Actualizado 30 noviembre 2024
Definición
La infección precoz por el virus de la inmunodeficiencia humana (Human Immunodeficiency Virus – VIH) se refiere a los primeros 6 meses después del contacto con el virus. La infección aguda por VIH se refiere a las manifestaciones clínicas de una infección precoz, también llamada «síndrome retroviral agudo» (SRA).
Fisiopatología
Los virus VIH-1 y VIH-2 pertenecen al género Lentivirus y a la familia Retroviridae, y requieren la enzima transcriptasa inversa para su multiplicación.
El tiempo promedio entre la exposición al virus y el desarrollo de síntomas agudos es de 1 a 3 semanas. La infección aguda se caracteriza por una viremia elevada y una respuesta inmunitaria intensa, con una caída rápida y transitoria del recuento de linfocitos T CD4+.
La transmisión se produce por vía sexual (esperma y secreción vaginal), sanguínea (congénita y parenteral) y a través de la leche materna. La ruta de transmisión y la cantidad de virus inoculado pueden influir en el momento en que se alcanza el pico de viremia y en la duración del período de incubación.
En la infección reciente (aguda) y en la enfermedad avanzada, hay una mayor concentración de VIH en la sangre y las secreciones, lo que aumenta la transmisibilidad viral. En estado de latencia, los signos y síntomas del SIDA pueden aparecer después de 10 años, en promedio.
Presentación clínica
El cuadro clínico de la infección aguda por VIH puede manifestarse como una enfermedad similar a la gripe o un síndrome similar a la mononucleosis, siendo una condición inespecífica. La mayoría de los síntomas desaparecen espontáneamente en 3-4 semanas y ocurren en alrededor del 50% de los pacientes. Algunos pacientes son asintomáticos.
Principales síntomas:
- Fiebre alta
- Adinamia
- Adenopatías
- Fotofobia
- Fatiga
- Pérdida de peso
- Náuseas y vómitos
- Astenia
- Odinofagia
- Mialgias
- Artralgias
- Erupción maculopapular eritematosa
- Ulceraciones mucocutáneas (orales, esofágicas y genitales)
- Hepatoesplenomegalia
- Hiporexia
- Diarrea
- Dolor de cabeza (generalmente dolor retroorbitario, que empeora con el movimiento de los ojos)
Manifestaciones adicionales:
- Candidiasis oral
- Neuropatía periférica
- Meningoencefalitis aséptica
- Síndrome de Guillain-Barré
Marcadores de gravedad:
- Presentación atípica (ej. infecciones oportunistas y manifestaciones neurológicas)
- Síntomas severos y/o prolongados
Factores de riesgo:
- Comportamiento sexual de riesgo
- Exposición a sangre contaminada
- Transmisión perinatal
Después de la infección aguda, la enfermedad progresa a una fase asintomática (latencia), que dura de meses a años, pero con pruebas serológicas positivas para VIH y estabilidad o disminución del recuento de linfocitos T CD4+.
Posteriormente, la persona que vive con VIH inicia la fase sintomática inicial, con signos y síntomas inespecíficos y variables, además de procesos oportunistas menos graves, como:
- Candidiasis oral
- Linfadenopatía generalizada
- Fiebre
- Astenia
- Diarrea
- Sudoracion nocturna
- Pérdida de peso (> 10%)
El surgimiento de infecciones oportunistas (ej. neumocistosis, neurotoxoplasmosis, tuberculosis pulmonar atípica o diseminada, meningitis criptocócica, retinitis asociada al citomegalovirus) y neoplasias (ej. sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, neoplasia intraepitelial anal y uterina) define el SIDA, generalmente correspondiendo a una disminución en la cuenta de linfocitos T CD4+.
Otras alteraciones por daño directo incluyen miocardiopatía, nefropatía y neuropatías (encefalopatía y neuropatía periférica).
Examen físico:
Los principales hallazgos son linfadenomegalia, rash cutáneo y pérdida de peso.
Los ganglios linfáticos afectados con mayor frecuencia son los axilares, cervicales y occipitales.
También puede ocurrir hepatoesplenomegalia leve.
El rash cutáneo es generalizado y suele aparecer entre 48 y 72 horas después del inicio de la fiebre y persiste durante 5 a 8 días.
La región torácica superior, la región cervical y la cara son las áreas más afectadas, pero el cuero cabelludo y las extremidades, incluidas las palmas y las plantas, también pueden estar involucrados.
