Infección del tracto urinario

Actualizado 09 septiembre 2022

Definición

Definida como una infección del tracto urinario (ITU) por gérmenes adquiridos en la comunidad o relacionados con la atención de la salud, correspondiendo a las infecciones relacionadas con la salud más comunes en cuidados intensivos. Tanto las infecciones comunitarias como las nosocomiales se clasifican según el sitio anatómico en: cistitis, pielonefritis y absceso perirrenal. En los hombres también incluimos la prostatitis, la epididimitis y la orquitis, entre otras.

Fisiopatología

La patogenia de la ITU suele resultar de la colonización de la uretra por uropatógenos de la microbiota fecal, seguida de un ascenso a través de la uretra, alcanzando la vejiga (cistitis) o los riñones y los uréteres (pielonefritis). Otra forma de infección local ocurre por vía hematógena.

La ITU aguda complicada se puede definir por la presencia de signos o síntomas que sugieren una extensión de la infección más allá de la vejiga, tales como: fiebre > 37.7°C, escalofríos, temblores, fatiga severa o malestar general, dolor lumbar, dolor en el ángulo costo-vertebral, o dolor pélvico o perineal en los hombres. Por definición, la pielonefritis es una UTI complicada.

Escherichia coli es el patógeno más frecuente de la cistitis, con infecciones por otras especies de enterobacterias (como Klebsiella spp. y Proteus spp. ) y otras bacterias como Pseudomonas spp. enterococos y Staphylococcus spp. La piuria es un hallazgo clínico en la mayoría de los pacientes con UTI.

Presentación clínica

Principales signos y síntomas:

Cistitis (ITU baja): Disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, nicturia, dolor o malestar suprapúbico, orina turbia y hematuria macroscópica.

Pielonefritis (ITU alta): Fiebre alta (> 38 °C) con escalofríos, lumbalgia, mal estado general, náuseas y vómitos. Para los hombres, el espectro clínico de la UTI incluye prostatitis, en aquellos con síntomas de cistitis recurrente y dolor pélvico o perineal asociado.

Factores de riesgo:

Diabetes.

Infección nosocomial.

Insuficiencia renal.

Obstrucción del tracto urinario.

Embarazo (principalmente en la segunda mitad).

Anomalía anatómica del tracto urinario.

Antecedentes de infección urinaria recurrente.

Trasplante renal, reflujo vesicoureteral.

Nefrolitiasis.

Inmunosupresión.

Relaciones sexuales.

Uso reciente de espermicidas con o sin diafragma.

Tener una madre con antecedentes de infecciones del tracto urinario.

Aparición temprana (antes de los 15 años) de infecciones del tracto urinario.

Después de la menopausia, factores mecánicos que interfieren con el vaciado de la vejiga y deficiencia de estrógenos.

Complicaciones

Absceso renal.

Absceso perirrenal.

Pielonefritis enfisematosa.

Pielonefritis xanto-granulomatosa.

Necrosis papilar.

Bacteriemia.

Sepsis.

Shock séptico.

Insuficiencia renal.

Examen fisico

Cistitis (ITU baja): Sin cambios en la exploración física, salvo dolor ocasional a la palpación suprapúbica.

Pielonefritis (ITU alta): Puño-percusión lumbar positiva (signo de Giordano), dolor abdominal a la palpación profunda en flancos y regiones costo-vertebrales, signos sistémicos de sepsis según la gravedad (toxemia).

Enfoque diagnóstico

Consideraciones iniciales:

Sospecha de infección del tracto urinario inferior en mujeres y en ausencia de alteración estructural del tracto urinario (cistitis no complicada): No es necesario solicitar pruebas complementarias, ni examen de orina.

Si cistitis complicada: Ante sospecha de absceso, enfermedad urológica de base, enfermedad sistémica predisponente (diabetes), o paciente masculino, se debe solicitar un examen de orina y urocultivo con antibiograma.

Si pielonefritis: Solicitar hemograma completo, bioquímica sérica, PCR, examen de orina, urocultivo y, si se solicita ingreso hospitalario, hemocultivo.

