Inestabilidad glenohumeral

Actualizado 10 enero 2023

Definición

Es la continuidad del proceso iniciado por la luxación primaria que implica la propensión a luxación de la articulación del hombro. Puede tratarse de episodios de luxación articular recurrente o de la limitación asociada a la inseguridad por el riesgo o sensación de luxación.

Fisiopatología

La articulación glenohumeral es la más móvil de todo el cuerpo, presentando un amplio rango de movimiento, a expensas de una mayor inestabilidad.
La estabilidad articular se produce a expensas de los elementos pasivos y activos. La estabilidad pasiva depende de la anatomía ósea y de las estructuras capsuloligamentosas, especialmente los ligamentos glenohumerales y el labrum.
La estructura ósea implica anatómicamente una retroversión de la cabeza humeral (20-30°), glenoide cóncava y retrovertida (8° en relación a la escápula, que está antevertida). Esta área es aumentada por el labrum en un 50%.
Entre los ligamentos, el glenohumeral inferior tiene el papel más importante al actuar como estabilizador primario de la traslación anterior, posterior e inferior en abducción de 45-90°. Los otros ligamentos participan en la estabilidad en diferentes grados de abducción.
La edad del paciente en el momento de la primera luxación es el principal factor determinante en la evolución del caso. La recurrencia es más frecuente cuanto más joven es el paciente.
Los elementos estabilizadores activos incluyen el manguito rotador (particularmente en el rango medio de movimiento, cuando los ligamentos glenohumerales están laxos). También actúa la cabeza larga del bíceps y el músculo deltoides.
La luxación antes de los 20 años tiene más del 90 % de posibilidades de desarrollar inestabilidad, y solo el 10 %, después de los 40 años.

Presentación clínica

Los pacientes con luxación traumática suelen informar con precisión un primer episodio seguido de luxaciones repetidas debido a la inestabilidad. Los casos crónicos y más severos presentan luxaciones con traumas progresivamente menores.

Los pacientes con hiperlaxitud de los ligamentos pueden no tener trauma ni sintomatología dolorosa al cargar peso o incluso antecedentes de dislocación después de un trauma mínimo.

Examen físico

Además de las pruebas específicas de inestabilidad, se debe realizar una evaluación del rango de movimiento y pruebas para otros diagnósticos. En casos de luxación aguda, debe realizarse un examen neurovascular antes y después de la reducción. Se deben evaluar signos de hiperlaxitud de los ligamentos.

Pruebas específicas de inestabilidad:

Prueba de aprehensión: El examinador realiza abducción pasiva forzada, rotación externa y extensión del brazo del paciente presionando la superficie posterior de la cabeza humeral con el pulgar de la otra mano. Si hay inestabilidad anterior, la sensación de luxación inminente provoca miedo y aprehensión en el paciente.
Prueba de inestabilidad posterior (Fukuda): El examinador aduce, flexiona y rota internamente el brazo del paciente de manera pasiva, buscando desplazar la cabeza humeral hacia atrás. Si hay inestabilidad posterior, la cabeza humeral se desliza sobre el borde posterior de la glenoides y se subluxa.
Prueba del cajón anterior y posterior: El examinador fija la escápula del paciente con una mano y sujeta la cabeza humeral con la otra, que trata de mover hacia adelante y hacia atrás. El desplazamiento de menos del 25% de la cabeza humeral, si es bilateral y sin quejas de dolor, puede considerarse hiperelasticidad articular. El dolor asociado con luxaciones importantes indica inestabilidad o laxitud capsuloligamentosa.
Prueba del surco: El examinador coloca el brazo del paciente a un lado del cuerpo y lo jala caudalmente; el brazo del paciente en 90° de abducción es forzado hacia abajo por el examinador; la aparición de un surco de 1 cm o más entre el acromion y la cabeza humeral indica laxitud capsuloligamentosa.
Prueba de recolocación: Paciente en decúbito dorsal, codo en flexión a 90°, brazo abducido a 90° e colocado en rotación externa máxima por una de las manos del examinador, y con la otra mano, toma la cabeza del húmero ya la tracciona hacia arriba, procurando subluxarla. Esta maniobra suele provocar dolor (sin aprensión) en pacientes con subluxación anterior. Luego, con el paciente en la misma posición, el examinador empuja la cabeza humeral hacia abajo, tratando de reducirla. El dolor puede continuar si hay síndrome de pinzamiento secundario a la inestabilidad, pero debe cesar en pacientes con subluxación.
Prueba de sorpresa: Posicionamiento similar a la prueba de aprehensión, con presión posterior en la articulación glenohumeral. De repente, el examinador retira la mano y el paciente refiere dolor y/o aprehensión. Prueba con más precisión.

