Actualizado 16 agosto 2022
Definición
La anticoagulación es una estrategia terapéutica dirigida a inhibir la formación de trombos por el proceso anormal de coagulación de la sangre.
Los medicamentos anticoagulantes se utilizan ampliamente en la práctica clínica, en diversas situaciones cotidianas (ej. prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, prevención de la formación de trombos intracardiacos en pacientes con arritmias).
Heparina no fraccionada
Mecanismo de acción: Inhibe indirectamente la trombina actuando como cofactor de la antitrombina, aumentando su actividad y, en consecuencia, su efecto anticoagulante sobre la trombina, el factor Xa y, en menor medida, los factores XII, XI y IXa.
Ventajas:
- Rápido inicio de acción y eliminación, lo que permite un ajuste fino de la dosis, así como su rápida interrupción cuando sea necesario (ej. sangrado).
- Posibilidad de monitorear el efecto terapéutico.
- No requiere ajustes en pacientes renales.
- Tiene antídoto.
Limitaciones:
- Ventana terapéutica corta.
- Relación dosis-respuesta altamente fluctuante debido a su biodisponibilidad variable resultante de la unión a proteínas plasmáticas, lo que requiere monitoreo de laboratorio.
- Menos eficaz en pacientes con enfermedades agudas, ya que muchos de los reactantes inflamatorios de la fase aguda son proteínas fijadoras de heparina, reduciendo su biodisponibilidad.
- Incapacidad para inactivar la trombina unida a la fibrina así como el factor Xa dentro de un trombo, es decir, un trombo puede continuar creciendo a pesar del uso de heparina.
- No se puede usar por vía oral.
Monitorización
La respuesta anticoagulante de una dosis estándar de HNF varía ampliamente entre pacientes, no existiendo suficiente información en la literatura para determinar la modificación de la dosis inicial según el perfil hemodinámico del paciente (peso seco X peso húmedo) , y es necesario monitorizar la respuesta de cada paciente, utilizando el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) o niveles plasmáticos de heparina.
Las mediciones deben tomarse antes de la terapia con heparina, de 4 a 6 horas después del inicio y de 4 a 6 horas después de cualquier cambio de dosis. El valor generalmente aceptado como objetivo de mantenimiento para la terapia con heparina es de 1.5 a 2.5 veces la media del valor de control o el límite superior del rango normal de TTPa.
TTPa basal prolongado: La presencia de un TTPa basal prolongado hace que la prueba no sea confiable para monitorear la terapia con HNF, lo que requiere el uso de pruebas de monitoreo alternativas:
- Niveles séricos de antifactor Xa o Heparina (no se ven afectados por la presencia de anticoagulante lúpico o por deficiencia de factor de coagulación).
- Si el motivo del TTPa prolongado es, de hecho, el anticoagulante lúpico, se pueden utilizar pruebas de TTPa no sensibles al anticoagulante lúpico.
- Alternativamente, podemos usar una heparina de bajo peso molecular (HBPM), que no requiere monitoreo de TTPa.
Vigilar el recuento de plaquetas: Debido al riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, los recuentos de plaquetas deben controlarse diariamente (o cada 2-3 días) desde el cuarto día de tratamiento con HNF, en pacientes con dosis profiláctica, hasta el día 14 o hasta que se suspenda la heparina.
Resistencia a la heparina: Corresponde a pacientes que requieren altas dosis de heparina para lograr un TTPa dentro del rango terapéutico (> 35.000 unidades/24 horas, excluyendo el bolo inicial). Las causas de este fenómeno incluyen una mayor liberación de heparina, mayores niveles de heparina unida a proteínas plasmáticas, elevaciones de fibrinógeno y de los niveles de factor VIII, uso de ciertos medicamentos (ej. aprotinina) y deficiencia de antitrombina. Los predictores de resistencia a la heparina son un nivel de actividad antitrombina ≤60%, recuento de plaquetas >300.000/mm³, edad ≥ 65 años y uso terapéutico de heparina.
Se recomienda que el ajuste de la dosis de heparina en pacientes con resistencia se base en los niveles de anti-Xa en lugar de TTPa. En casos de deficiencia de antitrombina, para la acción de la heparina se debe administrar concentrado de antitrombina y monitorear su nivel sérico.
