Actualizado 29 marzo 2023
Introducción
Los estafilococos son microorganismos aerobios grampositivos. El más patogénico de ellos es el Staphylococcus aureus, que típicamente causa infecciones de la piel y a veces neumonía, endocarditis y osteomielitis. En general se lo asocia con la formación de abscesos.
Algunas cepas elaboran toxinas que causan gastroenteritis, síndrome de la piel escaldada y síndrome de shock tóxico.
El diagnóstico se realiza con tinción de Gram y cultivo.
El tratamiento suele incluir beta-lactámicos resistentes a las penicilinasas, pero como es frecuente la resistencia a antibióticos pueden ser necesarios vancomicina u otros fármacos más modernos.
Algunas cepas son parcial o totalmente resistentes a todos los antibióticos excepto los más nuevos, como el linezolid, la tedizolida, la asociación quinupristina/dalfopristina, la daptomicina, la telavancina, la dalbavancina, la oritavancina, la tigeciclina, eravaciclina, la omadaciclina, la delafloxacina, el ceftobiprol, la ceftarolina y la lefamulina. Muchos de estos medicamentos no están disponibles en todas la regiones.
La capacidad de coagular la sangre gracias a la producción de coagulasas distingue al patógeno virulento, Staphylococcus aureus, de especies de estafilococos coagulasa negativos, menos virulentas.
El Staphylococcus aureus coagulasa positivo se encuentra entre los patógenos más ubicuos y peligrosos para el ser humano, tanto por su virulencia como por su capacidad para desarrollar resistencia a los antibióticos.
Las especies coagulasa-negativas tales como Staphylococcus epidermidis se asocian cada vez más con las infecciones intrahospitalarias; el Staphylococcus saprophyticus causa infecciones urinarias. El Staphylococcus lugdunensis, una especie coagulasa negativa, puede causar enfermedades graves con una virulencia similar a la del Staphylococcus aureus.
A diferencia de la mayoría de las especies de estafilococos coagulasa negativos, el Staphylococcus lugdunensis suele conservar la sensibilidad a los antibióticos beta-lactámicos resistentes a las penicilinasas, es decir, sensible a la meticilina.
El estado de portador es común, donde los estafilococos patógenos son ubicuos. Se localizan, en general en forma transitoria, en las narinas del 30% de los adultos sanos y en la piel de aproximadamente el 20% de las personas; desde estos sitios, los estafilococos pueden causar infecciones en el huésped y en otros individuos. Las tasas de portación son más altas entre los pacientes y el personal de los hospitales.
Las infecciones por Staphylococcus aureus son más prevalentes en los portadores que en los no portadores y generalmente son causadas por la cepa colonizadora.
Factores de riesgo
Las personas que están predispuestas a infecciones por estafilococos incluyen
- Pacientes con gripe, trastornos broncopulmonares crónicos, leucemia, tumores, diabetes mellitus o trastornos crónicos de la piel.
- Recién nacidos y madres que amamantan.
- Pacientes con trasplante, prótesis, otros cuerpos extraños o un catéter de plástico intravascular permeable.
- Pacientes que reciben esteroides, radiación, inmunosupresores o quimioterapia antitumoral.
- Drogadictos por vía intravenosa.
- Pacientes con incisiones quirúrgicas, heridas abiertas o quemaduras.
- Pacientes que tienen enfermedad renal crónica y están siendo tratados con diálisis.
Los pacientes con predisposición pueden contagiarse con estafilococos resistentes a antibióticos de otros pacientes, del personal sanitario o de objetos inanimados del ámbito hospitalario.
La trasmisión a través de las manos del personal sanitario es la forma más común de diseminación, aunque ésta puede producirse también por el aire.
Enfermedades causadas por estafilococos
Los estafilococos causan enfermedades por invasión directa de los tejidos y en ocasiones por producción de exotoxinas.
- La invasión tisular directa es el mecanismo más común para la enfermedad estafilocócica, incluyendo los siguientes:
- Infecciones cutáneas.
- Neumonía.
- Endocarditis.
- Artritis séptica.
- Osteomielitis.
Los estafilococos a veces producen múltiples exotoxinas. Algunas tienen efectos locales, otras desencadenan la liberación de citocinas por parte de ciertos linfocitos T, lo que produce efectos sistémicos graves (ej. insuficiencia orgánica, lesiones de la piel, shock). La leucocidina de Panton-Valentine (LPV, por su sigla en inglés) es una toxina producida por cepas infectadas por un bacteriófago.