Bacteriuria asintomática: Presencia de > 100.000 unidades formadoras de colonias – UFC/mL en dos urocultivos consecutivos en mujeres, o en un urocultivo en hombres, o en pacientes con sonda vesical, en ambos sexos, en ausencia de síntomas urinarios. En la práctica clínica, solo un urocultivo positivo ≥ 100.000 UFC/mL en mujeres embarazadas o pacientes que serán sometidos a procedimientos urológicos invasivos o receptores de trasplante renal ya es una condición para el tratamiento.

Exámenes complementarios

Laboratorios:

Hemograma: Puede mostrar leucocitosis con desviación a la izquierda (especialmente en pielonefritis).

Proteína C reactiva (PCR): Aumenta en presencia de infección o inflamación sistémica.

Uroanálisis: Aunque la presencia de piuria no es específica de infección del tracto urinario, su ausencia hace poco probable el diagnóstico, dada la alta sensibilidad de la prueba. Otros hallazgos que apoyan el diagnóstico son orina turbia, concentrada con aumento de flora y nitritos positivos.

Cultivo de orina: La presencia de más de 100.000 UFC/mL identifica el germen causal. El crecimiento de más de una especie indica contaminación de la muestra. El cultivo de orina positivo con 10.000 UFC/mL a 100.000 UFC/mL no es concluyente para el diagnóstico de infección, y se deben considerar las comorbilidades y el contexto clínico.

Hemocultivo: Debe solicitarse ante la presencia de sepsis grave y/o cuando esté indicado el ingreso hospitalario, preferentemente antes del inicio de la antibioticoterapia. Sin embargo, solo el 20% de los casos tienen un hemocultivo positivo.

Imágenes:

Indicaciones: Pacientes con antecedentes o sospecha de nefrolitiasis (especialmente cálculos de estruvita), por el riesgo de sepsis urinaria grave, pacientes con sepsis urinaria severa (especialmente diabéticos), pacientes con poliquistosis renal, debido al mayor riesgo de formación de abscesos y pacientes con tuberculosis renal.

Ultrasonografía: Puede mostrar complicaciones como hidronefrosis, obstrucción del tracto urinario y abscesos. Su principal ventaja es que no necesita administrar contraste y puede usarse como abordaje a la cabecera en pacientes inestables.

Tomografía computarizada: Examen de mayor precisión para el diagnóstico de complicaciones, especialmente con el uso de contraste, pudiendo evaluar el parénquima renal y el sistema colector.

Diagnóstico diferencial

Uretritis, epididimitis, prostatitis y vaginitis (especialmente UTI baja).

Enfermedad inflamatoria pélvica.

Nefrolitiasis.

Anomalías estructurales de la uretra.

Vejiga neurogénica.

Bacteriuria asintomática.

Seguimiento

Ingreso hospitalario: Los pacientes que cumplen los criterios de infección urinaria complicada, sepsis, uropatía obstructiva o nefrolitiasis, pacientes que no pueden tolerar la hidratación oral, comorbilidades importantes o no pueden garantizar un tratamiento adecuado en el hogar deben ingresar para terapia con antibióticos intravenosos, hidratación y hacer un seguimiento.

Admisión a cuidados intensivos: Los pacientes que cumplan con los criterios de sepsis grave, ancianos, diabéticos, inmunocomprometidos o con signos de deshidratación deben ingresar a cuidados intensivos para una mayor vigilancia.

Seguimiento ambulatorio: Los pacientes con cistitis no complicada no necesitan seguimiento a menos que fracase el tratamiento. Los pacientes con pielonefritis con buen estado general, signos vitales estables, sin comorbilidades significativas y capaces de hidratación y antibioticoterapia oral deben ser dados de alta con seguimiento ambulatorio para reevaluación dentro de las 48-72 horas.

Enfoque terapéutico

Bacteriuria asintomática: En general no esta indicado el tratamiento, excepto en las siguientes situaciones:

Mujeres embarazadas, que deben ser tratadas durante siete días y someterse a exámenes periódicos hasta el final del embarazo, es controvertido mantener la terapia antibiótica continua hasta el final del embarazo. Se da prioridad a Nitrofurantoína, Fosfomicina, Amoxicilina, Amoxicilina + Clavulanato, Cefalexina o Sulfametoxazol + Trimetoprim, esta última después del primer trimestre.