Administración y eficacia: la administración de heparina intravenosa está repleta de dificultades, y en la práctica clínica utilizar un enfoque de titulación de dosis de heparina a menudo da como resultado una terapia inadecuada (el 60 % de los pacientes tratados no logran un TTPa adecuado dentro de las primeras 24 horas). Incluso con la creación de protocolos de administración, la infradosificación, junto con la imposibilidad de obtener un TTPa adecuado durante las 24 horas iniciales, sigue siendo un problema, especialmente en pacientes obesos.
Administración
Presentación
- Ampolla: 5.000 unidades/0.25 mL.
- Vial-ampolla: 25.000 unidades/5 mL.
- Dilución: 25.000 unidades (1 vial) + 250 mL de 5% SG (100 unidades/mL).
Dosis terapéutica: Trombosis venosa profunda/Tromboembolismo pulmonar:
- HNF IV (por peso): Bolo 80 uds/kg + 18 uds/kg/hora en BIC.
- HNF IV: Bolo 5.000 unidades + 1.000 unidades/hora en BIC.
- HNF SC (megadosis): 300 uds/kg + 250 uds/kg cada 12 horas.
Dosis profiláctica: Trombosis venosa profunda:
- HNF SC: 5.000 unidades (1 ampolla) 2 horas antes del procedimiento quirúrgico + 5.000 unidades 2-3 veces al día en el postoperatorio (durante 7-10 días).
Protocolo de ajuste:
- Heparina no fraccionada: 25.000 unidades en 250 mL = 100 unidades/mL. Δ Durante las primeras 24 horas, repetir TTPa en 4-6 horas. Si TTPa terapéutico y han pasado más de 24 horas de tratamiento, monitorear diariamente.
Complicaciones:
- Sangrado: El tratamiento de la hemorragia en un paciente que recibe heparina depende de la ubicación y la gravedad de la hemorragia, el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente y el nivel de TTPa. En pacientes con tromboembolismo venoso reciente y hemorragia mayor inducida por heparina, se debe considerar la interrupción de la anticoagulación y la inserción de un filtro en la vena cava inferior. En caso de hemorragia masiva, puede ser necesario revertir rápidamente el efecto de la heparina con protamina.
- Trombocitopenia inducida por heparina: Complicación bien reconocida y potencialmente mortal de la terapia con heparina, que generalmente ocurre dentro de los 5 a 10 días posteriores al inicio de la terapia con heparina.
- Necrosis cutánea: Los pacientes afectados desarrollan anticuerpos dependientes de heparina, pero la mayoría no experimenta trombocitopenia.
- Osteoporosis: Se ha informado en pacientes que han recibido HNF durante más de 6 meses.
Protamina
Antídoto de heparina. Su dosis debe tener en cuenta la dosis de heparina y el tiempo transcurrido desde su última dosis:
- Velocidad de infusión : Puede administrarse mediante infusión intravenosa lenta (máximo: 20 mg/minuto y 50 mg/10 minutos).
- Dosis neutralizante: 1 mg de Protamina/100 unidades de heparina.
- Dosis estimada de heparina: Vida media de 30 a 60 minutos para la heparina IV (es decir, 30 a 60 minutos después de la administración, la heparina circulante corresponde al 50 % de la dosis administrada).
- Heparina SC: Si la heparina se administró por vía subcutánea, pueden ser necesarias pequeñas dosis de protamina debido a una absorción más lenta y prolongada.
Heparina de bajo pero molecular (HBPM)
Mecanismo de acción: Al igual que la HNF, la HBPM inactiva el factor Xa. Sin embargo, a diferencia de estos, tienen menos efecto sobre la trombina, ya que son moléculas pequeñas y son incapaces de formar complejos que inactivan la trombina. Por lo tanto, la HBPM (y el fondaparinux) no provocan un prolongamiento del TTPa. Son tan eficaces como la HNF para prevenir y tratar la tromboembolia venosa.
Ventajas:
- Mayor biodisponibilidad subcutánea.
- Duración prolongada del efecto anticoagulante, permitiendo una o dos administraciones diarias.
- Efecto dosis-respuesta más predecible (actividad anti-Xa) con una buena relación con el peso corporal, requiriendo su ajuste solo en obesos y pacientes con insuficiencia renal.
- No es necesario el control de laboratorio.
- Menor riesgo de complicaciones hemorrágicas e inmunomediadas (trombocitopenia y necrosis de la piel), y se puede administrar de forma segura en un entorno ambulatorio (¡el riesgo no es cero!).