La LPV aparece típicamente en las cepas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina asociado a infecciones extrahospitalarias y se ha considerado la responsable de la capacidad de producir necrosis, sin embargo, este efecto no se ha verificado.
- Las enfermedades estafilocócicas mediadas por toxinas incluyen las siguientes:
- Síndrome de la piel escaldada estafilocócica.
- Síndrome de shock tóxico.
- Toxiinfección alimentaria por estafilococos.
Infecciones cutáneas por estafilococos
Las infecciones de la piel son la forma más común de enfermedad por estafilococos.
Las infecciones superficiales pueden ser difusas, con pústulas vesiculosas y formación de costras (impétigo), o a veces celulitis o abscesos focales con abscesos nodulares (forúnculos y ántrax).
Son comunes los abscesos cutáneos profundos. Pueden producirse infecciones cutáneas necrosantes graves.
Los estafilococos suelen estar implicados en las infecciones de heridas y quemaduras, infecciones de las heridas quirúrgicas, y mastitis y abscesos mamarios en las madres lactantes.
Infecciones neonatales por estafilococos
Las infecciones neonatales suelen aparecer dentro de las 6 semanas posteriores al nacimiento e incluyen:
- Bacteriemia.
- Lesiones cutáneas con o sin exfoliación.
- Meningitis.
- Neumonía.
Bacteriemia estafilocócica
El Staphylococcus aureus genera bacteriemia, que con frecuencia causa focos metastásicos de infección, puede producirse a partir de cualquier infección localizada por Staphylococcus aureus, pero es particularmente común después de infecciones relacionadas con catéteres vasculares u otros cuerpos extraños. También puede producirse sin un sitio primario evidente.
El Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos producen cada vez más casos de bacteriemia intrahospitalaria, asociada con catéteres y otros cuerpos extraños, debido a que pueden formar biopelículas sobre estos materiales.
La bacteriemia es una causa importante de morbilidad, especialmente de prolongación de las internaciones, y de mortalidad en pacientes debilitados.
Neumonía por estafilococos
La neumonía que ocurre en el ámbito ambulatorio no es común, pero puede desarrollarse en pacientes que
- Reciben corticosteroides o inmunosupresores.
- Pacientes con gripe.
- Enfermedades broncopulmonares crónicas u otras enfermedades de alto riesgo.
La neumonía estafilocócica puede ser una infección primaria o el resultado de la diseminación hematógena de una infección por Staphylococcus aureus en otra parte del cuerpo (ej. infección de tejidos blandos, infección del catéter IV, endocarditis) o del uso de drogas inyectables. Sin embargo, el Staphylococcus aureus es una causa frecuente de neumonía intrahospitalaria, incluyendo neumonía asociada al ventilador.
En ocasiones, la neumonía estafilocócica se caracteriza por la formación de abscesos pulmonares seguida por el desarrollo rápido de neumatoceles y empiema. El SAMR a menudo causa neumonía necrosante grave.
Osteomielitis estafilocócica
La osteomielitis se produce con más frecuencia en niños, y causa escalofríos, fiebre y dolor en los huesos afectados. Posteriormente, el tejido blando que lo recubre se torna eritematoso y tumefacto.
Puede producirse la infección de las articulaciones, lo que con frecuencia genera derrames, indicativos de una artritis séptica más que de una osteomielitis. La mayoría de las infecciones de las vértebras y los discos intervertebrales en adultos involucra a Staphylococcus aureus.
Endocarditis estafilocócica
La endocarditis puede desarrollarse principalmente en adictos a las drogas intravenosas y en pacientes con válvulas cardíacas protésicas. Dado el aumento producido en el uso de catéteres vasculares y en el implante de dispositivos cardíacos, el Staphylococcus aureus se ha convertido en una de las causas principales de endocarditis bacteriana.
La endocarditis por Staphylococcus aureus es una enfermedad febril aguda, a menudo acompañada por abscesos viscerales, embolias, pericarditis, petequias subungueales, hemorragia de las conjuntivas, lesiones purpúricas, soplos cardíacos, absceso perivalvular, trastornos de la conducción e insuficiencia cardíaca debida al daño de las válvulas cardíacas.
