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Hipernatremia

Actualizado 09 junio 2024

Introducción

[Na+] > 145 mEq/L (normal: 135-145 mEq/L).

Esto es consecuencia de un déficit de agua en relación con el sodio. Siempre indica hiperosmolaridad, pero no es la única causa. Ocurre en situaciones en las que existe disfunción en la percepción y/o expresión de la sed o cualquier imposibilidad de beber agua, además de circunstancias en las que hay una pérdida excesiva de agua con poca pérdida de electrolitos.

Se considera hipernatremia grave cuando el sodio sérico es superior a 160 mEq/L. Este es un trastorno muy común en cuidados intensivos.

Causas
  • Diarrea osmótica
  • Diuresis osmótica
  • Uso excesivo de diuréticos de asa
  • Dieta enteral hipertónica
  • Diabetes insípida (DI) central
  • Diabetes insípida (DI) nefrogénica
  • Fiebre y sudoración
  • Quemaduras
  • Uso excesivo de líquidos con composición hipertónica
Presentación clínica

Signos y síntomas:

  • Deshidratación y nicturia
  • Poliuria (> 50 ml/kg/día)
  • Polidipsia y debilidad
  • Confusión mental y disminución del nivel de conciencia
  • La orina suele ser muy diluida (en el déficit de ADH): < 300 mOsm/L o concentrada, cuando la causa es la deshidratación.

Diagnóstico de diabetes insípida

Cuadro clínico:

  • Neurológico: Confusión mental, inquietud, letargo, déficit neurológico focal, convulsiones y coma.
    • Causas: Hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa, tumores hipofisarios, muerte cerebral.
  • Gastrointestinal: Sed y mucosas secas.
  • Muscular: Debilidad y adinamia
  • Suele haber poliuria importante (3-4 ml/kg/hora de diuresis). La orina tiene baja osmolaridad, ya que contiene exceso de agua, y su apariencia es transparente (baja osmolaridad).
Enfoque diagnóstico

Test de privación de agua: El paciente no concentra la orina incluso con privación de agua (mantiene la osmolaridad urinaria < 300 mOsm/L y la densidad < 1.010). Su objetivo es excluir la polidipsia psicógena.

Test de Desmopresina (DDAVP): Diferencia la DI central de la DI nefrogénica. Si responde a la DDAVP (análogo de la ADH) con un aumento de la osmolaridad urinaria (> 50% en 2 horas), es DI central; si no responde, es DI nefrogénica.

  • Administrar: 1-4 microgramos de DDAVP, IM o IV, o 10 microgramos por vía intranasal.
  • Analizar: Volumen urinario en 4-8 horas.
  • Interpretar: En individuos normales, la osmolaridad urinaria (OsmU) es aproximadamente de 2 a 4 veces la osmolaridad plasmática (OsmP) (285-295 mOsm/kg) y, después de la DDAVP, la OsmU no aumenta en más del 10%.
Clasificación

Osmolaridad urinaria

Orina hipotónica (< 250 mOsm/L):

  • DI: Pérdida de la capacidad de concentración urinaria por deficiencia en la producción de ADH o resistencia tubular a la ADH. Puede ser central (como TEC, tumores, infecciones, aneurismas, post-neurocirugía, muerte cerebral) o renal (medicamentos, necrosis tubular aguda, obstrucción urinaria con hidronefrosis y otros).
  • Medicamentos: Diuréticos de asa, anfotericina B, litio, demeclociclina.
  • Enfermedad renal intrínseca con pérdida de agua libre.

Orina hipertónica y diuresis normal (> 500 ml/día):

  • Pérdida hídrica superior a la ingesta:
  • Pérdida de piel (quemadura o sudoración excesiva).
  • Pérdidas gastrointestinales.
  • Dificultad para beber agua.
  • Diuresis osmótica (Manitol, glucosa, etc.).
Enfoque terapéutico

Consideraciones generales

Principios del tratamiento:

  • Tratar la enfermedad de base.
  • Soporte clínico.
  • Corrección cautelosa del Na+ sérico (déficit hídrico), respetando el límite de seguridad. Ante la duda sobre la velocidad de instauración (aguda o crónica), considérelo siempre crónico.

