Insuficiencia cardiaca crónica

Actualizado 06 septiembre 2023

Definición

Incapacidad del corazón para mantener un gasto cardíaco proporcional a la demanda metabólica del organismo, o cuando el corazón sólo lo hace a expensas de un aumento de sus presiones de llenado.

Fisiopatología

La reducción del volumen sistólico final, ya sea por déficit contráctil (disfunción sistólica) o déficit de relajación (disfunción diastólica), es percibido por los riñones a nivel de la región yuxtaglomerular que produce renina, en un intento de mantener el gasto cardíaco para los riñones.

La renina producida convierte el angiotensinógeno en angiotensina I, que a su vez se convierte en angiotensina II, un potente vasopresor. Además, la activación del sistema renina-angiotensina estimula la producción y liberación de aldosterona, una hormona retenedora de sodio y agua, con capacidad de aumentar el volumen intravascular y el gasto cardíaco de forma compensatoria.

Paralelamente, también se activa el sistema adrenérgico (sistema nervioso simpático). Estos dos mecanismos aumentan la frecuencia cardíaca y la poscarga, empeorando aún más la insuficiencia cardíaca.

Clasificación según la fracción de eyección

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr): Pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo representada por una fracción de eyección ≤ 40%.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (ICFElr): Pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo representada por una fracción de eyección entre 41-49%.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp): Pacientes con fracción de eyección ≥ 50% en presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, con evidencia de alteración cardíaca estructural y/o funcional, es decir, con disfunción diastólica del ventriculo izquierdo (VI) y evidencia de aumento de las presiones de llenado del VI, incluido el aumento de péptidos natriuréticos.

Pueden coincidir en un mismo paciente los dos tipos de disfunción (sistólica y diastólica), que se clasifican según su fracción de eyección.

Se sigue considerando que los pacientes que recuperan su fracción de eyección después del tratamiento tienen insuficiencia cardíaca y no deben suspender el tratamiento.

Presentación clínica

Síntomas principales:

Disnea de esfuerzo.

Ortopnea, disnea paroxística nocturna.

Dolor o disconfort toracico.

Palpitaciones.

Signos y síntomas no cardíacos:

Fatiga.

Anorexia.

Pérdida de peso.

Debilidad.

Náuseas.

Nicturia.

Síntomas neurológicos (en personas mayores puede provocar confusión mental, delirium, ansiedad, insomnio, pesadillas e incluso psicosis).

Factores de riesgo y comorbilidades:

Hipertensión.

Diabetes.

Historia de enfermedad de las arterias coronarias e infarto agudo de miocardio.

Dislipidemia.

Enfermedad orovalvar.

Enfermedad cardíaca familiar.

Miopatía.

Alcoholismo.

Tabaquismo.

Apnea obstructiva del sueño.

Fiebre reumática.

Enfermedad tiroidea.

Feocromocitoma.

Quimioterapia o radioterapia en el tórax.

Uso de drogas.

Examen físico

Los signos más específicos de insuficiencia cardiaca son la turgencia yugular patológica (> 45º) y la presencia de R3, siendo hallazgos más frecuentes en pacientes descompensados.

Síndrome de bajo gasto: En pacientes con disfunción sistólica grave y activación adrenérgica compensadora, el pulso puede ser débil, rápido y filiforme, con hipotensión y taquicardia.

Aumento de la presión venosa: Por el aumento de la presión en la aurícula derecha, con la consiguiente turgencia yugular patológica, reflujo hepatoyugular, signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa durante la inspiración).

Síndrome de congestión pulmonar: Estertores pulmonares en las bases, con progresión a todos los campos pulmonares en la insuficiencia cardíaca aguda y edema pulmonar agudo.

Síndrome de congestión sistémica: Por aumento de la presión venosa y, principalmente, por retención hidrosalina, provocando edema de miembros inferiores, ascitis, hepatomegalia, derrame pleural (generalmente bilateral).

Examen cardiovascular:

Cardiomegalia.

Presencia de R3 (ritmo de galope protodiastólico).

Sonido pulmonar hiperfonético (signo de hipertensión pulmonar).

Soplos de insuficiencia mitral y tricuspídea (durante la descompensación, por dilatación ventricular).

Caquexia cardíaca: Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, particularmente con predominio de insuficiencia ventricular derecha, tienen congestión de la circulación esplácnica hepática e intestinal, con síndrome de malabsorción y la consiguiente desnutrición y caquexia.