Intoxicación alimentaria por estafilococos
La intoxicación alimentaria por estafilococos está causada por la ingestión de una enterotoxina estafilocócica preformada, que es estable frente al calentamiento. Los alimentos pueden estar contaminados por un portador del estafilococo o por una persona con una infección activa de la piel.
Los estafilococos se reproducen y elaboran la enterotoxina en los alimentos que no se cocinan totalmente o en los que se dejan a temperatura ambiente. Muchos alimentos pueden actuar como medios de cultivo, y a pesar de la contaminación conservan su sabor y aroma normales. Entre 2 y 8 horas después de la ingesta, se producen náuseas y vómitos graves, típicamente seguidos por cólicos abdominales y diarrea. El cuadro es breve y suele durar menos de 12 horas.
Artritis infecciosa estafilocócica
Las articulaciones generalmente se infectan por vía hematógena, pero la infección también puede ser causada por la extensión de una infección ósea, un traumatismo o una infección directa durante la cirugía articular. Las articulaciones protésicas son particularmente propensas a la infección.
La infección estafilocócica de una articulación protésica en los meses posteriores al implante generalmente se adquiere durante la cirugía, mientras que las infecciones que ocurren más de 12 meses después de la cirugía probablemente se deban a la diseminación hematógena. Sin embargo, las infecciones aún pueden ser secundarias a microorganismos que se introdujeron inadvertidamente en el momento del implante y permanecieron inactivos y luego se hicieron clínicamente evidentes varios meses después.
Síndrome del shock tóxico estafilocócico
El síndrome de shock tóxico estafilocócico puede producirse por el uso de tampones vaginales o como complicación de cualquier tipo de infección por Staphylococcus aureus, como una infección de una quemadura o de una herida operatoria.
Aunque la mayoría de los casos registrados se han producido por cepas de Staphylococcus aureus sensibles a meticilina (SAMS), son cada vez más frecuentes los atribuibles a SARM.
Síndrome estafilocócico de la piel escaldada
El síndrome de la piel escaldada estafilocócica, que está causado por varias toxinas llamadas exfoliatinas, es una dermatitis exfoliativa de la niñez caracterizada por la formación de ampollas de gran tamaño y descamación de la capa superior de la piel y finalmente, se produce la exfoliación.
El síndrome de piel escaldada ocurre con mayor frecuencia en bebés y niños < 5 años.
Diagnóstico de las infecciones por estafilococos
Tinción de gram y cultivo
El diagnóstico de las infecciones estafilocócicas se realiza a partir de la tinción de Gram y el cultivo de muestras de la infección.
Deben realizarse pruebas de sensibilidad, porque son comunes los microorganismos con resistencia a la meticilina, que requieren una terapia alternativa.
Cuando se sospecha la presencia de un síndrome estafilocócico de la piel escalcada, deben obtenerse muestras para cultivo de sangre, orina, la nasofaringe, el ombligo, la piel afectada y cualquier otro foco de infección bajo sospecha; las ampollas intactas son estériles. Aunque el diagnóstico en general es clínico, una biopsia de la piel afectada puede ayudar a confirmarlo.
La intoxicación alimentaria por estafilococos usualmente se sospecha a partir de la aparición de un grupo de casos (ej. entre participantes de una reunión social, dentro de una familia). La confirmación, que habitualmente realizan las autoridades sanitarias, se logra a partir del aislamiento de los estafilococos del alimento bajo sospecha y, a veces, con la detección de la enterotoxina.
En la osteomielitis, los cambios radiológicos pueden no ser aparentes hasta pasados los 10 a 14 días, y pueden no detectarse la rarefacción ósea y la reacción perióstica durante un tiempo aún más prologando. Las anomalías suelen aparecer antes en las imágenes por resonancia magnética, tomografía o gammagrafía ósea. La biopsia de hueso abierta o percutánea, debe realizarse para poder identificar el patógeno y establecer la sensibilidad a los antibióticos.
Cribado
Algunas instituciones que tienen una alta incidencia de infecciones intrahospitalarias por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) buscan rutinariamente entre los pacientes internados la presencia de estos microorganismos en base a la vigilancia activa y que se realiza mediante técnicas de laboratorio rápidas para evaluar muestras de hisopados nasales.
Algunas instituciones someten a este cribado sólo a los pacientes de alto riesgo (ej. pacenses que van a someterse a cirugia vascular, cardiaca u ortopedica; pacientes ingresados en UCI o pacientes que han tenido infecciones previas por SAMR).