Inmunocomprometidos (neutropénicos, trasplantados).

Período preoperatorio de cirugías urológicas o cirugías con colocación de prótesis.

Cistitis: Tratamiento oral empírico de uno a tres días (siete días en hombres), dependiendo del antimicrobiano utilizado. Si no hay mejoría de los síntomas, realizar uroanálisis + urocultivo para orientar nueva terapia antibiótica:

Cefalexina.

Nitrofurantoína.

Amoxicilina + Clavulanato.

Fosfomicina.

Norfloxacino.

Ciprofloxacino.

Nota: Es importante señalar que la resistencia a las fluoroquinolonas está creciendo rápidamente en el mundo. Por lo tanto, la prescripción de estos medicamentos debe ser más juiciosa, considerando el contexto local.

Prostatitis: Tratamiento empírico oral con quinolonas durante siete días (buena concentración en parénquima prostático). Si no hay mejoría de los síntomas, realizar uroanálisis + urocultivo para orientar nueva terapia antibiótica:

Ciprofloxacino.

Norfloxacino.

Pielonefritis: Manejo individualizado:

Pacientes clínicamente estables: Tratamiento ambulatorio con antibioticoterapia via oral.

Pacientes con síntomas moderados: Hidratación intravenosa + primera dosis de antibioticoterapia IV en urgencias. Si mejora: alta hospitalaria con antibioticoterapia oral. Ausencia de mejoría o empeoramiento: hospitalizar por antibioticoterapia IV.

Indicaciones de hospitalización: Pielonefritis complicada (condiciones graves, sospecha de complicación, inmunosuprimidos, mujeres embarazadas), hombres y niños, intolerancia a la medicación oral, nivel socioeconómico bajo.

Antibioticoterapia empírica en pielonefritis aguda: Tiempo de tratamiento 10-21 días.

Antibióticos orales:

Amoxicilina + Clavulanato.

Cefuroxima.

Ciprofloxacino.

Levofloxacino.

Antibióticos parenterales:

Ceftriaxona.

Amoxicilina + Clavulanato.

Cefuroxima.

Ciprofloxacino.

Levofloxacino.

Piperacilina + tazobactam.

Antibióticos parenterales (ITU relacionada a la atención en salud o ITU comunitaria grave):

Ceftriaxona.

Piperacilina + tazobactam.

Ticarcilina + Clavulanato.

Meropenem.

Imipenem.

Ertapenem.

Ceftazidima + Avibactam.

Criterios de traslape a tratamiento oral: Mejoría clínica, capacidad para beber líquidos, disponibilidad de un fármaco oral adecuado (siempre considerar epidemiología).

Tips

Antibióticos en grupos específicos:

Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE+): Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteus y Morganella mogannii.

La enzima ESBL es capaz de degradar penicilinas, cefalosporinas y Aztreonam, conservando la sensibilidad solo a los carbapenémicos.

Generalmente, las bacterias BLEE positivas también son resistentes a las quinolonas y los aminoglucósidos (por diferentes mecanismos). Sin embargo, si el antibiograma muestra sensibilidad, estamos autorizados a utilizar estas clases terapéuticas.

El tratamiento de elección para estas bacterias, por tanto, es un carbapenémico (Imipenem, Meropenem o Ertapenem). Sin embargo, se autoriza su uso guiado por antibiograma.

Enterobacterias productoras de carbapenemasas (ERC/KPC): Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteus y Morganella mogannii, además de bacilos gramnegativos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa :
- La enzima plasmídica KPC (carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae ), inicialmente aislada de Klebsiella pneumoniae, es capaz de degradar todos los carbapenémicos y, como generalmente presenta mecanismos de resistencia a otras clases de antimicrobianos, su tratamiento es bastante limitado. La evidencia actual apunta al uso de polimixina combinada con otro antimicrobiano. Es de destacar que algunas Enterobacterias, como Proteus y Serratia, son naturalmente resistentes a la Polimixina.
- El tratamiento de elección, por lo tanto, se restringe a la monoterapia o al uso combinado de Polimixina B.

