Actualizado 04 enero 2023
Definición
El hipertiroidismo se define por el aumento de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides, mientras que la tirotoxicosis se refiere al síndrome clínico resultante del exceso de hormonas tiroideas circulantes, secundario o no al hipertiroidismo.
Fisiopatología
Las acciones celulares de la hormona tiroidea están mediadas por la triyodotironina (T3), su forma activa. T3 se une a dos receptores nucleares específicos (receptor de hormona tiroidea α y β) que regulan la expresión de muchos genes.
Las acciones no genómicas de la hormona tiroidea incluyen la regulación de numerosas funciones fisiológicas importantes, como la modulación de la angiogénesis y la estimulación de la producción de osteocitos.
La hormona tiroidea influye en casi todos los tejidos y sistemas de órganos, aumenta la termogénesis tisular y la tasa metabólica basal, y reduce los niveles de colesterol sérico y la resistencia vascular sistémica.
Algunos de los efectos más profundos del aumento de los niveles de hormona tiroidea ocurren en el sistema cardiovascular.
Causas
Tirotoxicosis con hipertiroidismo
- Enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso): Es la principal causa de hipertiroidismo primario. Causada por autoanticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TRAb).
- Bocio nodular tóxico (enfermedad de Plummer).
- Adenoma hipofisario secretor de TSH.
- Hipertiroidismo gestacional inducido por HCG.
- Enfermedad trofoblástica (coriocarcinoma, mola hidatiforme).
- Hipertiroidismo inducido por yodo.
- Estruma ovárico.
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
- Tiroiditis silenciosa.
- Tiroiditis subaguda.
- Tirotoxicosis iatrogénica después de la administración de hormonas tiroideas.
- Tiroiditis inducida por fármacos.
Presentación clínica
Manifestaciones clínicas de la tirotoxicosis:
- Pérdida de peso a pesar de aumento del apetito.
- Intolerancia al calor.
- Faneros: Piel cálida y húmeda, hiperpigmentación, picazón y urticaria, uñas quebradizas y onicolisis, caída del cabello.
- Signos oculares: Retracción palpebral, mirada fija, signo de lid lag (independientemente de la causa de la tirotoxicosis), diplopía, dolor ocular, hiperemia conjuntival y palpebral, edema palpebral, quemosis, parálisis de músculos extraoculares o exoftalmos (características de la enfermedad de Graves).
- Cardiovascular: Taquicardia sinusal, hipertensión sistólica, insuficiencia cardíaca de alto gasto, fibrilación auricular y, en raras ocasiones, colapso cardiovascular y muerte.
- Respiratorio: Disnea, compresión traqueal por bocio masivo.
- Gastrointestinales: Hiperdefecación, náuseas, disfagia por bocio.
- Hematológicas: Anemia normocítica-normocrómica.
- Genitourinario: Poliuria, nicturia y enuresis, oligomenorrea o amenorrea, infertilidad, ginecomastia, libido reducido, disfunción eréctil.
- Musculoesquelético: Fatiga, miopatía, osteoporosis y mayor riesgo de fracturas.
- Sistema nervioso central: Nerviosismo, inquietud, ansiedad, depresión, insomnio.
En pacientes de edad avanzada predominan los síntomas cardiopulmonares como taquicardia (o fibrilación auricular), disnea y edema. El término tirotoxicosis apática se aplica a pacientes de edad avanzada que no tienen otros síntomas que debilidad y astenia.
(Ver – Hipotiroidismo)
Factores de riesgo
- Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune.
- Exposición a yodo (realización de exámenes con contraste yodado o uso de compuestos con alto contenido de yodo).
- Gestación reciente.
Examen físico
Dependiendo de la causa del hipertiroidismo, el paciente puede tener un tiroides aumentada de tamaño (enfermedad de Graves o bocio multinodular tóxico), con un solo nódulo palpable (enfermedad de Plummer) o doloroso a la palpación (tiroiditis).
Hallazgos en tirotoxicosis:
- Hiperactividad y lenguaje rápido.
- Taquicardia, hipertensión sistólica y precordio hiperdinámico.
- Temblores, debilidad muscular proximal e hiperreflexia.
- Alteraciones oculares: Exoftalmos, hiperemia conjuntival, edema palpebral, parálisis de músculos extraoculares.
