Actualizado 23 agosto 2023
Definición
Involucra procesos relacionados con la hidratación y nutrición en la fase final de la vida, considerando las barreras que imponen las enfermedades avanzadas y sus síntomas, así como el abordaje con la familia respecto de la adopción o no de métodos artificiales en este contexto.
Introducción
En la cultura latinoamericana comer y beber se perciben como acciones vitales de un individuo.
En el proceso del final de la vida, particularmente en enfermedades crónicas avanzadas, es natural y esperada la falta de interés o incapacidad para realizar estas actividades.
Esta situación, cuando no se entiende como parte del proceso de morir, puede ir acompañada de un gran sufrimiento y angustia para la familia y el equipo médico asistente.
En algunos casos, puede dar lugar a la hidratación y nutrición artificial, lo que supone más riesgos que beneficios para los pacientes.
Hay que entender que tanto la deshidratación como la falta de alimentos no serán causas de muerte, sino consecuencias de la progresión de la enfermedad crónica irreversible subyacente.
Fisiopatología
Las causas para la reducción de la ingesta oral y, en consecuencia, de la deshidratación al final de la vida son las más diversas, entre ellas:
- Anorexia.
- Disfagia.
- Xerostomía.
- Lesiones en la cavidad oral.
- Náuseas.
- Vómitos.
- Astenia.
- Obstrucción intestinal maligna
- Depresión.
- Fragilidad severa.
- Efectos de las drogas: Diuréticos.
- Trastornos hidroelectrolíticos: Hipercalcemia.
- Hiperglicemia.
Es importante identificar y corregir lo que sea posible, entendiendo que muchas de estas causas son secundarias a la evolución de la enfermedad y, por tanto, irreversibles.
La fisiopatología involucra el síndrome de anorexia-caquexia, común en pacientes con cáncer avanzado debido a la acción de citocinas inflamatorias y a la desregulación de hormonas implicadas en el apetito y la saciedad, como la grelina y la leptina. Juntos dan como resultado una reducción del hambre, la degradación de proteínas y la gluconeogénesis hepática.
Evaluación clinica
Diagnosticar la deshidratación en pacientes al final de la vida es un desafío. Se debe considerar si hay un inicio agudo con los siguientes síntomas: Somnolencia, desorientación, delirium, mioclonías, convulsiones o estreñimiento.
La evaluación clinica debe contemplar:
- 1. Anamnesis: Evaluar hábitos, preferencias, rituales y horarios alimentarios, y el impacto de la enfermedad sobre los mismos.
- 2. Revisar los medicamentos que pueden causar deshidratacion.
- 3. Indagar sobre la ingesta y eliminación de líquidos y pérdidas insensibles.
- 4. Exploración física: Hidratación de mucosas, hipotensión postural (acostado y de pie/sentado), turgencia cutánea.
- 5. Considere ocasionalmente solicitar pruebas de laboratorio para confirmar su sospecha clínica.
En casos de deshidratación aguda, es posible iniciar hidratación parenteral, preferiblemente mediante hipodermoclisis subcutanea, en volúmenes parsimoniosos entre 500-1000 mL/24 horas.
Si no hay mejoría de los síntomas, comprender la probable progresión de la enfermedad subyacente y suspenderla a riesgo de aumentar las secreciones y el edema, comprometiendo el confort del paciente.
Evidencia científica
Diversos estudios aportan un apoyo significativo a este proceso de decisión, esencialmente deliberativo e individual, sobre nutrición e hidratación en pacientes al final de la vida. Aquí hay algunas evidencias:
- La hidratación parenteral en pacientes con cáncer avanzado no mejora el control de los síntomas, la supervivencia ni la calidad de vida.
- El uso de nutrición artificial en pacientes con demencia avanzada (sonda nasoenteral, gastrostomías) no aumenta su supervivencia, no optimiza la cicatrización de heridas, no disminuye el riesgo de broncoaspiración y no mejora la calidad de vida.
- Los estudios afirman que tanto la caquexia como la deshidratación son beneficiosas en la fase final de la vida, ya que reducen el edema, las secreciones respiratorias, los vómitos y el volumen urinario, aumentando el bienestar del paciente.
- Los pacientes con neoplasia avanzada o demencia, con mejor estado nutricional y pronóstico de meses de vida, son los que pueden beneficiarse de la nutrición artificial, sin repercusión en la supervivencia. Sin embargo, se reportaron complicaciones con las sondas parenterales y enterales y una reducción de la participación social y familiar.
