Actualizado 19 marzo 2023
Definición
La hiperglicemia intrahospitalaria se define como niveles de glicemia > 140 mg/dL (en ayunas) o > 180 mg/dL (muestra al azar), y puede deberse a diabetes mellitus previamente diagnosticada, diabetes mellitus sin diagnóstico conocido hasta el ingreso o estrés. Afecta a alrededor del 38% de los pacientes hospitalizados.
La hiperglicemia de estrés se presenta en pacientes sin diagnóstico previo de diabetes mellitus y se caracteriza por un aumento transitorio y reversible de la glicemia en situaciones agudas. Esta condición afecta a alrededor del 10% de los pacientes hospitalizados.
Tanto la hiperglicemia de estrés como la hiperglicemia intrahospitalaria en pacientes con diabetes mellitus se asocian con un mayor riesgo de complicaciones, hospitalización prolongada y peor recuperación tras el alta.
Fisiopatología
La hiperglicemia resulta de la descompensación de la diabetes por enfermedades intercurrentes o por el uso de fármacos hiperglicemiantes.
La fisiopatología de la hiperglicemia de estrés es compleja e involucra la asociación de resistencia a la insulina y la supresión de la liberación de insulina por parte del páncreas.
Factores como la deshidratación, la liberación de hormonas contrarreguladoras, el estrés oxidativo, la producción de citocinas inflamatorias, el uso de fármacos hiperglicemiantes (ej. drogas vasoactivas, glucocorticoides), además del uso de soluciones que contienen glucosa, contribuyen al desarrollo de la hiperglicemia.
El aumento de los niveles glicémicos, a su vez, provoca alteraciones hidroelectrolíticas, disfunción de los neutrófilos, disfunción endotelial, y aumenta el estrés oxidativo y la inflamación sistémica.
La diabetes mellitus agrava la evolución de enfermedades coexistentes que llevaron a la hospitalización y aumenta el riesgo de muerte. La hiperglicemia, por lo tanto, empeora el pronóstico de los pacientes con y sin diabetes mellitus.
Presentación clínica
El paciente puede presentar signos y síntomas de hiperglicemia, como poliuria, polidipsia y polifagia, entre otros, pero puede no presentar síntomas específicos, predominantemente los de la condición que motivó la hospitalización.
Hasta el 50% de los pacientes con diabetes mellitus desconocen su estado, por lo que el screening de hiperglicemia debe realizarse de forma rutinaria al ingreso hospitalario en todos los pacientes, incluso en ausencia de historia clínica o síntomas.
Enfoque diagnóstico
A todos los pacientes se les debe preguntar acerca de sus antecedentes de diabetes mellitus al momento de su ingreso hospitalario. Cuando esté presente, este diagnóstico debe estar claramente identificado en la historia clínica.
Exámenes de laboratorio:
- Glicemia: A todos los pacientes, independientemente de un diagnóstico previo de diabetes mellitus, se les debe medir la glicemia, lo cual se puede realizar durante los exámenes de ingreso hospitalario, pero de manera más práctica se recomienda la glicemia capilar.
- Hemoglobina glicosilada (HbA1C): Todos los pacientes ingresados con diabetes mellitus conocida o con hiperglicemia (> 140 mg/dL) deben contar con HbA1C. Si esto no se ha hecho en los 2-3 meses anteriores, se debe realizar la medición de HbA1C, teniendo en cuenta que esto permite evaluar el control glicémico previo y ayuda a planificar el alta. En pacientes hiperglicémicos sin diagnóstico previo de diabetes mellitus, niveles de HbA1C > 6.5% permiten establecer el diagnóstico de diabetes mellitus. Tenga en cuenta que las pérdidas de sangre, las transfusiones, las hemoglobinopatías, la insuficiencia renal y el uso prolongado de corticosteroides reducen la sensibilidad de la HbA1C.
(Ver – Diabetes tipo 2)
Criterios diagnósticos
Hiperglicemia:
- Glucosa en sangre en ayunas > 140 mg/dL.
- Glucosa en sangre (muestra al azar) > 180 mg/dL.
Hipoglicemia:
- Nivel 1: < 70 mg/dL. Momento en que comienza la liberación de hormonas contrarreguladoras.
- Nivel 2: < 54 mg/dL. Los síntomas comienzan a manifestarse.
- Nivel 3: < 40 mg/dL. Evento severo caracterizado por alteración del funcionamiento mental y/o físico que requiere la asistencia de otra persona para su recuperación.
Seguimiento
Los pacientes con o sin antecedentes de diabetes mellitus con glucosa en sangre > 140 mg/dl deben ser monitoreados de cerca con pruebas de glucosa en sangre capilar. La frecuencia de las mediciones depende de la ingesta nutricional y del tratamiento necesario para controlar la glicemia.