La identificación rápida de SAMR determina lo siguiente:
- Disminuye la propagación del SAMR.
- Permite a los portadores entrar en aislamiento de los contactos y, cuando se requiere profilaxis antibiótica preoperatoria contra los microorganismos de la piel, debe darse la vancomicina como parte del régimen de medicamentos.
- Puede disminuir la incidencia de infecciones intrahospitalarias con SAMR.
Sin embargo, en algunos estudios, se ha demostrado que el tratamiento de descolonización (ej. administrar mupirocina nasal tópica) es en parte eficaz para reducir la infección por SAMR en pacientes hospitalizados. Además, está surgiendo resistencia a la mupirocina.
Sin embargo, un estudio reciente de gran envergadura mostró una reducción del 30% en el riesgo de infección por SAMR después del alta durante 1 año para pacientes que fueron colonizados con SAMR y tratados con descolonización durante 5 días 2 veces al mes durante 6 meses. Cada régimen de descolonización de 5 días incluía un baño o ducha con clorhexidina al 4% al día, enjuague bucal con clorhexidina al 0.12% dos veces al día y mupirocina nasal al 2% al día.
Tratamiento de las infecciones estafilocócicas
- Medidas locales como por ejemplo: Retiro de catéteres, asepsia, desbridamiento, etc.
- Selección de antibióticos según la gravedad de la infección y los perfiles locales de resistencia.
El abordaje de las infecciones estafilocócicas incluye el drenaje de los abscesos, el desbridamiento del tejido necrótico, la extracción de cuerpos extraños como catéteres vasculares, y la administración de antibióticos.
La elección inicial y la dosis de antibióticos dependen de:
- Sitio de la infección.
- Gravedad de la enfermedad.
- Probabilidad de que cepas resistentes estén involucrados
Así, es esencial conocer los perfiles locales de resistencia para la terapia inicial y de esa forma conocer la sensibilidad real del microorganismo aislado.
El tratamiento de las intoxicaciones estafilocócicas, la más grave de las cuales es el síndrome de shock tóxico, incluye la descontaminación de la zona de producción de la toxina (exploración de las heridas quirúrgicas, irrigación, desbridamiento), el tratamiento de soporte intensivo (incluso la administración de líquidos IV y vasopresores y la asistencia respiratoria), el equilibrio hidroelectrolítico y la administración de antimicrobianos.
La evidencia in vitro respalda el uso de una combinación de un antibiótico antiestafilocócico resistente a la betalactamasa IV (ej. oxacilina, vancomicina) más un inhibidor de la síntesis de proteínas (ej. clindamicina 900 mg IV cada 8 horas, linezolid 600 mg IV cada 12 horas) En los casos más graves ha sido beneficiosa la administración de inmunoglobulina IV.
Resistencia a los antibióticos
Muchas cepas de estafilococos producen penicilinasas, enzimas que inactivan varios antibióticos beta-lactámicos. Estas cepas son resistentes a penicilina G, ampicilina, amoxicilina y penicilinas antipseudomónicas.
Las cepas extrahospitalarias a menudo son sensibles a penicilinas resistentes a penicilinasas (ej. meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina), a cefalosporinas, a carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem), a tetraciclinas, a los macrólidos, a las fluoroquinolonas, a la asociación trimetoprim/sulfametoxazol, a la gentamicina, la vancomicina y la teicoplanina.
El SAMR se ha hecho cada vez más frecuente, especialmente en los hospitales. Los SAMR son resistentes a todos los antibióticos beta-lactámicos, incluidas las cefalosporinas y los carbapenémicos, sin embargo, pueden ser susceptibles a la última clase de cefalosporinas activas para SAMR (ej. ceftarolina, ceftobiprol).
Los SAMR adquiridos en el hospital también suelen ser resistentes a muchos otros antibióticos, como eritromicina, clindamicina y fluoroquinolonas. Además, en los últimos años han aparecido cepas de SAMR-AC (asociados a la comunidad) en la mayoría de las regiones geográficas. Las cepas de SAMR-AC tienden a ser menos resistentes a múltiples fármacos que las de SAMR intrahospitalarios.