Equivalencia: Las tres HBPM utilizadas clínicamente (enoxaparina, dalteparina y tinzaparina) no presentan equivalencia de dosis entre ellas. Sin embargo, todos se consideran igualmente potentes, sin diferencia establecida entre ellos.
Hemorragia y reversión con protamina: Al contrario de su eficacia con la HNF, la protamina no neutraliza por completo la actividad anti-Xa de la HBPM. Aún así, los pacientes que sufren de hemorragia por sobredosis de HBPM deben recibir protamina (1 mg/100 unidades de actividad anti-Xa), que puede reducir parcialmente el sangrado clínico. Las dosis más pequeñas pueden ser suficientes si la última dosis de HBPM se administró hace 8 horas o más.
Administración
Presentación:
- Enoxaparina: Jeringas de 20, 40, 60, 80 y 100 mg (10 mg/0.1 mL).
- Dalteparina : Jeringas de 2.500 unidades y 5.000 unidades.
Dosis terapéutica: Trombosis venosa profunda/Tromboembolismo pulmonar
- Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas.
- Enoxaparina 1.5 mg/kg SC cada 24 horas.
- Dalteparina 200 unidades/kg SC cada 24 horas.
- Dalteparina 100-120 unidades/kg cada 12 horas.
Dosis profiláctica: Trombosis venosa profunda
- Enoxaparina 20-40 mg SC cada 24 horas.
- Dalteparina 5.000 unidades SC cada 24 horas.
Ajuste de dosis
Ciertos pacientes pueden requerir una dosificación especial: ancianos, obesos, pacientes con insuficiencia renal (principalmente TFG < 30 ml/minuto)o enfermedad hepática. Para ninguno de estos grupos existe consenso en cuanto al factor de ajuste, siendo razonable la monitorización mediante pruebas de actividad del antifactor Xa y el ajuste de dosis en función de sus resultados.
El objetivo para cada HBPM es el siguiente:
- Enoxaparina 2 veces al día: Objetivo anti-Xa = 0.6-1.0 unidades/mL (4 horas después de la administración).
- Enoxaparina 1 vez al día: Objetivo anti-Xa = 1.0-1.3 unidades/mL (4 horas después de la administración).
- Dalteparina 1 vez al día: Objetivo anti-Xa = 1.05 unidades/mL (4 horas después de la administración).
Cumarinicos (Warfarina)
La warfarina es el anticoagulante oral más utilizado en la práctica clínica ambulatoria. Aunque ampliamente utilizado, su manejo clínico no es el más sencillo, con una estrecha ventana terapéutica, gran variabilidad en la relación dosis-respuesta y gran interacción con otros fármacos y alimentos. El conocimiento de sus propiedades farmacológicas, por tanto, es fundamental para la correcta prescripción médica.
Mecanismo de acción: El efecto anticoagulante de la warfarina está mediado por la inhibición de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). Este efecto da como resultado la síntesis de formas inmunológicamente detectables pero biológicamente inactivas de estas proteínas de coagulación. También inhibe las proteínas C y S, que tienen propiedades anticoagulantes.
Debido a estos efectos competitivos, los antagonistas de la vitamina K crean una paradoja bioquímica al producir un efecto anticoagulante debido a la inhibición de los procoagulantes (factores II, VII, IX y X) y un efecto potencialmente trombogénico, al alterar la síntesis de inhibidores de los procesos naturales de coagulación (proteínas C y S). Durante los primeros días de tratamiento con warfarina, la prolongación del tiempo de protrombina refleja principalmente su acción sobre la vía extrínseca de la coagulación, a través de la depresión del factor VII. Los otros factores (II, IX y X) permanecen relativamente sin cambios durante los primeros días.
Por lo tanto, el paciente no está completamente anticoagulado con warfarina hasta que los otros componentes también se reducen. Los niveles de equilibrio de los factores se alcanzan aproximadamente 1 semana después del inicio de la terapia. Por esta razón, los anticoagulantes parenterales deben usarse durante aproximadamente 4 a 5 días mientras se inicia el tratamiento con warfarina en pacientes con enfermedad trombótica aguda y se debe suspender cuando se asegura un nivel de INR terapéutico (2-3).
Administración
Presentación: Comprimidos de 2.5 mg, 5 mg y 10 mg.