Característicamente, se trata de lesiones maculares y maculopapulares, pequeñas (5-10 mm), ovaladas o redondeadas y bien delimitadas. El prurito es poco común.
El examen de la orofaringe revela edema e hiperemia, generalmente sin hipertrofia ni exudado amigdalino.
La presencia de úlceras mucocutáneas dolorosas es el signo más característico de la infección.
Úlceras raras y bien delimitadas, con base blanca y rodeadas por un área eritematosa, pueden observarse en la mucosa oral, en el ano, en el pene o en el esófago.
Enfoque diagnóstico
Las pruebas serológicas constan de 2 etapas:
- Etapa 1: La prueba ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) se basa en reacciones antígeno-anticuerpo detectables mediante reacciones enzimáticas. Existen 4 generaciones:
- Primera generación: Detección de anticuerpos IgG. Tiempo promedio hasta la positividad = 6-8 semanas.
- Segunda generación: Detección de anticuerpos IgG. Tiempo promedio hasta la positividad = 25-35 días.
- Tercera generación: Detección de anticuerpos IgG e IgM. Tiempo promedio hasta la positividad = 20-30 días.
- Cuarta generación: Detección de anticuerpos IgG e IgM y antígeno p24. Tiempo promedio hasta la positividad = 15-20 días.
- Etapa 2: Las pruebas de Western blot (WB), inmunoblot (IB) e inmunoblot rápido (IBR) consisten en ensayos con proteínas virales inmovilizadas en sus membranas, capaces de unirse a anticuerpos anti-VIH específicos:
- El inmunoblot rápido utiliza una plataforma de doble vía (DPP – dual path platform) y permite la detección de anticuerpos.
- Para la confirmación diagnóstica se utiliza la prueba de Western blot, que detecta anticuerpos IgG e IgM, con un tiempo promedio hasta la positividad de 45-60 días.
El ARN viral es el primer marcador detectable en muestras de sangre (aproximadamente 10 días después de la infección), mediante pruebas moleculares (prueba de cuantificación de la carga viral del VIH) o ADN proviral (prueba cualitativa de detección del ADN pro-viral).
Exámenes de rutina:
- Hemograma completo.
- Función renal y electrolitos.
- Función hepática.
- Serologías:
- VIH.
- Hepatitis viral.
- Virus de Epstein-Barr (EBV).
- Citomegalovirus (CMV).
- Toxoplasmosis.
- VDRL.
¡Observación! Considerar la existencia de una ventana diagnóstica, que consiste en el tiempo entre la infección y la aparición o detección de un marcador de infección, ya sea ARN viral, ADN proviral, antígeno p24 o anticuerpo. La duración depende del tipo de prueba, la sensibilidad y el método utilizado para detectar el marcador.
Atención primaria en salud
Preferiblemente, mediante la prueba rápida, mediante punción de sangre capilar de la región digital. Si la prueba es positiva, se debe tomar una nueva muestra, utilizando una prueba rápida de otro laboratorio. Con ambas pruebas positivas, la muestra se considera reactiva al VIH.
Se debe realizar asesoramiento pre y post-prueba.
Criterios diagnósticos del VIH
La conducta diagnóstica consta de dos o más pruebas combinadas para aumentar el valor predictivo positivo de un resultado reactivo en la prueba inicial.
La primera prueba a realizar debe ser la más sensible, seguida de una segunda prueba más específica, para eliminar resultados falsos reactivos. Para ello, la infección por VIH se define actualmente con dos resultados reactivos en pruebas rápidas (TR1 y TR2) que contienen diferentes antígenos, utilizadas de forma secuencial.
En el ambiente de laboratorio, el diagnóstico se realiza mediante pruebas iniciales (inmunoensayos de 3ª o 4ª generación) y pruebas complementarias (western blot, inmunoblot y carga viral), y también se utiliza para confirmar el diagnóstico de muestras que presentan resultados discordantes cuando se realizan pruebas rápidas.
Considerando la búsqueda de anticuerpos anti-VIH y utilizando la técnica ELISA:
- ELISA Negativo: Exclusión del diagnóstico. El examen puede repetirse si existe alta sospecha clínica (ej. presencia de factores de riesgo asociados a un cuadro clínico compatible).