- La hidratación y nutrición artificial de los pacientes con cáncer en la última semana de vida son frecuentes, siendo del 12-88% y del 3-53% respectivamente, incluso teniendo en cuenta los limitados efectos sobre el confort, el control de los síntomas y la supervivencia.
- Los pacientes que reciben alimentación por sonda (SNG/SNE, gastrostomía) están más restringidos mecánicamente, tienen un mayor riesgo de neumonía por aspiración, dolor abdominal y diarrea.
- Los pacientes con hidratación parenteral pueden experimentar más molestias, ya sea por edema periférico, ascitis o aumento de secreciones respiratorias y edema pulmonar.
- La nutrición artificial muestra un aumento en la sobrevida en pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia con obstrucción digestiva proximal (ej. esófago, estómago proximal). Sin embargo, reduce la calidad de vida.
Abordaje
Etapas fundamentales:
- Evaluar la causa de la reducción de la ingesta oral/hidratación:
- Tener en cuenta si es una causa reversible.
- Si esta relacionada con la enfermedad subyacente.
- Determinar el pronóstico de la enfermedad subyacente.
- Abordar las prioridades, preferencias, inquietudes y expectativas del paciente y la familia.
- Involucrar al equipo multidisciplinario, especialmente a los profesionales de fonoaudiologia y nutrición.
La toma de decisiones sobre hidratacion y nutrición artificial al final de la vida implica el proceso de deliberación ética entre el equipo multidisciplinario responsable del cuidado, el paciente y su familia.
Implica reconocer valores importantes en la biografía de este paciente, y lo que representa el comer y beber dentro de esta familia.
En ocasiones, hay una historia de hambre infantil debido a la pobreza o en el contexto de la guerra, lo que hace que el equipo comprenda el movimiento de la familia y del propio paciente en el esfuerzo por comer, incluso ante la enorme fragilidad propia que implica el fin de la vida.
Por otro lado, el paciente puede expresar el deseo de que se respete su deseo de dejar de comer. El equipo, en este punto, debe explicar la pérdida progresiva del deseo de comer como una parte natural y esperada del curso del fin de la vida y la muerte, exponiendo que podrian ser mas los riesgos que los beneficios.
Cabe destacar que la muerte no se producirá por falta de ingesta, sino por una enfermedad crónica subyacente avanzada y que la hidratación y nutrición artificial no revertirán la afección.
El compromiso del equipo es «hacer todo lo que debas, pero no todo lo que puedas». Se debe intentar replantear el cuidado, proponiendo un plan acorde con los valores del paciente.
Dieta confort: Puede ser una posible opcion dentro de las existentes, ofreciendo comida de manera fraccionada, pequeñas cantidades de los alimentos que desee (más pastosos/licuados), 6-7 veces al día, pudiendo incluso explorar alimentos afectivos para el paciente.
En otros casos, puede hidratarse, dejando definido un plazo para la mejora de la condición preestablecida, con suspensión en caso de ausencia de beneficio.
No existe un camino correcto, no existe ningún protocolo a seguir: La propuesta de la atención es esencialmente individual. Si embargo el objetivo siempre sera el mismo, ofrecer comodidad al paciente.
Se entiende como obstinación terapéutica cualquier plan que traiga más malestar o sufrimiento, y prácticas que vayan en desacuerdo con el Código de Ética.
Importante: La falta de nutrición e hidratación oral es una consecuencia prevista de enfermedades que limitan la vida. Por ello, se debe comentar previamente con el paciente y familiares para que se pueda tomar la decisión más coherente antes de la progresión a los últimos días/horas de vida.
Preguntas para la decisión sobre hidratación parenteral
- ¿Está el paciente deshidratado?
- ¿Las causas son susceptibles de tratamiento o reversión?
- ¿Cómo afecta la deshidratación en la condición clínica del paciente?
- ¿Los síntomas se deben o empeoran con la deshidratación?
- ¿Hay algún beneficio en la hidratación?
- ¿Existen riesgos para la hidratación?
- ¿Cuál es la opinión del paciente y su familia?
- ¿Cuál es la intención del equipo, entre riesgos y beneficios, con el plan de atención propuesto?
- Es importante revisar constantemente la decisión según la evolución clínica del paciente.
(Ver – Control del dolor en cuidados paliativos)
Referencias bibliográficas
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Cherny N, Doyle D, Hanks G, et al. Oxford textbook of palliative medicine. 5th ed. Oxford: Oxford University Press, 2015.
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