Enfoque diagnóstico

Consideraciones iniciales

El diagnóstico de insuficiencia cardiaca es clínico. Un buen examen físico combinado con una buena anamnesis puede dilucidar los principales signos y síntomas de la enfermedad, ejemplificados a continuación. Se recomiendan exámenes complementarios en el abordaje inicial del paciente para investigación etiológica y estadificación clínica.

Exámenes indicados de rutina:

Hemograma completo.

Función renal y electrolitos.

Perfil hepático.

Uroanálisis.

Glicemia en ayunas.

Perfil lipídico.

TSH.

Péptido natriurético tipo B y/o N-terminal de proBNP.

Electrocardiograma.

Radiografía de tórax.

Ecocardiograma.

Marcadores de necrosis miocárdica: Pueden solicitarse cuando se sospecha enfermedad coronaria como causa de insuficiencia cardiaca o en casos agudos como marcador pronóstico.

Pueden estar indicados otros exámenes en caso de sospecha diagnóstica específica o cuando ya se hayan excluido las causas más comunes.

Criterios diagnosticos

BNP: Péptido natriurético tipo B.
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
ICFEr: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
ICFElr: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida.
ICFEp: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
NT-proBNP: Fracción N-terminal del péptido natriurético tipo B.

Exámenes de laboratorio

Hemograma completo: Puede presentar anemia o sugerir infección por la presencia de leucocitosis, como dos posibles causas de descompensación.

Función renal: Puede estar alterada en pacientes con enfermedad renal crónica concomitante o por baja perfusión renal en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, pero el empeoramiento agudo puede estar relacionado con insuficiencia cardiaca descompensada por congestión de la vena renal. La depleción de volumen por el uso de diuréticos también puede empeorar la función renal.

Electrolitos: Pueden estar alterados en pacientes con expansión de volumen, pudiendo presentar hiponatremia, y pacientes en uso prolongado de diuréticos pueden presentar hipocalemia. Puede haber hipercalemia en pacientes con empeoramiento de la función renal, especialmente si usan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y/o antagonistas de la aldosterona.

Perfil hepático: La función hepática puede verse alterada por congestión y consecuente cirrosis cardíaca, provocando aumento de transaminasas, enzimas canaliculares e hiperbilirrubinemia mixta, pudiendo incluso provocar ictericia.

Glicemia en ayunas, perfil lipídico y TSH: Solicitados para screening de comorbilidades y posibles causas de insuficiencia cardiaca: Diabetes, dislipidemia e hipertiroidismo respectivamente.

Cinética del hierro: Se recomienda que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca se sometan periódicamente a pruebas de detección de anemia y deficiencia de hierro con hemograma completo, hierro sérico, ferritina sérica e índice de saturación de transferrina.

Péptidos natriuréticos: Se recomienda la determinación de BNP o NT-proBNP en todos los casos dudosos, o incluso ante cualquier caso sospechoso. La dosificación de estos marcadores también está indicada para la estratificación pronóstica de la enfermedad. Los valores se resumen en la siguiente tabla:

Radiografía de tórax

Objetivo: Evaluar la presencia de congestión pulmonar, edema pulmonar agudo y cardiomegalia.

Indicaciones: Indicado en todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca.

Importancia en la decisión clínica: En el abordaje diagnóstico puede indicar la presencia de cardiomegalia. En situaciones agudas, puede evaluar el estado de congestión pulmonar y guiar el tratamiento.

Electrocardiograma

Un electrocardiograma completamente normal hace que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca sea poco probable.

Objetivo: Evaluar la presencia de signos isquémicos, aumento de cavidades, bloqueos de conducción y arritmias precipitantes.

Indicaciones: Debe solicitarse para screening en todo paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca, así como en el cuadro agudo y en el edema pulmonar agudo para evaluar la causa isquémica.

Importancia en la decisión clínica: Inespecífico para la insuficiencia cardíaca , pero puede ayudar en la determinación etiológica. Puede mostrar signos de isquemia aguda (como elevación del ST e inversión de la onda T), signos de necrosis (zona de inactividad eléctrica), aumentos cavitarios (siendo la sobrecarga de la aurícula izquierda la alteración más sensible) y puede mostrar arritmias como precipitantes. La presencia de bloqueo de rama izquierda es un fuerte marcador de función ventricular izquierda comprometida. La detección de fibrilación auricular, una arritmia común en esta patología, se realiza mediante el electrocardiograma.