Gram-positivas: Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus, Enterococcus sp:
- Staphylococcus saprophyticus: Representa el segundo agente principal de ITU comunitaria en mujeres jóvenes y puede estar relacionado con el uso de un catéter urinario permanente.
- Staphylococcus aureus: Agente casual de ITU alta, generalmente por diseminación hematógena asociada con sepsis.
- Enterococcus sp: Rara vez causa ITU. Cuando está presente en el urocultivo, debe confirmarse.
- El tratamiento recomendado es con penicilinas: Ampicilina.
- Opciones en gérmenes resistentes: Vancomicina, daptomicina, linezolid..

Infeccion del tracto urinario por Cándida: Ante la presencia de un cultivo de orina que muestre el crecimiento de Candida sp, se debe tener en cuenta el perfil del paciente antes de diagnosticarlo como infección, ya que en la mayoría de los casos, se trata de una caso de colonización, error de recolección. o procesamiento inadecuado de la muestra. Los pacientes con alto riesgo de infección fúngica, en general son mujeres de edad avanzada, diabéticos e inmunodeprimidos.
- Tratamiento de elección: Fluconazol.
- Formas resistentes: Anfotericina B.

Guía de prescripción

Bacteriuria asintomática

En general no está indicado el tratamiento, excepto en las situaciones indicadas anteriormente.

1. Terapia con antibióticos: Elija una de las opciones:

Nitrofurantoína 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 a 7 días.

Amoxicilina 500 mg por vía oral cada 8 horas durante 5 a 7 días.

Amoxicilina 875 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 a 7 días.

Fosfomicina 3g por vía oral en una sola dosis.

Amoxicilina + Clavulanato 500/125 mg por vía oral cada 8 horas durante 5 a 7 días.

Amoxicilina + Clavulanato 875/125 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 a 7 días.

Cefalexina 500 mg por vía oral cada 6 horas durante 5 a 7 días.

Trimetoprim + Sulfametoxazol 160/800 mg por vía oral cada 12 horas durante 3 días. Evitar en el primer y tercer trimestre del embarazo, debido a la posible interferencia con el metabolismo del ácido fólico y el riesgo de kernicterus.

Cistitis

1. Terapia con antibióticos: Elija una de las siguientes opciones:

Cefalexina 250-500 mg por vía oral cada 6 horas durante 3-7 días.

Trimetoprim + Sulfametoxazol 160/ 800 mg por vía oral cada 12 horas durante 3 días.

Nitrofurantoína 100 mg por vía oral cada 6 horas durante 7 días.

Fosfomicina (3 g/sobre) 3g vía oral en dosis única.

Amoxicilina + Clavulanato 500/125 mg por vía oral cada 8 horas durante 7-10 días.

Norfloxacino 400 mg por vía oral cada 12 horas durante 3 días.

Ciprofloxacino 500 mg por vía oral cada 12 horas durante 3 días.

Ciprofloxacino XR 500 mg por vía oral cada 24 horas durante 3 días.

Levofloxacino 750 mg por vía oral cada 24 horas durante 3 días.

Cefaclor 250 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días.

Cefuroxima 500 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 a 7 días.

2. En caso de disuria severa añadir:

Fenazopiridina 200 mg por vía oral cada 8 horas durante 2 días.

3. Recomendaciones para el paciente:

Ingesta de agua de al menos 2 L/día. Orine cuando le apetezca.

Orinar antes y después del coito.

Evite el diafragma y los espermicidas.

Evite los baños de espumas o duchas, cuidado con la higiene anal y vaginal.

Jugo de arandano.

Suplemento de lactobacilos.

Cistitis relacionada con el catéter o sonda vesical.

Tratamiento antibiótico: Elija uno de los esquemas a continuación:

Esquema A: Tratamiento empírico: Elija una de las siguientes opciones:
- Piperacilina + Tazobactam 4.5 g EV cada 6 horas durante 7-10 días.
- Meropenem 1 g EV cada 8 horas durante 7-10 días.
- Ertapenem 1 g 24/24 horas EV durante 7-10 días.
- Ciprofloxacino 400 mg EV cada 12 horas durante 7-10 días.
- Levofloxacino 750 mg EV cada 24 horas durante 7-10 días.
- Ceftazidima 2 g EV cada 8 horas durante 7-10 días.
- Cefepime 2 g EV cada 12 horas durante 7-10 días.

