Actualizado 19 marzo 2023
Definición
La hiperglicemia es un hallazgo frecuente en pacientes críticos, incluso sin antecedentes de diabetes mellitus y está directamente relacionada con un aumento de las complicaciones cardiovasculares, trastornos hemodinámicos e hidroelectrolíticos, cuadros infecciosos, deterioro del proceso de cicatrización y fenómenos trombóticos, lo que resulta en una mayor morbilidad y mortalidad en el entorno de cuidados intensivos.
Fisiopatología
La hiperglicemia puede ser un determinante independiente del pronóstico de los pacientes en estado crítico, o simplemente un marcador de la gravedad de la enfermedad.
Algunos de los mecanismos responsables de la hiperglicemia en pacientes críticos son: Liberación de hormonas de estrés contrarreguladoras (corticosteroides y catecolaminas) y mediadores proinflamatorios; gluconeogénesis/glucogenólisis, administración de corticoides exógenos, drogas vasoactivas y soluciones parenterales que contengan dextrosa.
La fisiopatología de la hiperglicemia de estrés es compleja e involucra la asociación de resistencia a la insulina y la supresión de la liberación de insulina por parte del páncreas.
Los resultados de los efectos asociados de la hiperglicemia y la enfermedad grave son disfunciones del sistema inmunológico y respuestas inflamatorias, amplificando factores como el estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial, la muerte celular y el daño tisular, que pueden culminar en una disfunción orgánica.
Presentación clínica
- El paciente puede presentar signos y síntomas de hiperglicemia, como poliuria, polidipsia y polifagia, entre otros, pero puede no presentar síntomas específicos, predominantemente los de la condición que motivó la hospitalización.
- Hasta el 50% de los pacientes con diabetes mellitus desconocen su estado, por lo que el screening de hiperglicemia debe realizarse de forma rutinaria al ingreso hospitalario en todos los pacientes, incluso en ausencia de historia clínica o síntomas.
Enfoque diagnóstico
Exámenes a solicitar:
- Glicemia: En todos los pacientes, independientemente de un diagnóstico previo de diabetes mellitus, debe medirse la glucosa en sangre, lo que se puede hacer durante los exámenes de ingreso hospitalario, pero de manera más práctica, se recomienda medir la glucosa en sangre capilar al ingreso.
- Hemoglobina glicosilada (HbA1C): Todos los pacientes ingresados con diabetes mellitus conocida o con hiperglicemia > 140 mg/dL, deben tener una medición de HbA1C. Si esto no se ha hecho en los 2-3 meses anteriores, se debe realizar durante du hospitalización una HbA1C, lo cual permite evaluar el control glicémico previo y ayuda en la planificación del alta.
- Gasometría arterial o venosa: Recomendado en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, patologías pancreáticas, acidosis o glicemia > 300 mg/dL.
Criterios diagnósticos
- La hiperglicemia en pacientes hospitalizados se define como niveles de glucosa en sangre en ayunas > 140 mg/dL o > 180 mg/dL en muestra al azar.
- Hiperglicemia de estrés: Nivel glicémico > 140 mg/dL sin antecedentes de diabetes mellitus ni hemoglobina glicosilada (HbA1c) > 6.5%.
- En pacientes hiperglicémicos sin diagnóstico previo de diabetes mellitus, niveles de HbA1C > 6.5% permiten establecer el diagnóstico de diabetes mellitus. Tenga en cuenta que las pérdidas de sangre, las transfusiones, las hemoglobinopatías, la insuficiencia renal y el uso prolongado de corticosteroides reducen la sensibilidad de la HbA1C.
Diagnóstico diferencial
- Diabetes mellitus.
- Hiperglicemia por estrés.
Seguimiento
Monitoreo de la glicemia capilar:
- Glucómetros capilares: Tenga en cuenta la posibilidad de resultados erróneos en casos de anemia, acidosis, edema, hipoperfusión periférica o shock. Es posible reemplazarlo con la medición de glucosa en sangre realizada en aparatos de gasometría, un método más confiable.
- Los glucómetros de «punta de dedo» tienen limitaciones para medir la glucosa en sangre. Antes de elegir un dispositivo para uso hospitalario, considere su estado de aprobación y precisión.
