Actualizado 24 julio 2024
Orientación al paciente
Definición
La insomnio se define como la dificultad para conciliar el sueño (en niños, sin intervención de cuidadores).
Dificultad para mantener el sueño con despertares nocturnos frecuentes y dificultad para volver a conciliar el sueño sin intervención de cuidadores.
Despertarse antes de la hora habitual sin poder volver a dormirse.
Manifestaciones clínicas
¿Cuáles son los tipos de insomnio que ocurren en Pediatría?
- Trastorno de inicio del sueño por asociaciones inadecuadas:
- Más común en lactantes y tiende a desaparecer a los 3-4 años de edad.
- El niño ha aprendido a dormir bajo una condición específica (con objeto o situación) y generalmente requiere la presencia del responsable. Si se despierta durante la noche, solo vuelve a dormir bajo esa condición, requiriendo la presencia del cuidador y tardando más en dormir tras cada despertar nocturno.
- Polisomnografía: Normal.
- Trastorno por falta de establecimiento de límites:
- Más común en preescolares y escolares.
- Dificultad de los responsables para establecer límites y horarios para dormir. El niño se niega a acostarse y busca excusas para no dormir (ej. jugar más, leer más cuentos, sed, hambre y otros).
- Hay reducción del tiempo total de sueño, 3-5 despertares con salida de la cama o llamadas a los padres.
- Polisomnografía: Normal.
- Insomnio por higiene inadecuada:
- Más común en la adolescencia.
- Secundario a una higiene inadecuada del sueño y hábitos sociales como predisposición a dormir más tarde.
- Higiene inadecuada del sueño: Uso de pantallas antes de dormir, consumo de sustancias con cafeína por la tarde o noche, uso de drogas, patrón de sueño diferente en días laborables y fines de semana, dormir después de las 23 horas y despertar después de las 8 horas.
- Insomnio psicofisiológico:
- Más común en la adolescencia.
- Resulta de una gran preocupación por dormir, lograr dormir y los problemas que surgen si no puede dormir.
- Es multifactorial: Estrés, mala higiene del sueño, uso de estimulantes como la cafeína, predisposición genética, comorbilidades psiquiátricas y otros.
- Insomnio por retraso de fase:
- Más común en la adolescencia.
- Es un trastorno del ritmo circadiano debido a cambios hormonales y el horario para acostarse no coincide con el horario en que el adolescente tiene sueño, lo que lleva al rechazo del adolescente a dormir y dificultades para despertar por la mañana.
Diagnóstico
¿Cómo se realiza el diagnóstico de insomnio?
- Se realiza mediante anamnesis explorando principalmente los siguientes aspectos con preguntas resumidas del algoritmo BEARS por sus siglas en ingles:
- Problemas al acostarse/dormir: ¿Su hijo tiene algún problema para dormir?
- Somnolencia diurna excesiva: ¿Su hijo parece estar cansado o somnoliento durante el día? ¿Todavía hace siestas?
- Despertares nocturnos: ¿Su hijo se despierta mucho durante la noche?
- Regularidad y duración del sueño: ¿Su hijo tiene una rutina regular en cuanto a la hora de dormir y despertarse? ¿Cuáles son?
- Ronquidos: ¿Su hijo ronca o tiene dificultad para respirar por la noche?
Exámenes que pueden ayudar en la evaluación del sueño:
- Actigrafía: Evalúa el ritmo sueño-vigilia mediante los movimientos corporales con un dispositivo similar a un reloj de pulsera.
- Polisomnografía: Es el examen gold estándar para evaluar el sueño (organización del sueño, tiempo de sueño efectivo y latencia del sueño), movimientos corporales, patrón respiratorio durante el sueño y verificar si hay eventos epilépticos.
Algunas comorbilidades aumentan el riesgo de insomnio en los pacientes:
- Depresión.
- Trastorno del espectro autista (TEA).
- Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Tratamiento
El tratamiento del insomnio primario incluye:
- Higiene del sueño.
- Técnicas conductuales.
- Tratamiento farmacológico.
Conducta terapéutica según el tipo de insomnio:
- Trastorno de inicio del sueño por asociaciones inadecuadas: Extinción gradual del estímulo de asociación.
- Trastorno por falta de establecimiento de límites: Los responsables deben ser estrictos y establecer reglas. Al principio, se puede usar hidroxizina o benzodiacepina como inductor del sueño, por tiempo limitado, mientras se consolidan las reglas.
- Insomnio por higiene inadecuada: Higiene del sueño.
- Insomnio psicofisiológico: Tratar según los factores desencadenantes identificados.
- Insomnio por retraso de fase: Ajustar el horario del sueño y, a veces, recetar 1 mg de melatonina por la tarde.
Higiene del sueño
- Rutina pre-sueño:
- Realizar actividades que calmen, como bañarse, ponerse el pijama y leer historias.
- Evitar el uso de pantallas y dispositivos electrónicos.
Técnicas conductuales
Ignorar para condicionar: Extinción abrupta o gradual de la asistencia de los padres durante el período de sueño:
- Extinción abrupta («dejar llorar»):
- Colocar al niño en la cama e ignorarlo (incluso si llora o llama a los padres) hasta una hora determinada a la mañana siguiente. Esta técnica es altamente efectiva, pero pocos padres pueden aplicarla.
- Extinción gradual:
- Colocar al niño somnoliento en la cama o cuna, pero no dormido.
- Revisar al niño en intervalos determinados y espaciarlos progresivamente.
- Cuando se revise al niño, hacer contacto breve (máximo dos minutos) y no levantarlo para consolarlo.
- Aplicar esta técnica con intervalos progresivamente mayores hasta que el niño pueda dormir sin la ayuda de los padres.
- Anticipación progresiva de la hora de acostarse (Bedtime fading):
- Ejemplo: El niño siempre se duerme alrededor de la medianoche, por lo tanto, inicialmente se establece que la hora de acostarse es a medianoche.
- En las siguientes noches, se establece que la hora de acostarse es a las once y media.
- A lo largo de varias semanas, se realiza esta anticipación hasta alcanzar la hora objetivo.
- Siesta estratégica:
- Los niños que se quedan dormidos dentro de las 4 horas antes de la hora de acostarse pueden tener dificultades para conciliar el sueño por la noche; por lo tanto, se deben evitar estas siestas o realizarlas más temprano.
- Refuerzo positivo:
- Si el niño logra lo programado, ofrecer un sistema de recompensas, preferiblemente inmediato (pegatinas, estrellitas, juegos).
Tratamiento farmacológico
Investigar si hay anemia ferropénica con hemograma y dosificación de ferritina sérica, ya que esta anemia puede estar relacionada con la reducción del tiempo de sueño, aumento de los despertares y actividad motora nocturna. Si está presente, vale la pena tratar la anemia.
Para inducir el sueño, se pueden prescribir hasta por 7 días:
- Hidroxizina solución oral: 10 mg/5 mL (2 mg/mL), comprimido de 10 mg o 25 mg: 0.3 mL/kg/dosis (0.6 mg/kg/dosis) VO por la noche. Dosis máxima: 50 mL/dosis (100 mg/dosis). Posibles efectos secundarios: Excitación paradójica, sedación diurna o vértigo.
- Melatonina y Clonidina: Deben ser prescritas por especialistas en sueño, psiquiatras o neurólogos. La dosis recomendada de melatonina es de 0.5-3 mg en niños y 3-5 mg en adolescentes.
Complicaciones
El insomnio puede afectar las relaciones familiares, sociales, el rendimiento académico y otros.
Referencias bibliográficas
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