- ELISA Positivo: Realización de una prueba confirmatoria (western blot):
- Si el Western blot es positivo, se confirma el diagnóstico y se debe realizar un examen para cuantificar la carga viral y el recuento de linfocitos T CD4+. La carga viral a realizar después de dos pruebas rápidas de reactivos, cuando > 5.000 copias/mL, confirma la presencia de infección en el individuo, además de constituir la primera prueba de seguimiento de la infección por VIH.
- Si el resultado es negativo o indeterminado, se debe realizar una prueba de ARN viral.
¡Observación! Existen individuos llamados controladores de élite que mantienen la viremia en un nivel bajo e incluso indetectable en pruebas moleculares. Sin embargo, la producción de anticuerpos se produce con normalidad (respuesta humoral intacta) y el diagnóstico puede realizarse mediante pruebas complementarias convencionales (WB, IB e IBR).
Diagnóstico diferencial del VIH
El diagnóstico diferencial del VIH implica considerar una variedad de enfermedades que pueden presentar síntomas similares. Aquí se listan las condiciones más comunes que deben tenerse en cuenta:
- Mononucleosis:
- Etiología: Virus de Epstein-Barr (EBV).
- Síntomas: Fiebre, linfadenopatía, faringitis, fatiga.
- Diagnóstico: Serología EBV (anticuerpos heterófilos, EBV VCA IgM e IgG).
- Toxoplasmosis:
- Etiología: Toxoplasma gondii.
- Síntomas: Fiebre, linfadenopatía, mialgias, síntomas neurológicos en casos severos.
- Diagnóstico: Serología (IgM e IgG) para Toxoplasma.
- Rubéola:
- Etiología: Virus de la rubéola.
- Síntomas: Fiebre, erupción maculopapular, linfadenopatía retroauricular y occipital.
- Diagnóstico: Serología (IgM e IgG) para rubéola.
- Sífilis:
- Etiología: Treponema pallidum.
- Síntomas: Chancro indoloro en etapa primaria, erupción cutánea en secundaria, síntomas neurológicos en terciaria.
- Diagnóstico: Pruebas no treponémicas (VDRL, RPR) y treponémicas (FTA-ABS, TP-PA).
- Infección gonocócica diseminada:
- Etiología: Neisseria gonorrhoeae.
- Síntomas: Fiebre, artritis séptica, dermatitis.
- Diagnóstico: Cultivo o prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para gonococo.
- Hepatitis y otras infecciones virales:
- Etiología: Virus de la hepatitis A, B, C, D, E.
- Síntomas: Ictericia, fatiga, dolor abdominal, fiebre.
- Diagnóstico: Serología y pruebas de función hepática.
- Enfermedades autoinmunes (ej. lupus eritematoso sistémico):
- Etiología: Trastorno autoinmune.
- Síntomas: Erupción malar, artritis, fiebre, fatiga, afectación renal.
- Diagnóstico: ANA, anti-dsDNA, anti-Smith, y otros anticuerpos específicos.
- Pitiriasis rosada:
- Etiología: Desconocida, posiblemente relacionada con el virus del herpes humano.
- Síntomas: Erupción en árbol de Navidad, lesiones en forma de medallón.
- Diagnóstico: Clínica; biopsia cutánea si es necesario.
- Gastroenteritis:
- Etiología: Bacterias, virus, parásitos.
- Síntomas: Diarrea, vómitos, fiebre, dolor abdominal.
- Diagnóstico: Coprocultivo, serología, PCR para patógenos específicos.
- Faringitis bacteriana o viral:
- Etiología: Estreptococo del grupo A (bacteriana), adenovirus, enterovirus, otros virus.
- Síntomas: Dolor de garganta, fiebre, linfadenopatía.
- Diagnóstico: Cultivo de exudado faríngeo, prueba rápida de antígeno para estreptococo.
Resumen del diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del VIH debe incluir una amplia gama de enfermedades infecciosas y no infecciosas que pueden presentar síntomas similares. Las pruebas específicas para cada una de estas condiciones son cruciales para distinguirlas de la infección por VIH y asegurar un tratamiento adecuado. La evaluación clínica, junto con pruebas serológicas y moleculares, permite un diagnóstico preciso y diferencial efectivo.
Seguimiento
Atención primaria en salud
Es función del equipo de salud acoger al paciente con VIH y coordinar su cuidado, independientemente de su condición clínica o del lugar donde reciba tratamiento.