- Glucosa en sangre de recolección de muestras de catéteres venosos o arteriales. Evite la contaminación con soluciones ricas en glucosa infundidas en la región cercana al sitio de recolección.
Se requieren pruebas frecuentes de glucosa en sangre en pacientes que reciben insulina IV. Controle la glucosa cada 1 a 2 horas mientras usa la infusión.
Monitoreo continuo de glucosa en tiempo real:
- Algunos estudios pequeños sugieren que su uso puede ser beneficioso para el control glicémico, ya que además del monitoreo frecuente, es posible evaluar la tendencia.
- Sin embargo, aún no hay indicación para su uso en pacientes críticos, debido a la necesidad de más datos sobre seguridad y eficacia, además de las posibles interferencias que pueden estar presentes durante la hospitalización (ej. deshidratación, vasoconstricción, deshidratación).
Objetivos glicémicos
- El objetivo glicémico recomendado es entre 140-180 mg/dL.
- En el caso de diabéticos con buen control y sin hipoglicemias frecuentes o en post-operatorio de cirugía cardiovascular, los objetivos glicémicos pueden ser inferiores, entre 100-150 mg/dL.
- En pacientes con enfermedades incurables progresivas bajo cuidados paliativos de final de vida, el objetivo puede ser mayor.
Enfoque terapéutico
Soporte nutricional: Debe formar parte del programa de control glicémico de todo paciente hospitalizado con diabetes mellitus y/o hiperglicemia.
Se debe considerar el inicio del uso de insulina en pacientes críticos con o sin diabetes mellitus si hay hiperglicemia superior a 180 mg/dL.
Una vez que se inicia la terapia con insulina, se recomienda un rango de glucosa objetivo de 140-180 mg/dl para la mayoría de los pacientes en estado crítico.
La infusión intravenosa continua de insulina es la terapia de elección para los pacientes en estado crítico. La vida media corta de la insulina intravenosa regular permite un control rápido tanto de la hiperglIcemia como de la hipoglicemia.
La terapia con insulina debe comenzar en la sala de emergencias para evitar retrasos en el control glicémico resultantes de las transiciones entre la emergencia, la UCI, los quirófanos y las salas.
Insulinoterapia:
- Las infusiones de insulina endovenosa deben administrarse con base en protocolos escritos o computarizados validados que permitan ajustes predefinidos en la tasa de infusión, teniendo en cuenta las fluctuaciones glicémicas y la dosis de insulina, de acuerdo con los protocolos de cada unidad de cuidados intensivos. El uso de infusión endovenosa de insulina sin un protocolo estandarizado y proveedores capacitados puede no ser seguro.
- Algunos protocolos recomiendan un bolo inicial de insulina. La velocidad de infusión debe ajustarse cada hora de acuerdo con la glicemia, ampliando el intervalo si existe estabilidad glicémica.
- Se recomienda mantener una ingesta de glucosa intravenosa de 2 g/kg al día, además de reponer las necesidades de sodio y potasio. Es importante comprobar los niveles de potasio durante la infusión de insulina, ya que se produce hipocalemia en aproximadamente el 50% de los casos.
Preparación de la solución de insulina:
- Diluir y mezclar 100 unidades de insulina regular en 100 mL de solución salina al 0.9% (1 unidad/mL).
- Dispense el 10 % de la solución a través del equipo para saturar el enlace de insulina.
- Identificar (con etiqueta) la solución y el tiempo de preparación.
- Instale la solución en una via separada de las soluciones de reposición de electrolitos y la administración de medicamentos para evitar la interferencia recíproca en la velocidad de infusión.
- Evaluar la glicemia e iniciar la infusión según protocolo, registrándolo en la historia clínica.
- Cambie la solución y el catéter cada seis horas debido a la precipitación y la pérdida de eficacia.
Ejemplo de protocolo de infusión de insulina regular: Es importante señalar que este protocolo no es para uso en pacientes con cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar hiperglicémico.
Para el posterior ajuste de la velocidad de infusión, en caso de que no exista un protocolo específico en el centro donde se esté tratando al paciente, se puede utilizar como ejemplo el protocolo de la AACE (American Association of Clinical Endocrinologists).