Dosis inicial: 5-10 mg por vía oral cada 24 horas, alrededor de las 6 de la tarde. Alguna literatura recomienda un régimen de 10 mg en los 2 primeros días, seguido de 5 mg/día, con dosificación y ajuste según el INR.
Manejo terapéutico:
- Inicio del tratamiento: Iniciar tratamiento con 5 mg/día (35 mg/semana) durante al menos 3 a 5 días, y luego medir INR para ajuste de dosis.
- En ancianos, desnutridos, hepatopatas, enfermos crónicos: Iniciar tratamiento con dosis menores (2.5 mg/día).
- Monitoreo: Comience 2 veces por semana hasta que se estabilice el INR dentro del rango objetivo y luego semanal o quincenalmente. Después de mantener el INR y la dosis estabilizada, controle el valor del INR mensualmente.
- INR objetivo: En la mayoría de las situaciones, se establece un INR objetivo entre 2 y 3. En pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF), múltiples episodios de tromboembolismo previo y válvula cardíaca metálica, se debe considerar mantener el INR entre 2.5 y 3.5.
- Ajuste de dosis: La dosis de warfarina debe ajustarse (aumentarse o disminuirse) en un 10-30% de la dosis semanal dependiendo del valor de INR.
Atentos a lo siguiente:
- Interacciones genéticas: Varios polimorfismos genéticos, principalmente relacionados con el citocromo P450, alteran la biodisponibilidad de la warfarina.
- Interacciones con la drogas:
- Aumentan el efecto de la Warfarina: Antiinflamatorios no esteroideos, alcohol, Amiodarona, Ciprofloxacino, Eritromicina, Fenitoína, Fluconazol, Isoniazida, Metronidazol, Norfloxacino, Omeprazol, Paracetamol, Propafenona, Propranolol, Levotiroxina, Trimetoprim + Sulfametoxazol.
- Disminuyen el efecto de la Warfarina: Barbitúricos, Carbamazepina, Colestiramina, Rifampicina, Sucralfato.
- Interacciones alimentarias:
- Aumentan el efecto de la Warfarina: Vitamina E, ginkgo biloba, ajo.
- Disminuyen el efecto de la Warfarina: Aguacate, lechuga, brócoli, té verde, espinaca, ginseng.
- Interacciones con el tabaquismo: Los fumadores requieren dosis un 12 % más altas que los no fumadores, lo que revela un mayor depuración de warfarina en pacientes fumadores.
- Interrupción de la anticoagulación antes de procedimientos invasivos:
- Pacientes con bajo riesgo de evento tromboembólico: Suspender la warfarina 5 días antes y realizar el procedimiento cuando el INR ≤ 1.5.
- Pacientes con riesgo moderado a alto de evento tromboembólico: Suspender Warfarina 5 días antes del procedimiento e iniciar heparina, para garantizar la cobertura de anticoagulación por el mayor tiempo posible. La HNF debe suspenderse 6 horas antes del procedimiento y la HBPM puede suspenderse 12 horas antes.
- Verificación de INR antes del procedimiento: El INR debe ser inferior a 1.5 (o 1.2 para procedimientos neuroquirúrgicos).
- Reinicio de la anticoagulación post-procedimiento: La anticoagulación debe reiniciarse 24 horas después de finalizado el procedimiento, excepto cuando el riesgo de sangrado es alto, en cuyo caso se recomienda sólo una dosis profiláctica.
- Necesidad de cirugía urgente: Utilizar plasma fresco o complejo protrombínico preoperatoriamente para revertir la anticoagulación y garantizar una mayor seguridad en el procedimiento.
Nuevos anticoagulantes orales
En las últimas décadas, se ha invertido mucho en investigación encaminada al desarrollo de nuevos fármacos anticoagulantes que permitan la administración oral y un menor perfil de efectos adversos e interacciones medicamentosas en comparación con las cumarinas. Otro punto fundamental en relación con el manejo de nuevos fármacos es el hecho de que no requieren monitorización de laboratorio de su efecto anticoagulante, ya que no alteran significativamente la TAP.o el PTTa.
Dabigatrán: Es un inhibidor directo de la trombina oral.
- Dosis: 150 mg por vía oral cada 12 horas (no está claro cómo usar dabigatrán en personas con bajo peso o con obesidad mórbida).
- Importante: Se debe instruir a los pacientes para que no retiren el medicamento del envase original, excepto en el momento de la administración, por el riesgo de pérdida de potencia del efecto anticoagulante.