Ecocardiograma

Objetivo: Evaluar la función ventricular sistólica y diastólica, presencia de déficit segmentario, enfermedades orovalvulares, agrandamiento de cavidades, estimar presiones de llenado y presión sistólica de la arteria pulmonar, así como evaluar el estado volémico en el contexto agudo.

Indicaciones: Indicado en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de IC y en casos de descompensación para evaluación evolutiva y respuesta terapéutica.

Importancia en la decisión clínica: Capacidad de diferenciar la insuficiencia cardiaca en sistólica o diastólica, lo que determina diferentes terapias. Capacidad para evaluar el estado volémico en el manejo terapéutico del paciente con insuficiencia cardiaca descompensada.

Ecocardiograma transesofágico: Útil en pacientes con obesidad mórbida, en ventilación mecánica y cuya ventana transtorácica no sea satisfactoria para una buena evaluación.

Angiografía coronaria

Objetivo: Mostrar placas ateroscleróticas accesibles, cuya mejora del flujo puede revertir la isquemia y mejorar la función ventricular.

Indicaciones:
- Empeoramiento sintomático de la insuficiencia cardiaca sin causa clara, sin angina, pero con enfermedad coronaria conocida.
- Pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica asociada a angina o déficit segmentario y/o gammagrafía que muestre isquemia reversible, considerando la angioplastia como tratamiento.
- Cuando la probabilidad previa a la prueba de miocardiopatía isquémica es alta y se están considerando procedimientos quirúrgicos.
- Antes del trasplante de corazón o la colocación de dispositivos de asistencia ventricular.
- En casos de insuficiencia cardiaca secundaria a aneurisma ventricular postinfarto u otras complicaciones mecánicas del infarto.

Importancia en la decisión clínica: La revascularización, en presencia de enfermedad isquémica y disfunción sistólica, puede mejorar la función ventricular. Por lo tanto, el mayor beneficio de la angiografía coronaria se da en estos pacientes.

Diagnóstico diferencial

Por tratarse de un síndrome clínico, el diagnóstico diferencial se establece entre sus posibles etiologías.

Insuficiencia cardíaca sistólica:

Cardiopatia hipertensiva.

Cardiopatia diabética.

Cardiopatia isquémica (enfermedad arterial coronaria).

Enfermedad orovalvar.

Taquicardiomiopatía (taquicardias supraventriculares y ventriculares).

Miopericarditis.

Miocardiopatía periparto.

Cardiopatía congénita.

Miocardiopatía alcohólica.

Miocardiopatía relacionada con la quimioterapia (ej. antraciclinas).

Uso de drogas (ej. cocaína, simpaticomiméticos).

Otras afecciones (endocrinopatías, miopatías, enfermedades reumatológicas, idiopáticas).

Insuficiencia cardíaca diastólica:

Cardiopatia hipertensiva.

Cardiopatia diabética.

Cardiopatia isquémica (enfermedad arterial coronaria).

Estenosis aórtica.

Miocardiopatía hipertrófica.

Miocardiopatías restrictivas (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, pericarditis constrictiva).

Insuficiencia cardíaca de alto gasto:

Anemia.

Enfermedad ósea de Paget.

Hipertiroidismo o mixedema.

Beriberi.

Embarazo.

Policitemia vera.

Fístulas arteriovenosas.

Síndrome de Albright.

Glomerulonefritis.

Síndrome carcinoide.

Insuficiencia cardíaca derecha:

Arteriopatía coronaria.

Insuficiencia ventricular izquierda (evolución natural).

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Hipertensión pulmonar.

Enfermedad neuromuscular.

Embolia pulmonar.

Estenosis de la válvula pulmonar.

Seguimiento

Clase funcional — New York Heart Association (NYHA): Clasificación basada en los síntomas del paciente y la limitación diaria impuesta por la enfermedad, mostrando buena correlación pronóstica. Debe ser monitoreado durante el tratamiento.

Estadificación del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA): Estadificación basada en la enfermedad estructural, que reconoce el riesgo de insuficiencia cardíaca incluso antes de su desarrollo (etapa A). También se debe realizar un seguimiento durante el tratamiento y en base a esta estadificación se proponen intervenciones terapéuticas:

Estadio A: pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca pero aún sin enfermedad estructural discernible y sin síntomas atribuibles a la insuficiencia cardíaca.