La infección por VIH es una enfermedad de notificación obligatoria, lo que significa que siempre debe notificarse.
La frecuencia de consultas varía según la etapa clínica del paciente. Al inicio, idealmente debe ser quincenal o mensual, para ofrecer apoyo y resolver dudas.
Después de iniciar el tratamiento, se recomienda una consulta de seguimiento a los 7 días para evaluar la presencia de efectos secundarios de los medicamentos.
Pacientes con buena adherencia al tratamiento, carga viral indetectable y conteo de CD4 > 350 células/mm³ en dos mediciones consecutivas pueden realizar consultas médicas dos veces al año.
Es importante fortalecer el vínculo con el paciente y facilitar el acceso, con el fin de mantener un cuidado integral y longitudinal, prestando atención a cuadros agudos que puedan estar relacionados con el VIH.
Es de extrema importancia reforzar la adherencia al tratamiento.
Muchas veces, los pacientes recurren a la atención primaria en salud para retomar el tratamiento tras haberlo abandonado.
Es fundamental revisar y documentar el primer examen de detección de VIH y, si es posible, mantener este registro fácilmente accesible en el historial médico, así como verificar si existen conteos previos de LT-CD4+ y pruebas de carga viral de VIH.
Durante el seguimiento en APS, explorar también:
- Reacción emocional/comportamiento de ajuste tras el diagnóstico e impactos en la salud mental.
- Análisis de la red de apoyo (familia, amigos, instituciones sociales como organizaciones religiosas o de trabajo voluntario).
- Condiciones laborales (incluida la posibilidad de exposición relacionada con el diagnóstico).
- Aspectos de salud reproductiva: Deseo de tener hijos, estado serológico de la(s) pareja(s) e hijos, uso de métodos anticonceptivos.
Cuidado centrado en la persona:
- Explicar la enfermedad y aclarar las dudas del paciente. Hablar sobre transmisión, historia natural, significado del conteo de LT-CD4+ y de la carga viral, impacto de la terapia antirretroviral (TARV) en la morbimortalidad.
- Considerar las necesidades y preferencias individuales del paciente, así como sus experiencias y expectativas respecto a la enfermedad.
- Si el paciente está de acuerdo, involucrar a la pareja en las decisiones sobre el tratamiento.
- Es fundamental respetar estrictamente la confidencialidad, garantizada por ley.
- El paciente puede optar por recibir seguimiento de la enfermedad en un lugar distinto a su unidad de APS de referencia, si prefiere resguardar aún más la confidencialidad en su comunidad.
Exámenes complementarios que se deben solicitar en la primera consulta (al momento del diagnóstico):
- Conteo de linfocitos T CD4+.
- Carga viral.
- Hemograma completo.
- Creatinina.
- Enzimas hepáticas y bilirrubinas.
- Examen de orina.
- Radiografía de tórax.
- PPD (Prueba tuberculínica);
- Serologías: Toxoplasmosis IgG, anti-HCV, anti-HBs, anti-HBc total e IgM, HBsAg, anti-HAV, VDRL, rubéola, EBV, CMV.
- Perfil lipídico.
- Glucosa.
- Test inmunológico de embarazo o beta-HCG.
Investigación de tuberculosis (TB):
- La tuberculosis es una de las principales causas de muerte por enfermedades infecciosas en personas que viven con VIH.
- Evaluación de síntomas: Preguntar sobre tos, fiebre, pérdida de peso y/o sudoración nocturna en todas las consultas de seguimiento.
- Diagnóstico de infección tuberculosa latente: Realizar tras la reconstitución inmunológica y el inicio de TARV (terapia antirretroviral). Repetir anualmente en caso de prueba de tuberculina inicial negativa.
- Exclusión de tuberculosis activa: Antes de iniciar tratamiento para tuberculosis latente, descartar siempre TB activa mediante criterios clínicos, examen de esputo y radiografía de tórax.
- Tratamiento de tuberculosis latente: Se recomienda para todas las persona que viven con VIH con prueba de tuberculina > 5 mm si se ha descartado TB activa. El tratamiento consiste en isoniazida (270 dosis -una dosis diaria), una estrategia importante y de larga duración de protección contra la TB.
Evaluación del riesgo cardiovascular:
- Clasificar el riesgo cardiovascular utilizando la escala de Framingham.