- Interacciones medicamentosas: No interactúa con el citocromo P450. Sin embargo, no es inmune a las interacciones medicamentosas. Algunos fármacos como Rifampicina, Quinidina, Ketoconazol, Verapamilo y Amiodarona alteran la biodisponibilidad del fármaco y, debido a su interacción impredecible, se debe evitar el uso concomitante con estos fármacos.
- Indicaciones: Prevención y tratamiento de tromboembolismo venoso, fibrilación auricular permanente no valvular.
- Monitoreo: Debido a la farmacocinética predecible, no es necesario el monitoreo de rutina de la coagulación.
- Reversión de la actividad anticoagulante: Recientemente, se aprobó un anticuerpo monoclonal capaz de revertir los efectos de dabigatrán de forma rápida y eficaz. El Idarucizumab ha sido aprobado para su uso por la FDA y Anvisa (dosis única de 5 g IV en bolo o dos dosis consecutivas de 2.5 g IV durante 5-10 minutos).
- Eventos hemorrágicos y trombóticos: Se han expresado inquietudes acerca de la seguridad de dabigatrán en términos de eventos hemorrágicos y trombóticos. Se han notificado eventos hemorrágicos en pacientes mayores de 80 años y con enfermedad renal, así como un mayor riesgo de eventos trombóticos en pacientes con múltiples factores de riesgo para síndrome coronario agudo e infarto agudo de miocardio. Su uso, por tanto, debe ser cauteloso en estos pacientes.
Rivaroxabán: Es un inhibidor directo del factor Xa de uso oral.
- Dosis terapéutica (plena): 15 mg por vía oral cada 12 horas durante 21 días (dosis de carga en tromboembolismo venoso), seguida de 20 mg por vía oral cada 24 horas.
- Dosis profiláctica: 10 mg por vía oral cada 24 horas.
- Prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular: 20 mg por vía oral cada 24 horas.
- Enfermedad arterial coronaria estable con alto riesgo de eventos cardiovasculares: 2.5 mg por vía oral cada 12 horas.
- Interacciones medicamentosas: Algunos medicamentos como Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Rifamicina y Carbamazepina, alteran la biodisponibilidad del fármaco y debido a su interacción impredecible, se debe evitar el uso concomitante con estos medicamentos.
- Indicaciones: Prevención y tratamiento de tromboembolismo venoso, fibrilación auricular permanente no valvular.
- Monitoreo: Debido a la farmacocinética predecible, no es necesario el monitoreo de rutina de la coagulación.
- Reversión de la actividad anticoagulante: Recientemente, la FDA aprobó un antídoto para los inhibidores del factor Xa, el andexanet alfa, pero el medicamento aun no está disponible en muchos paises.
- Eventos hemorrágicos: En casos de eventos hemorrágicos, la suspensión del fármaco debe ser inmediata.
Apixabán: Es un inhibidor directo del factor Xa de uso oral.
- Dosis terapéutica (plena): 10 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días (dosis de carga en tromboembolismo venoso), seguida de 5 mg por vía oral cada 12 horas.
- Dosis profiláctica: 2.5 mg por vía oral cada 12 horas.
- Prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular: 5 mg por vía oral cada 12 horas o 2.5 mg por vía oral cada 12 horas para pacientes con dos de las siguientes condiciones: edad > 80 años, creatinina > 1.5 mg/dL y/o peso ≤ 60 kg.
- Indicaciones: Prevención y tratamiento de tromboembolismo venoso, fibrilación auricular permanente no valvular.
- Monitoreo: Debido a la farmacocinética predecible, no es necesario el monitoreo de rutina de la coagulación.
- Reversión de la actividad anticoagulante: Recientemente, la FDA aprobó un antídoto para los inhibidores del factor Xa, el andexanet alfa, pero el medicamento aun no está disponible en muchos países.
- Eventos hemorrágicos: En casos de eventos hemorrágicos, la suspensión del fármaco debe ser inmediata.
Edoxaban: Es un inhibidor directo del factor Xa para uso oral.
- Dosis terapéutica (plena): 60 mg por vía oral cada 24 horas, después de 10 días de tratamiento con anticoagulantes parenterales.
- Prevención de accidentes cerebrovasculares en la fibrilación auricular: 60 mg por vía oral cada 24 horas.