Los pacientes previamente normoglicémicos que reciben terapias asociadas a la hiperglicemia, como octreotide, corticoides, nutrición enteral y nutrición parenteral, deben ser monitoreados con glicemia capilar durante al menos 24-48 horas después de iniciar estas terapias.
Monitorización con glicemia capilar:
- Paciente que se está alimentando por vía oral: Realizar glicemia capilar antes de las comidas y puede considerar mediciones 2 horas después en pacientes con mayor riesgo de hipoglicemia.
- Paciente sin alimentación por via oral o que se encuentra con dieta enteral/parenteral: Glicemia capilar cada 4-6 horas.
- Pacientes que reciben infusión endovenosa de insulina: Glicemia capilar a intervalos variables, cada 1-2 horas.
Objetivos glicémicos:
- Glucosa en sangre en ayunas < 140 mg/dL.
- Glicemia al azar < 180 mg/dL.
Los objetivos glicémicos pueden modificarse según el estado clínico de cada paciente.
Objetivos más rigurosos pueden ser apropiados para pacientes estables con un buen control glicémico previo, mientras que los objetivos algo más flexibles pueden reservarse para pacientes mayores y aquellos con comorbilidades graves, donde el riesgo aumentado de hipoglicemia puede superar cualquier beneficio potencial.
Monitoreo continuo de glucosa (MCG):
- Las indicaciones de uso aún son limitadas, debido a la necesidad de más datos sobre seguridad y eficacia, además de las posibles interferencias que pueden presentarse durante la hospitalización.
- En adultos con diabetes mellitus en tratamiento con insulina, en manejo intrahospitalario de condición no crítica y con alto riesgo de hipoglicemia, se recomienda el uso de MCG + glicemia capilar confirmatoria, si está disponible y con profesionales capacitados.
- Criterios para alto riesgo de hipoglicemia:
- Edad > 65 años, IMC ≤ 27 kg/m².
- Dosis diaria de insulina ≥ 0.6 unidades/kg.
- Enfermedad renal crónica a partir del estadio 3.
- Insuficiencia hepática.
- Accidente cerebrovascular.
- Cáncer activo.
- Enfermedades pancreáticas.
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Hipoglicemia previa.
Enfoque terapéutico
Recomendaciones generales:
- Soporte nutricional: Debe formar parte del programa de control glicémico de todo paciente hospitalizado con diabetes mellitus y/o hiperglicemia.
- La terapia con insulina es el método preferido para lograr el control glicémico en pacientes hospitalizados con hiperglicemia.
- El uso de hipoglicemiantes orales debe suspenderse en la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 al momento del ingreso hospitalario por una enfermedad aguda, debido a estudios limitados para probar la seguridad, contraindicaciones frecuentes y riesgo de control glicémico insatisfactorio.
- El uso de inhibidores de la DPP4 puede ser útil en algunos pacientes seleccionados, como pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con HbA1c reciente < 7.5% y glicemia capilar al ingreso < 180 mg/dL, con uso previo o no de inhibidores de la DPP4 y si usan insulina previamente, en un dosis < 0.6 unidades/kg. En este caso, los inhibidores de la DPP4 deben usarse en asociación con un esquema de corrección de insulina para la hiperglicemia. El cambio del esquema a basal-bolo debe estar indicado si el paciente tiene niveles persistentes de glucosa en sangre > 180 durante este esquema.
- La forma de utilizar la insulina en pacientes hospitalizados, con condiciones no críticas, ha tenido cambios en la última directriz de la Endocrine Society. Anteriormente, se recomendaba el uso de insulina basal o basal-bolus para la mayoría de los pacientes, evitando el uso de solo dosis de insulina correctora. Sin embargo, en la última guía, la Endocrine Society recomienda el uso de insulina correctora o esquemas de insulina basal o basal-bolus, según el paciente, como veremos mas adelante.
- Si el paciente está comiendo, la glicemia capilar debe realizarse inmediatamente antes de las comidas. Si la ingesta oral es deficiente, se puede optar por administrar la insulina de acción rápida inmediatamente después de que el paciente coma, o contar los hidratos de carbono y cubrir la cantidad ingerida. En ausencia de soporte nutricional, estas dosis pueden suspenderse.
- Las premezclas de insulina no se recomiendan de forma rutinaria para uso intrahospitalario debido a mayor riesgo de hipoglicemia.
Protocolo de insulinización:
- En pacientes sin diagnóstico de diabetes mellitus, con glicemia > 140 mg/dL, se sugiere iniciar solo insulina correctora, con el objetivo de mantener la glicemia entre 100-180 mg/dL. Iniciar esquema basal o basal-bolus si el paciente presenta de forma persistente glicemia superior a 180 mg/dL (2 determinaciones superiores en un periodo de 24 horas).