Enfoque diagnóstico
En pacientes con sospecha clínica de tirotoxicosis, la evaluación inicial consiste en determinar los niveles séricos de TSH y hormonas tiroideas. El diagnóstico etiológico se puede sospechar con base en la historia clínica y el examen físico.
Exámenes de rutina
- TSH.
- T4 libre.
- T3 total.
- Tiroglobulina sérica: En casos sospechosos de tirotoxicosis facticia o iatrogénica (ingestión de hormonas tiroideas), niveles séricos bajos o indetectables de tiroglobulina sérica pueden ser útiles en el diagnóstico.
- TRAb: Puede confirmar el diagnóstico de la enfermedad de Graves. Realizar este examen especialmente en mujeres embarazadas con antecedentes de enfermedad de Graves para evaluar el riesgo de tirotoxicosis neonatal y para el diagnóstico diferencial de tirotoxicosis gestacional y en individuos eutiroideos con exoftalmo.
- Ecografía tiroidea: Solo cuando se identifican nódulos a la palpación tiroidea.
- Gammagrafía con yodo radiactivo: La indicación principal es cuando se sospecha un nódulo funcionante. Permite diferenciar las causas de tirotoxicosis asociadas a captación aumentada (hipertiroidismo por enfermedad de Graves o bocio multinodular tóxico) de aquellas con captación baja o ausente (tiroiditis o tirotoxicosis facticia). Está contraindicado en el embarazo y la lactancia.
(Ver – TSH)
Criterios diagnósticos
- TSH: En niveles bajos o indetectables, por lo general.
- T4 libre: Alta en hipertiroidismo franco.
- T3 total : Alta en hipertiroidismo franco.
Diagnóstico de la causa
TSH ↓ y T4 libre ↑ con bocio difuso y oftalmopatía: Enfermedad de Graves.
TSH normal o ↑ y T4 libre ↑: Adenoma hipofisario secretor de TSH (tirotropinoma), resistencia a las hormonas tiroideas (situaciones muy raras).
TSH ↓ y T4 libre ↑ sin bocio difuso ni cuadro clínico sugestivo de enfermedad de Graves: Solicitar captación de yodo:
- Captación de yodo ↓ con VSG ↑ y dolor a la palpación tiroidea: tiroiditis subaguda.
- Captación de yodo ↓ con tiroglobulina ↓ y ausencia de bocio: Tirotoxicosis facticia por uso de T4.
- Captación de yodo ↓ con anti-TPO+ tiroiditis silente, Hashimoto.
- Captación de yodo ↑ con nódulos: Bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, enfermedad de Graves superpuesta a enfermedad nodular no funcionante (solicitar ecografía tiroidea).
TSH ↓, T4 libre normal y T3 ↑: T3-tirotoxicosis, estadios iniciales de enfermedad de Graves o tirotoxicosis facticia por uso de T3.
Diagnóstico diferencial
- Causas de TSH baja sin hipertiroidismo, como embarazo e hipotiroidismo central.
Enfoque terapéutico
Medicamentos antitiroideos:
- Metimazol: Es la primera opción. Inhibe la producción de hormonas tiroideas, además de tener un efecto inmunomodulador. El uso de metimazol se asocia a mayor riesgo de aplasia cutis congénita, estando contraindicado en el primer trimestre del embarazo.
- Propiltiouracilo (PTU): Se prefiere durante el primer trimestre del embarazo. Además de inhibir la producción de hormonas tiroideas, actúa inhibiendo la conversión periférica de T4 en T3, lo que ofrece una ventaja en los casos más graves de tirotoxicosis.
- Efectos adversos: Reacciones cutáneas (urticaria, erupción cutánea), agranulocitosis. La PTU tiene un mayor potencial hepatotóxico y es responsable del 10% de los casos de trasplante hepático por fármacos.
Control de síntomas
- Iniciar beta-bloqueadores (en ausencia de contraindicaciones) tan pronto como se haga el diagnóstico de tirotoxicosis, incluso antes de la confirmación de la causa específica.
- Todos los bloqueadores beta-adrenérgicos disminuyen los síntomas de manera efectiva.