Estadio B: Pacientes que adquirieron daño estructural cardíaco, pero aún sin síntomas atribuibles a la insuficiencia cardiaca.

Estadio C: Pacientes con daño estructural del corazón y síntomas actuales o pasados de insuficiencia cardíaca.

Estadio D: Pacientes con síntomas refractarios al tratamiento.

Indicaciones de hospitalización: La hospitalización está indicada para pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, ya sea recién diagnosticada o cronica agudamente agudizada.

Seguimiento ambulatorio: La investigación diagnóstica y el seguimiento terapéutico en pacientes sin descompensación aguda deben realizarse de forma ambulatoria, periódicamente, dependiendo de la necesidad de manejo de los síntomas y del tiempo de estabilización de la enfermedad. La estadificación debe realizarse en cada consulta, guiando la terapia.

Enfoque terapéutico

Objetivos:

Control del doble producto y factores de riesgo cardiovascular.

Se debe tener cuidado con el uso excesivo de diuréticos.

Tratamiento estándar anti-remodelamiento cardíaco (betabloqueante + IECA +/- espironolactona) con dosis máxima tolerada.

Tratamiento sintomático con diuréticos y/o digoxina.

Cambios en el estilo de vida y restricción hidrosalina.

Vacunación contra la influenza y el neumococo.

Rehabilitación cardíaca para pacientes NYHA II y III.

Betabloqueadores

Indicación: Todos los casos de insuficiencia cardiaca (excepto en presencia de contraindicaciones).

Mecanismo de acción: Disminución del trabajo miocárdico y del consumo de oxígeno del mismo; mejoría de la función diastólica mejorada; efecto cardioprotector (bloquea la acción tóxica de la noradrenalina sobre el miocardio). Importante: El carvedilol tiene un efecto alfabloqueante adicional.

Efectos: Inhibe la acción de la adrenalina y noradrenalina a nivel del receptor beta.

Ajuste terapéutico:
- Comience con una dosis mínima (Carvedilol 3.125 mg cada 12 horas).
- Aumente la dosis cada 7 a 14 días hasta la dosis máxima tolerada. El inicio del tratamiento puede mostrar un empeoramiento transitorio.
- Ajustar otros medicamentos (inhibidores de la ECA, diuréticos) para permitir la progresión del betabloqueador.
- No suspender cuando el paciente esté hospitalizado, excepto en presencia de contraindicación formal.

Efectos adversos: Signos de congestión y bajo gasto, impotencia, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular y auriculoventricular, hipotensión arterial, broncoespasmo, depresión, insomnio y alucinaciones.

Contraindicaciones: Shock cardiogénico, bradicardia sintomática, bloqueo auriculoventricular o sinoauricular avanzado, hipotensión sintomática, asma o bronquitis crónica (dar preferencia a los betabloqueadores cardioselectivos como Bisoprolol o Nebivolol), claudicación intermitente, angina de Prinzmetal, glaucoma de ángulo cerrado, sobredosis de cocaína.

Dosis de betabloqueadores:
- Carvedilol (3.125, 6.25, 12.5, 25 mg/comprimido): 3.125-25 mg (50 mg si > 85 kg) VO cada 12 horas.
- Bisoprolol (1.25, 2.5, 5, 10 mg/comprimido): 1.25-10 mg VO cada 24 horas.
- Succinato de metoprolol (25, 50, 100 mg/comprimido): 12.5-200 mg VO cada 24 horas.
- Importante: El tartrato de metoprolol, el atenolol y el propranolol no deben utilizarse en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
- El nebivolol no se ha probado en pacientes menores de 70 años y no ha mostrado una reducción de la mortalidad por sí solo, sólo en un resultado combinado.

Bloqueadores del SRAA

SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Indicación: Todos los casos de ICFEr, indicación IIb en pacientes con ICFElr (a menos que existan contraindicaciones).

Efectos:
- Arteriodilatación: Reducción de la poscarga.
- Venodilatación: Reducción de la precarga.
- Reducción de los efectos directos de la angiotensina II y la aldosterona sobre el miocardio (efecto cardioprotector): Retrasa y revierte el remodelado cardíaco.

Efectos adversos:
- Hipotensión arterial.
- Tos seca (acumulación de bradicinina – efecto de los inhibidores de la ECA).
- Angioedema.
- Hipercalemia.
- Insuficiencia renal.