Hipernatremia aguda

  • El tratamiento consiste en reponer el déficit de agua corporal, el cual se puede calcular mediante la siguiente fórmula: Agua corporal total x (Na+ sérico ÷ 140 – 1).
  • El agua corporal total (ACT) se puede calcular en función del peso, sexo y edad del paciente:
    • Hombre < 65 años: Peso (kg) x 0.6.
    • Hombre ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.5.
    • Mujer < 65 años: Peso (kg) x 0.5.
    • Mujer ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.45.
  • Objetivo: Reducir gradualmente el sodio sérico en 1-2 mEq/L por hora y restablecer el sodio sérico normal en menos de 24 horas.
  • ¡Atención!: Monitorear el sodio y la glucosa en sangre cada 2 a 3 horas hasta que el sodio sea ≤ 145 mEq/L.
  • ¡Observación!: En la hipernatremia aguda, no se ha demostrado que variaciones superiores a 12 mEq/día en adultos sean perjudiciales; pese a ello, tampoco mostraron beneficios.
  • Las fórmulas desarrolladas para predecir alteraciones en el sodio sérico (cálculo del déficit hídrico) son estimativas y tienen limitaciones. Estas fórmulas a menudo fracasan porque no incluyen pérdidas insensibles, urinarias o gastrointestinales de electrolitos y agua. Por lo tanto, no es recomendable utilizarlas de forma aislada. La dosis de sodio debe controlarse cuidadosamente durante el tratamiento.
  • Reevaluar la reposición: El régimen de reposición de líquidos debe reevaluarse, si es necesario, basándose en mediciones secuenciales del sodio sérico.
  • ¡Atención!: Evite grandes cantidades de líquidos por via oral (aumentan el riesgo de regurgitación y broncoaspiración). Además, en algunos casos se debe utilizar la reposición moderada de líquidos, como en pacientes con enfermedades cardíacas, nefropatía y aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda.
  • En los ancianos: Aunque los síntomas pueden tener un inicio agudo, el inicio de la hipernatremia suele ser progresivo. En este contexto, si hay duda sobre la velocidad de instalación, limitar la corrección a 8 mEq/día, según hipernatremia crónica.
  • En caso de hiperglicemia: Se puede desarrollar hiperglicemia con infusiones rápidas de SG al 5%. Para evitar una mayor pérdida de agua debido a la glucosuria, puede ser necesaria una velocidad de infusión más lenta o cambiar a dextrosa al 2.5% después de varias horas.
  • En pacientes diabéticos: Se puede utilizar solución de NaCl al 0.45%, pero la dosis es el doble de la calculada para SG al 5%.
  • En caso de DI central: Incluir terapia con Desmopresina.

Hipernatremia crónica

  • Objetivo: En la hipernatremia crónica no debemos corregir más de 10 mEq/L durante 24 horas, de lo contrario existe riesgo de edema cerebral. Por lo tanto, recomendamos como meta una reducción de 8 mEq/L por día en los niveles de sodio sérico.
  • Los cálculos se basan en la fórmula de Adrogué-Madias, que mide el impacto del sodio por 1 litro de solución infundida: Δ[Na+]*suero = ([Na+]infusión – [Na+]actual) / (ACT + 1).
  • Soluciones:
    • Suero glucosado: 0 mEq/L.
    • NaCl 0.45%: 77 mEq/L.
  • El ACT se puede calcular en función del peso, sexo y edad del paciente:
    • Hombre < 65 años: Peso (kg) x 0.6.
    • Hombre ≥ 65 años: Peso (kg) x 0,5.
    • Mujer < 65 años: Peso (kg) x 0.5.
    • Mujer ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.45.
  • ¡Atención!: Controle el sodio y la glucosa en sangre cada 2-3 horas.
  • Reevaluar la reposición: El régimen de reposición de líquidos debe reevaluarse, si es necesario, basándose en mediciones secuenciales del sodio sérico.
  • ¡Atención!: Evite grandes cantidades de líquidos por via oral (aumentan el riesgo de regurgitación y broncoaspiración). Además, en algunos casos se debe utilizar la reposición moderada de líquidos, como en pacientes con enfermedades cardíacas, nefropatía y aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda.
  • En caso de hiperglicemia: Se puede desarrollar hiperglucemia con infusiones rápidas de SG al 5%. Para evitar una mayor pérdida de agua debido a la glucosuria, puede ser necesaria una velocidad de infusión más lenta o cambiar a dextrosa al 2.5% después de varias horas.
  • En pacientes diabéticos: Se puede utilizar solución de NaCl al 0.45%, pero la dosis es el doble de la calculada para SG al 5%.
Prescripción hospitalaria

Hipernatremia aguda

Directrices para el prescriptor

Consideraciones iniciales:

  • La hipernatremia es causada por un déficit de agua corporal.
  • Evite grandes cantidades de líquidos orales (aumentan el riesgo de regurgitación y broncoaspiración).
  • Se debe tener cuidado con la reposición de líquidos en algunos casos, como en pacientes con enfermedades cardíacas, nefropatía y aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda.
  • Limitaciones: Las fórmulas desarrolladas para predecir las alteraciones en el sodio sérico son estimativas y tienen limitaciones. La niveles de sodio debe controlarse cuidadosamente durante el tratamiento:
    • Estas fórmulas a menudo fracasan porque no incluyen pérdidas insensibles, urinarias o gastrointestinales de electrolitos y agua.
    • No es aconsejable utilizarlas de forma aislada.
  • Objetivo: Reducir gradualmente el sodio sérico en 1-2 mEq/L por hora y restablecer el sodio sérico normal en menos de 24 horas.