Lesiones asociadas

Lesión de Bankart:

Desinserción de la porción anteroinferior de la cápsula articular y labrum junto a la cavidad glenoidea. Ocurre en el 85% de los casos de luxación anterior. Desgarro del ligamento glenohumeral inferior.

Bankart oseo:

Fractura de la porción anteroinferior, por avulsión del ligamento glenohumeral inferior.

Lesión de Hill-Sachs:

Hundimiento del hueso cortical del ángulo posterolateral de la cabeza humeral. Ocurre en la luxación anterior.

Lesión inversa de Hill-Sachs (McLaughlin):

Ocurre en luxaciones posteriores y ocurre en la región anteromedial de la cabeza humeral.

Lesión SLAP:

Lesión anterior o posterior del labrum glenoideo superior, en la región de la cabeza larga del bíceps; desprendimiento del borde superior del labio; diagnóstico clínico difícil; dolor mal localizado y ligera inestabilidad.

Fracturas:

Ocurren en el 10% de las luxaciones. Las más comunes son del borde anterior o posterior de la cavidad glenoidea.y la tuberosidad mayor.

Lesión del manguito rotador:

Más frecuente después de la cuarta década de la vida (incidencia global 15 %, > 40 años = 35-40 %; > 60 años = 80 %).

Lesión neurovascular:

Arteria axilar (poco frecuente), plexo braquial, nervio axilar.

Enfoque diagnóstico

La realización de estudios de imagen tienen como objetivo evaluar el deterioro de la articulación más allá de la reducción después de las maniobras requeridas por un episodio de luxación.

Radiografías

Incidencia en AP + perfil + escápula + axilar: Se realizan de forma rutinaria. Las incidencias auxiliares se pueden utilizar para visualizar cambios específicos.
AP con rotación interna: Evalúa la región posterolateral (Hill Sachs).
Stryker (mano sobre la cabeza, codo hacia delante, radio 10° cefálico): Para lesión de Hill-Sachs y fracturas de la base de la coracoides.
Apical oblicua: Radio a 45° medial (AP verdadero) y 45° inferior, para lesiones de Hill-Sachs y Bankart. Evalúa el borde anteroinferior de la cavidad glenoidea.
Perfil de West-Point: Decubito ventral + abducción del hombro + pronación, radio a 25° medial y 25° cefálico. Evalúa bien el Bankart óseo (labrum anterior de la cavidad glenoidea).

Tomografía computarizada

Útil para evaluar lesiones óseas y cuantificar la erosión glenoidea secundaria a luxación recurrente.
Las imágenes en los planos axial, coronal y sagital y las reconstrucciones en 3D son útiles para la evaluación.

Resonancia magnética

Permite la evaluación del labrum, estructuras ligamentosas y el manguito rotador.
El uso de artroresonancia puede permitir una evaluación más detallada.

Clasificación

En la mayoría de los casos, se utiliza una clasificación descriptiva de la lesión, teniendo en cuenta la dirección y la etiología:

Dirección
- Anterior.
- Posterior.
- Multidireccional.
Etiología
- Traumática.
- Atraumática.

Inestabilidad previa

Las luxaciones anteriores ocurren en el 85-90% de los casos.
El traumatismo indirecto con el hombro en abducción, extensión y rotación externa es el mecanismo asociado más frecuente.
Los traumatismos directos (traumatismos con dirección de posterior a anterior), las crisis convulsivas y las descargas eléctricas también pueden determinar este tipo de luxación.
Inestabilidad recurrente relacionada con laxitud ligamentosa congénita o adquirida, que resulta en una luxación anterior con un traumatismo mínimo.
Se puede diagnosticar la lesión de Bankart o Bankart óseo y la lesión posterosuperior de la cabeza (Hill-Sachs).