Contraindicaciones:
- Hipotensión arterial sistémica.
- Estenosis aórtica grave.
- Informe de angioedema previo con uso de IECA/ARAII.
- Creatinina ≥ 3 mg/dL.
- Hipercalemia (K+ ≥ 5.5 mEq/L).
- Estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral en riñón único.

Posología de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA): Todos los casos de ICFEr, indicación IIb en pacientes con ICFElr (a menos que existan contraindicaciones):
- Enalapril 5-40 mg/día VO cada 12 a 24 horas.
- Captopril 25-150 mg/día VO cada 8 a 12 horas.
- Lisinopril 5-20 mg VO cada 24 horas.
- Ramipril 2.5-10 mg VO cada 24 horas.
- Perindopril 2-16 mg VO cada 24 horas.

Posología de bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA): Sugerida en todos los pacientes con indicación de inhibidores de la ECA (como alternativa a este):
- Losartán 25-100 mg/día VO cada 12 a 24 horas.
- Candesartán 8-32 mg VO cada 24 horas.
- Valsartán 80-320 mg VO cada 24 horas.

Inhibidores directos de la renina: Aliskiren no ha demostrado beneficios en la supervivencia ni reducción de la hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca, por lo que no se recomienda como alternativa a los inhibidores de la ECA/ARA.

Posología de bloqueadores de los receptores de aldosterona: Todos los casos de ICFEr, indicación IIb en pacientes con ICFElr (a menos que existan contraindicaciones):
- Espironolactona (25, 50, 100 mg/comprimido) 25-50 mg VO cada 24 horas.

Importante: No utilice la combinación inhibidor de la ECA + ARA II + antagonista de la aldosterona debido al riesgo de efectos secundarios.

Hidralazina/Nitrato

Indicaciones: Pacientes de raza negra con ICFEr que utilizan tratamiento estándar (IECA + betabloqueador), pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento estándar, pacientes con contraindicación para IECA/ARAII (alternativo).

Efectos:
- Aumenta el rendimiento ventricular al reducir la poscarga y la precarga.
- Efecto parcial al de los IECA/ARAII: Favoreciendo la vasodilatación, pero sin actuar sobre el remodelamiento cardíaco.

Posología de Hidralazina/Nitrato:
- Hidralazina 50-150 mg/día VO cada 8 a 12 horas.
- Dinitrato de isosorbida 10-40 mg/dosis VO cada 8 horas.

Ivabradina

Indicaciones: Considerar asociación en pacientes en ritmo sinusal con frecuencia cardíaca ≥ 70 lpm, sintomáticos y con fracción de eyección ≤ 35%, a pesar del tratamiento estándar, especialmente en aquellos hospitalizados en el último año por insuficiencia cardiaca descompensada.

Efectos: Disminuye la frecuencia cardíaca al inhibir los canales I_f del nodo sinusal, con beneficios en la disminución de la hospitalización y la mortalidad en pacientes específicos.

Posología:
- Ivabradina 5-7.5 mg VO cada 12 horas.

Sacubitril/Valsartán

Inhibidor del receptor de neprisilina/angiotensina

Indicaciones: Considerar en pacientes que utilizan tratamiento estándar con IECA/ARAII + betabloqueador + Espironolactona que permanecen sintomáticos. En este caso, el inhibidor de la ECA/BRA se reemplaza por este medicamento. Algunos autores sugieren este fármaco para el tratamiento inicial en lugar de IECA/ARAII en pacientes con insuficiencia cardiaca. Otros autores, a su vez, siguen las recomendaciones ya expuestas, debido principalmente a la reciente introducción del fármaco en el mercado y su elevado costo.

Efectos: Además del efecto sobre la precarga, poscarga e inhibición del remodelamiento cardiaco típico de los IECA/ARA II, la inhibición del receptor de neprisilina disminuye la degradación de la bradicinina y los péptidos natriuréticos, con un mayor efecto natriurético, relajación miocárdica y también inhibición de la renina y la aldosterona. .

Posología de Sacubitril/Valsartán:
- Sacubitril/Valsartán: 24/26, 49/51 o 97/103 mg VO cada 12 horas.
- Iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente hasta la dosis máxima, según la tolerancia del paciente (puede surgir hipotensión).

Inhibidores de SGLT2

Tanto la dapagliflozina como la empaglifozina se han relacionado con una mejoría sintomática, una reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y una reducción de la mortalidad, incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca sin diabetes.