Otros medicamentos
- Litio: Inhibe la secreción de hormonas tiroideas. Usado solo para el control temporal de la tirotoxicosis en pacientes alérgicos a las tionamidas.
- Colestiramina: Interfiere con la circulación enterohepática, reduciendo los niveles séricos de hormonas tiroideas.
Ablación con yodo radiactivo
- Opción sencilla, barata y eficaz. Preferido para personas mayores con hipertiroidismo moderado y bocio más voluminoso.
- Pacientes con antecedentes de alergia a medicamentos antitiroideos.
- Pacientes en los que no sea posible garantizar la toma frecuente del medicamento.
- El tratamiento está contraindicado durante el embarazo, la lactancia, en presencia de lesión sospechada o confirmada de cáncer de tiroides y en mujeres con planes de embarazo en un periodo inferior a 4-6 meses. Se deben solicitar pruebas para excluir el embarazo en todas las mujeres en edad fértil antes de la dosificación.
Cirugía (tiroidectomía total)
- Indicado para pacientes con bocio grande con síntomas compresivos o en presencia de nódulos malignos o sospechosos en la aspiración con aguja fina.
- También indicado para mujeres embarazadas que no obtienen control con medicamentos antitiroideos, rechazo del tratamiento con yodo, mujeres que planean un embarazo dentro de los 6-12 meses e intolerancia a los medicamentos antitiroideos. Embarazadas con difícil control con medicacion antitiroidea pueden ser operadas en el segundo trimestre.
Seguimiento
Una vez iniciado el tratamiento, se debe tener evaluada la función tiroidea.
- Tionamidas: Medir la función tiroidea 4-6 semanas después de iniciar el tratamiento y después de la estabilidad cada 3-6 meses.
- Radiodoterapia: Medir la función tiroidea a las 4-6 semanas de iniciado el tratamiento y después de la estabilidad cada 3-6 meses.
- Cirugía: Mida la función tiroidea 6-8 semanas después de la cirugía.
Atención primaria
Diagnóstico
Si sospecha clínica de tirotoxicosis: Solicitar TSH y T4 libre.
- TSH ↓ y T4L ↑ con bocio difuso y oftalmopatía: Enfermedad de Graves.
- TSH normal o ↑ y T4L ↑: Adenoma hipofisario secretor de TSH, resistencia a las hormonas tiroideas (condiciones muy raras).
- TSH ↓ y T4L ↑ sin bocio difuso ni cuadro clínico sugestivo de enfermedad de Graves: Solicitar captación de yodo.
- Captación de yodo ↓ con VSG ↑ y dolor a la palpación tiroidea: Tiroiditis subaguda.
- Captación de yodo ↓ con tiroglobulina ↓ y ausencia de bocio: Tirotoxicosis facticia.
- Captación de yodo ↓ con anti-TPO +: Tiroiditis silente, Hashimoto.
- Captación de yodo ↑ con nódulos: Bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, enfermedad de Graves superpuesta a enfermedad nodular no funcionante (solicitar ecografía tiroidea).
Enfoque terapéutico
El fármaco de primera elección para el tratamiento del hipertiroidismo es el Metimazol, que puede ser prescrito y manejado por el médico de familia. El control de la función tiroidea debe realizarse con la medición de T4L y T3 total después de aproximadamente 4 a 6 semanas de comenzar el tratamiento y luego a intervalos de 4 a 8 semanas hasta que se logre el eutiroidismo. En ese momento, la evaluación clínica y de laboratorio se puede realizar cada 2-3 meses. La TSH puede permanecer suprimida durante meses después del inicio del tratamiento y no debe usarse para el control de las primeras etapas.
Después de 12-24 meses de tratamiento, la terapia anti-tiroidea debe suspenderse. La tasa de remisión de la enfermedad de Graves oscila entre el 30 y el 50 %. Los pacientes con enfermedad prolongada, bocio masivo y niveles elevados de T3 (>500 nanogramos/dl) tienen más probabilidades de recaer. Como la mayoria de las recidivas ocurren en los primeros meses despues de la suspension de la terapia anti-tiroidea, es recomendado que la funcion tiroidea sea monitoreada mensualmente en los primeros 6 meses, luego cada 3 meses y despues de 1 año de remision el paciente debe ser monitoreado anualmente por tiempo indeterminado.