Abordaje:

  • Controle el sodio y la glucosa en sangre cada 2-3 horas hasta que el sodio sea ≤ 145 mEq/L.
    • Reevaluar la reposición: El régimen de reposición de líquidos debe reevaluarse, si es necesario, basándose en mediciones secuenciales del sodio sérico.
  • En los ancianos: Aunque los síntomas pueden tener un inicio agudo, el inicio de la hipernatremia suele ser progresivo. En este contexto, si hay dudas sobre la velocidad de instauración, limitar la corrección a 8 mEq/L por día, de acuerdo con la hipernatremia crónica.
  • En caso de hiperglicemia: Se puede desarrollar hiperglicemia con infusiones rápidas de SG al 5%. Para evitar mayores pérdidas de agua debido a la glucosuria, puede ser necesaria una velocidad de infusión más lenta o cambiar a dextrosa al 2.5% después de varias horas.
  • En pacientes diabéticos: Se puede utilizar solución de NaCl al 0.45%, pero la dosis es el doble de la calculada para SG al 5%.

Cálculos:

  • El ACT (agua corporal total, en litros) se puede calcular en función del peso, el sexo y la edad del paciente:
    • Hombre < 65 años: Peso (kg) x 0.6.
    • Hombre ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.5.
    • Mujer < 65 años: Peso (kg) x 0.5.
    • Mujer ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.45.

Dieta e hidratación:

  • Dieta oral libre según aceptación, nivel de conciencia y adecuada para su condición de base, con control diario de la ingesta de sodio (ej. máximo 1-2 g/día).
  • Estimular la ingesta de agua.
  • Acceso venoso.

Tratamiento farmacológico. Elija uno de los siguientes esquemas:

  • Esquema A: Método tradicional: Cálculo del déficit de agua: Agua corporal total x (Na+ sérico ÷ 140 – 1). Después de realizar el calculo, escoja una de las siguientes opciones:
    • SG al 5%: Reemplace el déficit de agua estimado durante 24 horas hasta alcanzar un valor de sodio ≤ 145 mEq/L. A continuación, infunda SG 5% a razón de 1 ml/kg/hora.
    • Cloruro de sodio al 0.45%: Reemplace el doble del volumen de déficit de agua estimado durante 24 horas hasta alcanzar un valor de sodio ≤ 145 mEq/L. A continuación, infunda cloruro de sodio al 0.45% a una velocidad de 2 ml/kg/hora.
  • Esquema B: Método alternativo:
    • SG al 5%: 3-6 ml/kg/hora IV, mientras que el sodio sérico > 145 mEq/L; después de que el sodio alcance valores ≤ 145 mEq/L, reducir la infusión a 1 ml/kg/hora IV.
    • Cloruro de sodio al 0.45%: 6-12 ml/kg/hora IV, mientras que el sodio sérico >145 mEq/L; después de que el sodio alcance valores ≤ 145 mEq/L, reducir la infusión a 2 ml/kg/hora IV.
Prescripción hospitalaria

Hipernatremia crónica

Directrices para el prescriptor

  • Abordaje:
    • Objetivo: Reducir el sodio sérico en aproximadamente 8 mEq/L en 24 horas:
      • Evite corregir el sodio sérico en más de 12 mEq/L en 24 horas.
      • Reducir un máximo de 0.5 mEq/L/hora.
    • Monitorear: Sodio y glucosa en sangre cada 2-3 horas.
    • Si hay hipovolemia asociada: Evaluar infundir líquido isotónico para expandir el volumen extracelular.
  • Cálculos:
    • Soluciones:
      • Suero glucosado: 0 mEq/L.
      • NaCl 0.45%: 77 mEq/L.
    • El ACT (agua corporal total, en litros) se puede calcular en función del peso, el sexo y la edad del paciente:
      • Hombre < 65 años: Peso (kg) x 0.6.
      • Hombre ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.5.
      • Mujer < 65 años: Peso (kg) x 0.5.
      • Mujer ≥ 65 años: Peso (kg) x 0.45.

Dieta e hidratación:

  • Dieta oral libre, según aceptación, nivel de conciencia y adecuada para la patologia de base, con control diario de la ingesta de sodio (ej. máximo 1-2 g/día).
  • Estimular la ingesta de agua.
  • Acceso venoso.

Tratamiento farmacológico. Elija uno de los siguientes esquemas:

  • Esquema A: Método tradicional:
    • Este método tiene en cuenta la fórmula de Adrogué-Madias, que estima el impacto sobre el sodio sérico después de 1 litro de solución infundida: Δ[Na+]*suero = ([Na+]infusión – [Na+]actual) / (ACT + 1).
  • Esquema B: Método alternativo:
    • SG al 5%: 1.35 ml/kg/hora IV. Controle el sodio sérico de acuerdo con las instrucciones del médico y realice los ajustes necesarios.
    • Cloruro de sodio al 0.45%: 2.7 ml/kg/hora IV. Controle el sodio sérico de acuerdo con las instrucciones del médico y realice los ajustes necesarios.

(Ver – Hiponatremia)

Referencias bibliográficas

Ramthun M, Mocelin AJ, Delfino VDA. Hypernatremia secondary to post-stroke hypodipsia: just add water!. NDT Plus. 2011; 4(4):236-7.

Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000; 342(20):1493-9.

Sterns RH. Etiology and evaluation of hypernatremia in adults. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on January 31, 2023).

Sterns RH. Treatment of hypernatremia in adults. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on January 31, 2023).

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