Si se suspenden los vasopresores (epinefrina, norepinefrina, vasopresina, fenilefrina, dopamina) o los corticosteroides, reduzca la infusión a la mitad de la velocidad anterior y vuelva a controlar los niveles de glucosa en sangre después de 1 hora.
Si no descienden los niveles de glucosa en sangre o si la velocidad de infusión es > 10 unidades/hora, se recomienda reevaluar al paciente y la dosis de glucosa en sangre, así como cambiar la solución de insulina.
Son necesarios ajustes frecuentes en la dosis de insulina según cambios en el cuadro clínico, cambios en el tipo de dieta, necesidad de procedimientos invasivos o prescripción de tratamientos potencialmente hiperglicemiantes.
Manejo de la hipoglicemia: La hipoglicemia se define como glucosa en sangre < 70 mg/dL, considerada grave si < 40 mg/dL:
- Glucosa en sangre < 70 mg/dL: Suspender la infusión de insulina y administrar 10-20 mL de glucosa al 50% IV; repita según sea necesario.
- Se debe reevaluar la glicemia a los 5-15 minutos para restablecer valores > 100 mg/dL, y se debe revisar el plan terapéutico.
- Reinicie la insulina a la mitad de la velocidad anterior cuando la glucosa en sangre > 140 mg/dL, después de al menos 1 hora de corrección. Vuelva a controlar la glucosa en sangre en 1 hora.
Transición de insulina EV a SC:
- El cambio de insulina es extremadamente importante para evitar la hiperglicemia de rebote.
- Solo debe realizarse después de la estabilidad clínica y el control glicémico.
Hay tres formas de realizar el traslape insulina EV a SC:
- La dosis de insulina se calcula en función del peso del paciente: 0.4-0.5 unidades/kg/día como cálculo de la dosis total de insulina, a repartir en basal y bolus.
- Se calcula según la dosis de insulina utilizada antes del ingreso.
- Se calcula en base a la cantidad de insulina utilizada en infusión endovenosa.
El cálculo basado en infusión endovenosa utiliza el total infundido en las últimas 6 horas, multiplicado por 4. Se debe reducir el 20% de esa estimación diaria de insulina y distribuirse entre insulina basal y prandial, alrededor del 50 % para cada componente.
El inicio de la insulina SC debe hacerse 2-4 horas antes de la interrupción de la infusión IV, si la insulina elegida es un análogo de acción lenta, o 1-2 horas antes, si es NPH. Es importante aumentar la frecuencia de las pruebas de glucosa en sangre después de la transición para conocer la necesidad de ajustar la dosis.
Planificación del alta:
- La medición de Hba1C realizada durante la hospitalización proporciona información importante sobre el resultado del paciente.
- Si Hba1C < 7.5%, mantener el tratamiento que venía utilizando el paciente.
- Si se encuentra entre el 7.5 y 9%, es probable que sea necesario agregar una dosis de insulina basal a los medicamentos antidiabéticos orales, en este caso, agregue el 50% de la dosis de insulina basal utilizada durante la hospitalización.
- Si es Hba1C > 9%, debe prescribirse un régimen de insulina basal-bolus o una combinación de antidiabéticos orales e insulina (80% de la dosis de insulina basal al ingreso).
- Los pacientes que iniciaron terapia exclusiva con insulina durante la hospitalización para reemplazar los medicamentos orales que usaban de forma ambulatoria deben volver a sus medicamentos al menos 1-2 días antes del alta hospitalaria.
- Al alta, es importante que se instruya a los pacientes para que regresen al médico especialista en el plazo de 1 mes y que el equipo hospitalario redacte un resumen detallado del estado clínico del paciente y la estrategia terapéutica utilizada durante la hospitalización.
Situación especial
- Nutrición parenteral: Este tipo de aporte nutricional se asocia a hiperglicemia, incluso en pacientes sin diabetes mellitus. Se puede asociar insulina regular a la solución de nutrición parenteral, se recomienda 0.1 unidad de insulina por gramo de dextrosa en pacientes sin diabetes mellitus y 0.15 unidades de insulina por gramo de dextrosa en pacientes con diabetes mellitus. El control estándar de pacientes en estado crítico con insulina endovenosa también se puede realizar si la glucosa en sangre es > 180 mg/dL.
(Ver – Hiperglicemia intrahospitalaria en paciente no critico)
Referencias bibliográficas
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