A pesar de ser resistentes a la mayoría de los beta-lactámicos, suelen ser sensibles aL Trimetoprim/Sulfametoxazol y tetraciclinas (minociclina, doxiciclina) y a menudo son sensibles a la clindamicina, aunque hay un riesgo potencial de aparición de resistencia a la clindamicina en cepas con resistencia inducida a la eritromicina, en estos caso el laboratorio puede informar la presencia de estas cepas como un resultado positivo en la prueba D).
La vancomicina es eficaz contra la mayoría de los SAMR, a veces con rifampicina y un aminoglucósido agregados en algunas infecciones graves, es decir, osteomielitis, infecciones en las prótesis articulares, endocarditis de las prótesis valvulares, etc. Un medicamento alternativo (daptomicina, linezolida, tedizolida, dalbavancina, oritavancina, elavancina, tigeciclina, omadaciclina, lefamulina, eravaciclina, delafloxacina, quinupristina/dalfopristina, trimetoprim/sulfametoxazol, posiblemente ceftarolina) debe ser considerado al tratar cepas de SAMR con una concentración inhibitoria mínima (MIC) de vancomicina ≥ 1.5 mcg/mL.
En algunos lugares han aparecido cepas de Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina (VRSA) con una MIC ≥ 16 mcg/mL, y de Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina (VISA) con una MIC de 4 a 8 mcg/mL. Estos microorganismos requieren tratamiento con linezolid, tedizolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, trimetoprim/sulfametoxazol, delafloxacina, oritavancina o ceftarolina.
La dalbavancina y la telavancina tienen actividad contra Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina, pero tienen escasa actividad contra SARV (Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina).
Dado que la incidencia de SAMR ha aumentado, la terapia empírica inicial de las infecciones estafilocócicas graves, en particular las que se producen dentro del hospital, debe incluir un fármaco con actividad confiable contra SAMR. En consecuencia, los fármacos apropiados incluyen los siguientes:
- Para infecciones comprobadas o probables del torrente sanguíneo, vancomicina o daptomicina.
- Para la neumonía, vancomicina, telavancina o linezolida (la daptomicina no tiene actividad fiable dentro de los pulmones).
Prevención de las infecciones estafilocócicas
Las medidas de precaución que mantienen la asepsia como el lavado de manos concienzudo entre paciente y personal de la salud y la esterilización del material compartido, ayudan a controlar la diseminación dentro de las instituciones.
Deben aplicarse procedimientos de aislamiento estricto a los pacientes portadores de microorganismos resistentes, hasta que su infección haya sido curada. Un portador nasal asintomático de Staphylococcus aureus no requiere el aislamiento del microorganismo, a menos que la cepa corresponda a un SAMR o sea el origen sospechado de un brote.
Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan colocar a los pacientes colonizados o infectados con SAMR en habitaciones privadas y con precauciones de contacto en entornos de atención aguda para pacientes hospitalizados y utilizando procedimientos de aislamiento estrictos.
El microorganismo Staphylococcus aureus aparece recurrentemente en hasta el 50% de los portadores, y con frecuencia se vuelve resistente. Para ciertos portadores de SAMR, algunos expertos recomiendan la descolonización nasal con ungüento de mupirocina 2 veces al día durante 5 a 10 días, y regímenes de descolonización tópica del cuerpo con una solución antiséptica para la piel, como la clorhexidina o baños de lavandina diluida (aproximadamente 5 mL/L) durante 5 a 14 días.
En general, la terapia antimicrobiana oral solo se recomienda para el tratamiento de la infección activa.
Directrices multidisciplinarias para la profilaxis antibiótica antes de ciertos tipos de cirugía sugieren que la mayoría de los pacientes pueden tratarse con una dosis única de un antibiótico administrado poco antes de la cirugía. Si la colonización recidiva a pesar de los tratamientos tópicos, los médicos deben considerar el uso de rifampicina, más cloxacilina, dicloxacilina, trimetoprim/sulfametoxazol, o ciprofloxacino, dependiendo de la susceptibilidad. Si se identifica SAMR en un cultivo nasal, se debe utilizar vancomicina.
La toxiinfección alimentaria por estafilococos puede prevenirse con una preparación adecuada de los alimentos. Los pacientes con infecciones de la piel por estafilococos no deben manipular alimentos, y éstos deben consumirse de inmediato o refrigerarse y no mantenerse a temperatura ambiente.
[Ver – Rastreo de estafilococos (MRSA)]
Referencias bibliográficas
Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Decolonization to reduce postdischarge infection risk among MRSA carriers. N Engl J Med 380:638–650, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1716771
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