Esquema B: Infecciones por bacilos gramnegativos multirresistentes: Elija una de las siguientes opciones:
- Ceftazidima + Avibactam 2.5 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.
- Polimixina E (colistina): Dosis inicial de 4 mg/kg IV (dosis máxima: 300 mg), seguida de 300 mg/día IV, repartidos en 2-3 dosis diarias (a partir de las 12 horas de la dosis inicial). Asociado con Meropenem 1-2 g IV cada 8 horas durante 7-10 días.

Pielonefritis y otras ITUs complicadas

1.Recomendaciones

Adaptar el régimen antimicrobiano empírico en función de los resultados del urocultivo y las pruebas de sensibilidad.

El régimen intravenoso se puede cambiar a un régimen oral una vez que los síntomas del paciente hayan mejorado.

El tratamiento antimicrobiano debe durar de 10 a 14 días, dependiendo de la rapidez de la respuesta terapéutica al antibiótico elegido.

2. Tratamiento antibiótico: Elija uno de los siguientes esquemas:

Esquema A: Tratamiento empírico – infección no complicada con sepsis: Elija una de las opciones:
- Amoxicilina + Clavulanato 875/125 mg por vía oral cada 12 horas.
- Amoxicilina + Clavulanato 1000 mg EV cada 8 horas.
- Cefuroxima 750-1500 mg EV cada 8 horas.
- Cefuroxima 500 mg por vía oral cada 12 horas.
- Ceftriaxona 1-2 g EV cada 24 horas.
- Ciprofloxacino 400 mg EV o 500 mg por vía oral cada 12 horas.
- Levofloxacino 500-750 mg EV cada 24 horas.

Esquema B: Tratamiento empírico – infección complicada con sepsis/nosocomial: Elija una de las opciones:
- Aztreonam 1g EV cada 8-12 horas.
- Ampicilina + Sulbactam 1.5 g EV cada 6 horas.
- Piperacilina + Tazobactam 4.5 g EV cada 6 horas.
- Cefepime 1 g EV cada 12 horas.
- Meropenem 1 g EV cada 8 horas.
- Ertapenem 1 g EV cada 24 horas.
- Imipenem 500 mg EV cada 6 horas.

Esquema C: Infecciones por bacilos gramnegativos multirresistentes: Elija una de las opciones:
- Ceftazidima + Avibactam 2.5 g EV cada 8 horas.
- Polimixina E (colistina) Dosis inicial de 4 mg/kg EV (dosis máxima: 300 mg), seguida de 300 mg/día EV, repartidos en 2-3 dosis diarias (a partir de las 12 horas de la dosis inicial). Asociado con Meropenem 1-2 g EV cada 8 horas.

Esquema D: En caso de sospecha o confirmación de infección por grampositivos multirresistentes: Elija una de las opciones:
- Vancomicina 15 mg/kg EV cada 12 horas.
- Daptomicina 6 mg/kg EV cada 24 horas.
- Linezolid 600 mg EV/VO cada 12 horas.

(Ver – Prostatitis bacteriana)

Referencias bibliográficas

Gupta K, Trautner B. In the clinic. Urinary tract infection. Ann Intern Med. 2012; 156:ITC3.

Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012; 366:1028.

Kang CI, Kim J, Park DW, Kim BN, Ha US, Lee SJ, Yeo JK, Min SK, Lee H, Wie SH. Clinical Practice Guidelines for the Antibiotic Treatment of Community-Acquired Urinary Tract Infections. Infect Chemother 2018 Mar; 50(1):67-100.

Kranz J, Schmidt S, Lebert C, Schneidewind L, Mandraka F, Kunze M, Helbig S, Vahlensieck W, Naber K, Schmiemann G, Wagenlehner FM. The 2017 Update of the German Clinical Guideline on Epidemiology, Diagnostics, Therapy, Prevention, and Management of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adult Patients: Part 1. Urol Int. 2018; 100(3):263-270.

Van Nieuwkoop C, van der Starre WE, Stalenhoef JE, et al. Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Med. 2017; 15:70.

Petty LA, Vaughn VM, Flanders SA, et al. Risk Factors and Outcomes Associated With Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Hospitalized Patients. JAMA Intern Med 2019.

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