Inestabilidad posterior

Mayoría de causa idiopática.
El tiro con arco y el lanzamiento de jabalina pueden ser deportes predisponentes.
Suele asociarse a desequilibrio muscular causado por neuropatías, crisis epilépticas, choque eléctrico y traumatismos previos, con el miembro en aducción y rotación interna. Diagnóstico clínico por comparación bilateral.
Asociado al patrón de luxación posterior.
Poco frecuente.
Asociado con lesión inversa de Hill-Sachs (McLaughlin – lesión anterolateral de la cabeza).

Inestabilidad traumática

Secundario a un mecanismo asociado con trauma.
Historia bien definida.
Patrón más común.
La edad en el momento del primer episodio de luxación está relacionada con el riesgo de luxación recurrente. Alrededor del 95% de los casos de luxación primaria en pacientes menores de 20 años serán recurrentes.

Inestabilidad atraumática

Puede haber un déficit propioceptivo: La laxitud capsuloligamentosa produce un retraso en la reacción neuromuscular y los mecanorreceptores no se estimulan hasta que la cabeza humeral se subluxa y la cápsula se alarga.
Raro en pacientes mayores de 30 años.
Sin predilección por sexo y más frecuente bilateral.
Asociado a quejas de cansancio, dificultades en las tareas del día a día, hombro “flojo”.
Antecedentes de hiperlaxitud familiar.
Hiperlaxitud articular: Luxación o subluxación sin traumatismo, microtraumatismo por repetición o sobreuso (principalmente en deportistas de alto rendimiento).
Puede haber Bankart y Hill-Sachs.

Patrones de inestabilidad / Terminologías

HAGL (humeral avulsion of the glenohumeral ligaments): Avulsión humeral de los ligamentos glenohumerales; representa un rango normal de ruptura o elongación de la cápsula.
SLAP (superior labral anterior and posterior lesion): Lesión en la inserción de la cabeza larga del bíceps.
ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsions): Avulsión labioligamentosa anterior del periostio; no hay ruptura total del labrum, sino su desprendimiento del sitio original y cicatrización cerca de la cavidad glenoidea, en una posición más medial, perdiendo el efecto de barrera anterior del labrum.
GLAD (glenoid labrum articular disruption): Ruptura articular del labrum glenoideo anterior, con un pequeño fragmento de cartílago articular (diferente a Bankart, no hay fractura del borde de la cavidad).
Perthes: Desinserción subperióstica del labrum glenoideo, similar a ALPSA, pero no se produce cicatrización medial y el labrum permanece en la misma posición.

Diagnóstico diferencial

Lesión del manguito rotador.
Lesión tipo SLAP.
Artrosis glenohumeral.

Enfoque terapéutico

El tratamiento conservador es la modalidad inicial de elección.
En pacientes con luxación traumática unilateral, la presentación con un único episodio de luxación se realiza en esta modalidad de tratamiento. Los pacientes a una edad temprana, en el primer episodio, tienden a ser más inestables y necesitan cirugía.
Los pacientes con inestabilidad multidireccional y laxitud de los ligamentos deben ser tratados de forma conservadora durante un período más largo, y estos pacientes tienen un umbral más alto para la indicación de cirugía. Sólo serán intervenidos quirúrgicamente los casos refractarios al tratamiento conservador.
El tratamiento quirúrgico seguirá diferentes principios con diferentes patrones de inestabilidad.
Los principios para abordar pacientes con un patrón traumático o atraumático son diferentes y se pueden memorizar mediante un método nemotécnico que se describe a continuación.

Tratamiento conservador

Es la elección inicial para todo tipo de inestabilidad.
Indicado para pacientes con luxación multidireccional asociada a laxitud de ligamentos y para pacientes con luxación traumática con un solo episodio.
Implica activación y reacondicionamiento de estabilizadores dinámicos, fortalecimiento muscular, control neuromuscular, propiocepción de la articulación glenohumeral y escapulotorácica.