Cuándo derivar al paciente al especialista:
- Refractariedad a los fármacos antitiroideos.
- Recaída de la enfermedad después de suspensión de la terapia anti-tiroidea.
- Tirotoxicosis grave.
- Mujeres embarazadas.
- Oftalmopatía de Graves.
- Pacientes que consideren tratamiento con yodo radiactivo o cirugía.
Prescripción ambulatoria
Recomendaciones:
- Ante manifestaciones clínicas de tirotoxicosis solicitar dosificación de TSH y T4 libre. La tirotoxicosis sin hipertiroidismo podria solo requerir tratamiento con betabloqueadores.
- Considerar las principales causas (enfermedades graves, bocio multinodular toxico y adenoma tóxico) para definir el tratamiento.
- Los objetivos de la terapia son: Controlar los efectos de la tirotoxicosis e inhibir la hiperfunción glandular. El tratamiento inicial de primera línea incluye un fármaco antitiroideo asociado a un betabloqueador.
- El bocio pequeño, los grados más bajos de tirotoxicosis y los títulos de TRAb ligeramente elevados antes del tratamiento (o que se normalizan durante el tratamiento) son factores predictivos de buena respuesta a la terapia con fármacos antitiroideos.
- Puede haber indicación de uso a largo plazo o uso temporal para preparar al paciente para el tratamiento definitivo (yodo radiativo o cirugía).
- Medir T4 libre y T3 total 4-6 semanas después de iniciar el tratamiento. Siempre que se mantenga suprimida la TSH, la T4 libre debe ser el parámetro principal. Después de obtener el control bioquímico, controlar la TSH y la T4 libre en intervalos de 2 a 3 meses.
- En caso de falla terapéutica (ausencia de remisión, recidiva o imposibilidad de utilizar fármacos antitiroideos), se debe considerar el tratamiento definitivo (yodo radiactivo o cirugía).
- Orientar al paciente sobre la posibilidad de agranulocitosis inducida por Metimazol. Se debe buscar atención médica si hay fiebre alta para descartar el diagnóstico.
- En el caso de mujeres embarazadas, solo se puede usar Propiltiouracilo en el 1er trimestre.
- Como la mayoría de las recaídas ocurren en los primeros meses después de suspender el fármaco antitiroideo, se recomienda monitorear la función tiroidea mensualmente durante los primeros 6 meses, luego cada 3 meses y después del primer año de remisión, se debe monitorear al paciente anualmente para un periodo indefinido.
Tratamiento farmacológico
1. Medicamentos antitiroideos: Elija una de las siguientes opciones:
- Metimazol 15-60 mg VO en dosis única diaria o en 3 dosis iguales cada 8 horas. La dosis diaria inicial es de 15 mg para el hipertiroidismo leve, de 30 a 40 mg para el hipertiroidismo moderadamente-grave y de 60 mg para el hipertiroidismo grave. La duración óptima de la terapia es entre 12-18 meses:
- Fármaco inicial en la mayoría de los pacientes por mayor eficacia, comodidad de uso en dosis única y menor incidencia de efectos secundarios.
- Propiltiouracilo (PTU) 100 mg VO cada 8 horas. En pacientes con hipertiroidismo severo y/o bocio grande, la dosis inicial puede ser de 200 mg cada 8 horas. Aproximadamente 100 mg de PTU equivalen a 5-6 mg de Metimazol. La duración óptima de la terapia es entre 12-18 meses:
- Preferir este medicamento como terapia inicial en el primer trimestre del embarazo (menor prevalencia y severidad de embriopatía que el Metimazol) y en crisis tirotóxicas (inhibe la conversión T4-T3).
2. Beta bloqueadores: Elija una de las siguientes opciones:
- Propranolol 10-40 mg VO cada 6-8 horas.
- Atenolol 25-100 mg VO cada 12-24 horas.
- Metoprolol 25-50 mg VO cada 8-12 horas.
3. Otros medicamentos: Evalue la necesidad de manera individual y elija una de las siguientes opciones en caso de ser necesario:
- Carbonato de litio 300-450 mg por vía oral cada 8 horas.
- Colestiramina 4 g en 60-90 mL de líquido por vía oral cada 12 horas.
(Ver – Hipotiroidismo)
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