Evaluación del riesgo de neoplasias:
- Necesidad de medidas preventivas y un seguimiento adecuado para reducir la incidencia y lograr un diagnóstico precoz de neoplasias.
Inmunizaciones:
- Evaluar activamente el historial de inmunizaciones del paciente.
- Estimular que el paciente esté al día con las vacunas, siempre basándose en recomendaciones específicas para personas viviendo con VIH, prestando atención a las diferencias en dosis y frecuencia de las dosis.
- Recordar que las personas con LT-CD4+ bajas no deben recibir vacunas con agentes vivos atenuados.
Cuándo derivar:
- Preferencia por seguimiento en otro servicio.
- Pacientes embarazadas.
- Pacientes menores de 14 años.
- CD4 < 350 células/mm³.
- Enfermedades relacionadas con el VIH.
- Coinfección con VHB, VHC o tuberculosis.
- Contraindicaciones al uso de medicamentos de primera línea.
- Falla terapéutico del TARV o de la profilaxis preexposición (PrEP) y postexposición (PEP).
- Antecedente de uso de otros antirretrovirales.
- Dificultad en el manejo de los efectos adversos del tratamiento.
- Pacientes con buena adherencia que presenten una carga viral > 40.000 en dos mediciones consecutivas, después de haber logrado supresión viral.
Genotipado previo al tratamiento (derivación a infectología):
- Embarazadas.
- Casos nuevos con coinfección TB-VIH.
- Personas que hayan adquirido la infección de una pareja en tratamiento con TARV.
- Niños y adolescentes antes de iniciar el TARV.
Enfoque terapéutico
La decisión de iniciar TARV precozmente se basa en la relación riesgo-beneficio, teniendo en cuenta la morbilidad de la infección y los efectos de los medicamentos.
Beneficios de iniciar la terapia precozmente:
- Efecto sobre los síntomas y la carga viral.
- Mayor probabilidad de reconstitución inmune.
- Menor riesgo de transmisión.
Riesgos de iniciar la terapia precozmente:
- Desarrollo de resistencia a los medicamentos.
- Toxicidad de las drogas.
Idealmente, para elegir el régimen a utilizar, se recomienda realizar pruebas de resistencia a los medicamentos.
Atención primaria en salud:
Los médicos de familia y otros médicos que trabajan en la APS pueden iniciar tratamientos de primera línea para el VIH, siempre que estén capacitados y cuenten con el apoyo de especialistas para aclarar dudas. Siempre se debe reforzar la importancia de la adherencia al TARV, con la necesidad de tomar la medicación diariamente.
Prevención
El equipo de salud debe promover acciones preventivas para la población, con el fin de incentivar el uso del condón y las prácticas sexuales seguras.
Es importante identificar a las personas con factores de riesgo, como los trabajadores sexuales, las personas con múltiples parejas y los consumidores de drogas inyectables, brindándoles asesoramiento individual sobre la prevención del VIH.
Recuerde que, en las consultas de APS, se deben proporcionar pruebas rápidas, especialmente en los grupos destacados anteriormente.
Se deben ofrecer pruebas rápidas a todas las personas que soliciten realizarse estas pruebas.
Al atender a una persona que tiene una prueba de VIH negativa, es importante aprovechar el momento para reforzar la consejería de prevención del VIH, así como de todas las ITS.
Prescripción ambulatoria
Tratamiento inicial
- Orientación al prescriptor:
- Dolutegravir (DTG):
- Debe tomarse con la comida.
- La fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina y carbamazepina no están indicados para el uso concomitante con DTG.
- Se debe evaluar la posibilidad de cambiar estos medicamentos, para permitir el uso de DTG.
- Aumenta la concentración plasmática de metformina.
- Para mantener el control glicémico, puede ser necesario un ajuste en la dosis de metformina.
- Tenofovir (TDF) y Abacavir (ABC):
- El TDF está contraindicado como tratamiento inicial en pacientes con disfunción renal preexistente, TFG < 60 ml/minuto o insuficiencia renal:
- Si se utiliza, se debe realizar un ajuste de dosis cuando la TFG < 50 ml/minuto.
- Usar con precaución en pacientes con osteoporosis/osteopenia, hipertensión arterial y diabetes mellitus no controlada.
- El ABC debe utilizarse con precaución en personas con alto riesgo cardiovascular (escore de Framingham > 20%).