- Ajuste de dosis: En caso de insuficiencia renal con TFG < 50 mL/min o peso ≤ 60 kg, reducir dosis a 30 mg/día.
- Indicaciones: Prevención y tratamiento de tromboembolismo venoso, fibrilación auricular permanente no valvular.
- Monitoreo: Debido a la farmacocinética predecible, no es necesario el monitoreo de rutina de la coagulación.
- Reversión de la actividad anticoagulante: Recientemente, la FDA aprobó un antídoto para los inhibidores del factor Xa, el andexanet alfa, pero el medicamento aun no está disponible en muchos países.
- Eventos hemorrágicos: En casos de eventos hemorrágicos, la suspensión del fármaco debe ser inmediata.
Aplicaciones prácticas
Oclusión arterial aguda/Embolia pulmonar/Flegmasía: se prefiere la anticoagulación completa con heparina intravenosa, ya que promueve una terapia más fácil de controlar con un antídoto conocido. Un consejo práctico efectivo es comenzar con un bolo de 5.000 unidades de HNF (1 mL) y luego comenzar goteo con una solución de 245 mL de SF al 0.9% + 5 mL de HNF (25.000 unidades), comenzando con infusión continua a las 10 mL/hora (1.000 unidades/hora) y, después de 4 a 6 horas, dosificar el TTPa.
Trombosis venosa profunda aguda o subaguda: En general, la opción es iniciar el tratamiento con HBPM a dosis completa (1 mg/kg cada 12 horas). Después de 24 a 48 horas se puede iniciar anticoagulantes orales, con miras al alta hospitalaria (en casos no complicados). Si la opción es por un cumarinico, se puede administrar durante 3 días (10 mg + 10 mg + 5 mg) y luego se mide el INR. Si se utiliza un anticoagulante oral de nueva generación, se puede hacer un intercambio directo, es decir, en lo que sería la siguiente dosis de HBPM, suministrar el anticoagulante oral. En este caso, no hay necesidad de dosificar el INR,y el paciente puede ser dado de alta del hospital poco después de la primera dosis.
- Enoxaparina: 1 mg/kg SC cada 12 horas.
- Warfarina: 10 mg por vía oral cada 24 horas durante los primeros 2 días, seguido de 5 mg por vía oral el tercer día. Dosificación del INR y ajustar la dosis.
- Rivaroxabán:15 mg vo cada 12 horas durante 21 días, seguido de 20 mg vo cada 24 horas hasta los 6 meses.
- HNF: EV (por peso): 80 unidades/kg en bolo + 18 unidades/kg/hora en BIC.
- HNF: EV: 5.000 unidades en bolo + 1.000 unidades/hora en BIC.
Prevención de accidentes cerebrovasculares y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular: Gran indicación de nuevos anticoagulantes orales:
- Dabigatrán: 150 mg por vía oral cada 12 horas (o 110 mg cada 12 horas si hay riesgo de sangrado).
- Apixabán: 5 mg por vía oral cada 12 horas.
- Rivaroxabán: 20 mg por vía oral cada 24 horas.
- Edoxabán: 60 mg vía oral cada 24 horas.
Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor: Otra indicación muy común:
- HNF SC: 5.000 unidades (1 ampolla) 2 horas antes del procedimiento quirúrgico + 5.000 unidades SC cada 12 horas (si riesgo moderado) o cada 8 horas (si riesgo alto) postoperatorio.
- Enoxaparina: 20 mg SC cada 24 horas (si riesgo moderado) o 40 mg SC cada 24 horas (si riesgo alto).
- Fondaparinux: 2.5 mg SC cada 24 horas.
- Rivaroxabán : 10 mg por vía oral cada 24 horas. Comience 6-8 horas después de la cirugía.
- Dabigatrán: 220 mg por vía oral cada 24 horas. Comenzar 1-4 horas después de la cirugía con la primera dosis de 110 mg por vía oral, seguida de 220 mg cada 24 horas después de la cirugía.
- Apixabán: 2.5 mg por vía oral cada 12 horas. Comience 12-24 horas después de la cirugía.
Prótesis valvulares mecánicas: Se inicia anticoagulación con HNF o HBPM y a las 24-48 horas, se introduce Warfarina. Los nuevos anticoagulantes orales aún no están aprobados para este uso.
(Ver – Anticoagulación y tromboprofilaxis en perioperatorio)
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