Tratamiento quirúrgico de la inestabilidad anterior

Cirugía de Bankart: Reinserción de cápsula y labrum con anclajes. Utilizado en inestabilidades atraumáticas previas. Generalmente realizado con una técnica artroscópica.
Cirugía Bristow-Latarjet: Osteotomía de la parte distal de la coracoides con el tendón articular (coracobraquial y tendón de la cabeza larga del bíceps), y fijación al borde anterior de la glenoides, aumentando su superficie, a través del subescapular. Indicado en hueso Bankart. El tendón articular funciona como el LGUI (efecto sling), limita la rotación externa. Relacionado con artrosis glenohumeral y problemas con la fijación del injerto.
Cirugía Eden-Hybbinette: Injerto ilíaco en el borde anterior de la glenoides, aumentando su área de articulación. Artrosis glenohumeral en el 47-89% a largo plazo.

Tratamiento quirúrgico de la inestabilidad posterior

Reparación capsular artroscópica con anclajes.
Capsulotomía térmica: Irradiación láser o corriente eléctrica, retracción del colágeno por desnaturalización. Alta tasa de recurrencia.
Capsuloplastia de Neer: Abordaje abierto anterior o posterior. Similar al enfoque de inestabilidad anterior; también aborda el intervalo del rotador.
Cirugía McLaughlin: Abordaje Hill-Sachs inverso. Transferencia del tendón del subescapular a la región del defecto.
Cirugía de Neer: Modificación de la técnica de McLaughlin, con osteotomía de la tuberosidad menor y su traslado a la región del defecto. Ventaja teórica de construcción más estable y mayor potencial curativo.
Osteotomía Glenoidea: Si hay retroversión excesiva. Cuña de apertura en el cuello de la escápula con injerto ilíaco o acromial. Indicada en retroversión > 20°, fracaso de la rehabilitación y recurrencia de la inestabilidad después de la capsulorrafia.

Tratamiento quirúrgico de la inestabilidad multidireccional

Tratamiento artroscópico: Usualmente no hay lesión en el labrum, la redundancia capsular es el hallazgo más común. Realizar la capsulorrafia, siempre progresando de inferior a superior. También existe la opción de capsulorrafia térmica.
Cirugía abierta: Capsulotomía en T de Neer, indicada después del fracaso conservador, para corregir todos los componentes de la inestabilidad, para retensionamiento de la cápsula articular tras creación de 2 colgajos (inferior y superior) , en caso de reparación con 30° de abducción y 30° de RE y para realizar el cierre del intervalo de los rotadores.

Prescripción ambulatoria

Tratamiento conservador

Recomendaciones
- El tratamiento conservador es la modalidad inicial de elección.
- En pacientes con luxación traumática unilateral que presentan un único episodio de luxación, se realiza esta modalidad de tratamiento.
- Los pacientes con inestabilidad multidireccional y laxitud de los ligamentos deben ser tratados de forma conservadora durante un período más largo, y estos pacientes tienen un umbral más alto para la indicación de cirugía. Solo los casos refractarios al tratamiento conservador serán intervenidos quirúrgicamente.
- Implica activación y reacondicionamiento de estabilizadores dinámicos, fortalecimiento muscular, control neuromuscular, propiocepción de la articulación glenohumeral y escapulotorácica.
- Se recomiendan medidas analgésicas y uso de cabestrillo tras episodios agudos de luxación.
Observaciones en cuanto al uso de AINEs
- Evite su uso continuo.
- En pacientes mayores, los AINEs deben prescribirse con precaución, dado el mayor riesgo de eventos adversos y eventos cardiovasculares.
- No deben ser utilizados en pacientes con enfermedad renal crónica, debido al riesgo de empeoramiento de la función renal.
- Su asociación con inhibidores de la bomba de protones reduce la incidencia de enfermedad ulcerosa péptica causada por AINEs.
Procedimientos
- Inmovilización: Después de reducir los episodios de luxación, se mantiene el uso de un cabestrillo americano durante unas 3 semanas para mayor comodidad.
Recomendaciones para el paciente
- Mantener inmovilización por el tiempo indicado.
- Retire el cabestrillo 5 veces al día para mover el codo, la muñeca y la mano.

(Ver – Osteoartrosis de cadera)

Referencias bibliográficas

Canale ST, Beaty JH, Azar FM. Campbell’s operative orthopaedics. 13ª ed. Philadelphia: Saunders, 2017.

Tornetta P, et al. Rockwood & Green Fractures in Adults. 9th ed. Lippincott: Williams & Wilkins, 2019.

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