- El TDF está contraindicado como tratamiento inicial en pacientes con disfunción renal preexistente, TFG < 60 ml/minuto o insuficiencia renal:
- Dolutegravir (DTG):
- Tratamiento farmacológico – Elija uno de los esquemas:
- Esquema A: Preferido para adultos que inician tratamiento: Asociación:
- [(Tenofovir + lamivudina) + (Dolutegravir 50 mg: 1 comprimido VO una vez al día)]
- Opciones para TDF + 3TC:
- TDF + 3TC (TDF 300 mg + 3TC 300 mg): 1 comprimido VO una vez al día.
- TDF 300 mg: 1 comprimido una vez al día + 3TC 150 mg: 2 comprimidos VO una vez al día.
- Esquema B: Intolerancia o contraindicación a DTG: Asociación:
- [(Tenofovir + lamivudina) + Efavirenz (EFZ): 600 mg VO una vez al día]
- Opciones para TDF + 3TC (I):
- TDF + 3TC (TDF 300 mg + 3TC 300 mg): 1 comprimido VO una vez al día.
- TDF 300 mg: 1 comprimido una vez al día + 3TC 150 mg: 2 comprimidos VO una vez al día.
- Esquema C: Contraindicación al TDF: Asociación:
- [(Lamivudina 150 mg: 2 comprimidos VO una vez al día) + (Dolutegravir 50 mg: 1 comprimido VO una vez al día) + Tercer fármaco en sustitución del TDF.
- Opciones de tercer fármaco para sustituir el TDF:
- Si la prueba HLA-B*5701 es negativa: Reemplace el TDF por Abacavir 300 mg VO cada 12 horas.
- Si la prueba HLA-B*5701 es positiva, lo que indica una alta probabilidad de reacción de hipersensibilidad o intolerancia al ABC: Reemplace el TDF por Zidovudina (AZT) 300 mg VO cada 12 horas.
- Esquema A: Preferido para adultos que inician tratamiento: Asociación:
Coinfección con Tuberculosis
- Orientación al prescriptor:
- Recomendaciones:
- Para pacientes con meningitis tuberculosa y un recuento de linfocitos T CD4 + < 50 células/mm³ o con signos de inmunodeficiencia avanzada, se debe hacer lo siguiente:
- Primero, iniciar el tratamiento antituberculoso.
- A partir de 2 semanas después de iniciar el tratamiento contra la tuberculosis, comience el TARV.
- En otros pacientes con TB meníngea y sin signos de inmunodeficiencia, el TARV debe iniciarse entre la 4ª y 6ª semana de tratamiento antituberculoso, pudiendo extenderse el inicio hasta 8ª semana.
- Para pacientes infectados con TB-VIH se debe solicitar genotipado.
- Esquema inicial preferencial sin criterios de gravedad: TDF/3TC/DTG (50 mg cada 12 horas).
- Para pacientes con meningitis tuberculosa y un recuento de linfocitos T CD4 + < 50 células/mm³ o con signos de inmunodeficiencia avanzada, se debe hacer lo siguiente:
- Tratamiento:
- Se debe utilizar DTG 50 mg 2 veces al día durante todo el período de tratamiento y 15 días después de finalizar el tratamiento contra la tuberculosis. Después de este período, la dosis de DTG debe volver a 1 vez al día.
- Para las personas con experiencia previa con ARV, especialmente aquellas con fracaso documentado, el esquema ARV debe respetar las reglas de TARV de rescate.
- Si es necesario un inhibidor de la proteasa, se debe sustituir la rifampicina por rifabutina.
- TDF/3TC + EFV: Esquema alternativo o en casos de contraindicación al DTG. Después de finalizar el tratamiento para TB, reevaluar el cambio de Efavirenz a Dolutegravir.
- TDF/3TC + RAL: Solo en casos de contraindicación al DTG.
- Medicamentos:
- El TDF está contraindicado como tratamiento inicial en pacientes con disfunción renal preexistente, TFG < 60 ml/minuto o insuficiencia renal.
- Si se utiliza, se debe realizar un ajuste de dosis cuando la TFG < 50 ml/minuto.
- Usar con precaución en pacientes con osteoporosis/osteopenia, hipertensión arterial y diabetes mellitus no controlada.
- El ABC debe utilizarse con precaución en personas con alto riesgo cardiovascular (escore de Framingham > 20%).