- En pacientes con diabetes mellitus pero con tratamiento previo sin insulina, se sugiere optar por el uso de insulina correctora o un esquema basal o basal-bolus, con el objetivo de mantener la glicemia capilar entre 100-180. Sin embargo, en pacientes que ya tienen glicemia capilar > 180 mg/dL al ingreso, se sugiere optar por un esquema basal o basal-bolus.
- Los pacientes con uso previo de insulina deben continuar con el esquema, pero ajustado de acuerdo al estado nutricional y condición de enfermedad aguda. Si es necesario, reduzca la dosis en un 10-20%.
- Se recomienda estandarizar el uso de insulina correctora. La siguiente tabla define, a modo de ejemplo, las dosis de corrección de insulina recomendadas por la Endocrine Society.
Pacientes sensibles: Ancianos, insuficiencia renal, e insuficiencia hepática.
Habitual: Diabetes mellitus tipo 1 y Diabetes mellitus tipo 2 con normopeso.
Resistentes a la insulina: Obesos, pacientes que usan corticoides.
(Ver – Insulina)
Los regímenes de insulina programada implican el uso de insulina basal (1-2 veces al día), ya sea sola o en combinación con insulina prandial. La insulina prandial se utiliza para evitar la hiperglicemia postprandial, utilizándose junto con dosis correctoras de insulina cuando la glicemia capilar está fuera del objetivo.
Protocolo de insulinización subcutánea basal-bolus:
- Calcular la dosis diaria total: 0.4 unidades/kg de peso corporal. Condiciones especiales:
- Edad > 70 años, TFG < 60 mL/minuto: 0.3 unidades/kg.
- Corticoides o glicemia > 200 mg/dL: 0.5 unidades/kg.
- Prescribir el 50% de insulina basal en dosis única (análoga) o fraccionada (NPH).
- Prescribir 50% en dosis preprandial, con insulina regular o análogo de acción rápida, dividiendo: 1/3 antes del desayuno, almuerzo y cena.
- Prescribir escala de corrección de acuerdo con la estandarización del centro de salud (ejemplo en la tabla anterior).
- Controlar la glicemia antes de las comidas y por la noche (22 horas) y ajustar.
- Ajustes de insulina basal al día siguiente: Si hay hipoglicemia, reduzca en un 20 %; si persiste la hiperglicemia, aumentar en un 20%;
- Pacientes con dieta oral incierta o enteral, es posible comenzar solo insulina basal a una dosis más baja: 0.2-0.25 unidades/kg, con corrección glicémica antes de las comidas o cada 6 horas (si es dieta enteral).
Complicaciones
La hipoglicemia es la principal complicación del uso de insulina. Se debe educar a los pacientes y cuidadores sobre los signos y síntomas, así como sobre cómo manejar el episodio agudo. Es importante planificar la continuidad del tratamiento para la prevención eficaz de nuevos episodios.
Manejo de la hipoglicemia:
- Glicemia capilar < 70 mg/dL: La corrección se puede realizar con 15 gr de glucosa por vía oral.
- Si hay una disminución del nivel de conciencia o incapacidad para deglutir, se pueden administrar 10-20 mL de glucosa al 50% IV o 1 mg de glucagón IM.
- Se debe reevaluar la glicemia a los 5-15 minutos para restablecer valores por encima de 100 mg/dL, y se debe revisar el plan terapéutico.
En general, el riesgo de hipoglicemia es mayor con el uso de insulina humana que con los análogos de insulina, pero estos no siempre están disponibles.
Planificación del alta
- La medición de Hba1c realizada durante la hospitalización proporciona información importante sobre el resultado del paciente.
- Si Hba1c < 7.5%, mantener el tratamiento que viene usando el paciente.
- Si está entre el 7.5-9%, es probable que sea necesario añadir una dosis de insulina basal a los antidiabéticos orales; en este caso, se añade el 50% de la dosis de insulina basal utilizada al ingreso.
- Si Hba1c > 9%, es necesario prescribir un régimen de insulina basal-bolus o una asociación de antidiabéticos orales e insulina (80% de la dosis de insulina basal al ingreso).
- Los pacientes que iniciaron terapia exclusiva con insulina durante la hospitalización para reemplazar los medicamentos orales que usaban de forma ambulatoria deben volver a sus medicamentos al menos 1-2 días antes del alta hospitalaria.
- Al alta, es importante que se instruya a los pacientes para que regresen al médico especialista en el plazo de 1 mes y que el equipo hospitalario redacte un resumen detallado del estado clínico del paciente y la estrategia terapéutica utilizada durante la hospitalización.
(Ver – Hiperglicemia intrahospitalaria en paciente critico)
Referencias bibliográficas
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