-3 x 1010 polimorfonucleares.

Debe existir compatibilidad ABO y Rh entre donante y receptor.

Tiempo de infusión: 1-2 horas (1 x 1010/hora).

(Ver – Transfusión masiva)


Referencias bibliográficas

Carson JL, et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012; 157:49.

British Committee for Standards in Haematology, Stainsby D, et al. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol. 2006; 135:634.

Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related mortality: the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention. Blood. 2009; 113:3406.

Skeate RC, Eastlund T. Distinguishing between transfusion related acute lung injury and transfusion associated circulatory overload. Curr Opin Hematol. 2007; 14:682.

Dzik WS, et al. Survival after ultramassive transfusion: a review of 1360 cases. Transfusion. 2016; 56:558.

Delaney M, et al. Massive transfusion in cardiac surgery: the impact of blood component ratios on clinical outcomes and survival. Anesth Analg. 2017; 124:1777.


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