- El TDF está contraindicado como tratamiento inicial en pacientes con disfunción renal preexistente, TFG < 60 ml/minuto o insuficiencia renal.
- Recomendaciones:
- Tratamiento farmacológico – Elija uno de los siguientes esquemas:
- Esquema A: Coinfección TB-VIH: Asociación:
- [Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC)] + [Dolutegravir (DTG) (50 mg/comprimido) 1 comprimido VO 2 veces al día].
- Opciones para TDF + 3TC:
- TDF + 3TC (TDF 300 mg + 3TC 300 mg): 1 comprimido coformulado VO 1 vez al día.
- TDF 300 mg 1 comprimido VO una vez a día + 3TC 150 mg 2 comprimidos VO 1 vez al día.
- ¡Observación! Después de finalizar el tratamiento antituberculoso, mantener Dolutegravir 2 veces al día durante 15 días y luego reducir la dosis a 1 vez al día.
- Si es imposible realizar la prueba de genotipado previa al tratamiento, o si el resultado del genotipado no está disponible dentro de 2 semanas, se debe indicar el régimen alternativo preferido con DTG.
- Esquema B: Coinfección TB-VIH, esquema alternativo (1ª opción): Asociación:
- [Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC)] + [Efavirenz (EFZ) 600 mg VO 1 vez al día].
- Opciones para TDF + 3TC:
- TDF + 3TC (TDF 300 mg + 3TC 300 mg) 1 comprimido coformulado VO 1 vez al día.
- TDF 300 mg 1 comprimido VO 1 vez al día + 3TC 150 mg 2 comprimidos VO 1 vez al día.
- Esquema C: Coinfección TB-VIH, esquema alternativo (2ª opción): Asociación:
- [Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC)] + [Raltegravir (RAL) 400 mg VO cada 12 horas].
- Opciones para TDF + 3TC:
- TDF + 3TC (TDF 300 mg + 3TC 300 mg) 1 comprimido coformulado VO 1 vez al día.
- TDF 300 mg 1 comprimido VO 1 vez al día + 3TC 150 mg 2 comprimidos VO 1 vez al día .
- ¡Observación! Sólo en casos de contraindicación para DTG. Una vez finalizado el tratamiento antituberculoso, evaluar el cambio de Raltegravir por Dolutegravir (reemplazo dentro de los 3 meses).
- Esquema D: Contraindicación del TDF: Asociación:
- Lamivudina (3TC) 2 comprimidos de 150 mg VO 1 vez al día] + [Dolutegravir (DTG) 1 comprimido de 50 mg VO 1 vez al día] + [Tercer fármaco en sustitución del TDF].
- Opciones de tercer fármaco para sustituir el TDF:
- Si la prueba HLA-B*5701 es negativa, reemplace TDF con Abacavir (ABC) 300 mg VO cada 12 horas.
- Si la prueba HLA-B*5701 es positiva, lo que indica una alta probabilidad de una reacción de hipersensibilidad o intolerancia al ABC, reemplace el TDF con Zidovudina (AZT) 300 mg VO cada 12 horas.
- Esquema A: Coinfección TB-VIH: Asociación:
Referencias bibliográficas
Ministry of Health (BR), Secretariat of Science, Technology, Innovation and Health Complex – SECTICS, Department of Management and Incorporation of Health Technologies – DGITS, General Coordination of Management of Clinical Protocols and Therapeutic Guidelines – CGPCDT. Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Management of HIV Infection in Adults Module 1: Treatment. Recommendation Report – Protocols & Guidelines. Brasília: Ministry of Health, 2023.
Municipal Health Secretariat (RJ), Subsecretariat of Primary Care, Surveillance and Health Promotion, Superintendence of Primary Care. HIV infection and AIDS: prevention, diagnosis and treatment in primary care. 2nd ed. Rio de Janeiro: Municipal Health Department, 2019.
Ministry of Health (BR), Health Surveillance Secretariat. Circular Letter nº 47/2019/CGAHV/DCCI/SVS/MS. Brasília: Ministry of Health, 2019.
Ministry of Health (BR), Secretariat of Health and Environmental Surveillance, Department of Strategic Articulation of Health and Environmental Surveillance. Health surveillance guide: volume 2 [electronic resource] / Ministry of Health, Department of Strategic Articulation of Health and Environmental Surveillance. 6th ed. Brasília: Ministry of Health, 2023.
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