Indicaciones: Todos los casos de ICFEr, incluso sin diabetes (excepto en presencia de contraindicaciones).

Contraindicaciones: Presión arterial sistólica inferior a 95 mmHg, TFG < 30 ml/minuto/1.73 m² o deterioro rápido de la función renal.

Posología:
- Dapagliflozina 10 mg 1 vez al día.
- Empagliflozina 10 mg 1 vez al día.

Diuréticos

Indicaciones: Pacientes con síntomas de congestión y retención de volumen.

Mecanismo de acción: Favorecer la natriuresis.

Efectos adversos:
- Hipovolemia.
- Hiponatremia.
- Hipocalemia.
- Hipofosfatemia.
- Hipocalcemia.
- Hiperglicemia.
- Hiperuricemia.
- Hiperlipidemia.
- Ototoxicidad (furosemida).

Dosis de diuréticos:
- Clortalidona 12.5-25 mg VO cada 24 horas.
- Hidroclorotiazida 25-100 mg VO cada 24 horas.
- Furosemida 20-240 mg/día VO cada 12 a 24 horas.
- Indapamida 2.5-5 mg VO cada 24 horas.
- Indapamida SR 1.5-5 mg VO cada 24 horas.
- Bumetanida 0.5-5 mg/día VO cada 12 a 24 horas.

Reposiciona de hierro

Indicaciones: Se debe considerar la administración de suplementos de hierro endovenoso con carboximaltosa férrica en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática recientemente hospitalizados por descompensación dicha patología y con FEVI ≤ 50% y deficiencia de hierro, definida como ferritina sérica < 100 ng/mL o ferritina sérica entre 100 y 299 ng/mL mL con un índice de saturación de transferrina < 20%, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Mecanismo de acción: Reponer los depósitos de hierro, reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Contraindicaciones: Pacientes con hipersensibilidad a los compuestos, cualquier tipo de anemia no causada por deficiencia de hierro, situaciones de sobrecarga de hierro o trastornos en el uso del hierro.

Posología:
- Carboximaltosa férrica 50 mg/ml (10 ml):
  - Hemoglobina < 10:
    - Pacientes de 35 a 69 kg 1500 mg.
    - Pacientes de 70 kg o más 2000 mg.
  - Hemoglobina ≥ 10:
    - Pacientes de 35 a 69 kg 1000 mg.
    - Pacientes de 70 kg o más 1500 mg.

Digitálicos

Indicaciones:
- Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, clase funcional III-IV refractaria al tratamiento optimizado con diuréticos.

Mecanismo de acción: Inotropismo positivo y aumento del tono vagal (cronotropismo y dromotropismo negativos).

Contraindicaciones: BAV de segundo grado Mobitz II o BAV total, enfermedad del nodo sinusal, síndrome de preexcitación ventricular.

Ajuste terapéutico: Indicar la menor posible; ventana terapéutica pequeña, controlar la digoxinemia (deseable entre 0.3 y 0.9 nanogramos/ml).

Posología de digoxina:
- Digoxina (0.125, 0.25 mg/comprimido) 0.125-0.5 mg/día en 1 dosis diaria o en días alternados

Cardiodesfibrilador implantado (DAI)

Indicaciones:

Prevención secundaria: Pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica y esperanza de vida > 1 año, con buen status funcional para reducir riesgo de muerte súbita y mortalidad global.

Prevención primaria: Pacientes con insuficiencia cardiaca, clase funcional II-III sintomática, con fracción de eyección ≤ 35% durante ≥ 3 meses, a pesar del tratamiento optimizado, con esperanza de vida mayor a 1 año, con buen status funcional y portador de cardiopatía isquémica (después de 40 días del infarto de miocardio) y/o miocardiopatía dilatada.

Pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica con fracción de eyección ≤ 30%, independientemente de la clase funcional.

El DAI no debe indicarse en pacientes con clase funcional IV y no debe instalarse dentro de los 40 días posteriores al último infarto agudo de miocardio.

Indicaciones del resincronizador

Pacientes sintomáticos, en ritmo sinusal, con QRS ≥ 150 ms y morfología de bloqueo de rama izquierda, con fracción de eyección ≤ 35%, a pesar de un tratamiento optimizado, para mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad.

También puede recomendarse en pacientes en ritmo sinusal con QRS limítrofe (130-149 ms) y morfología de QRS característica de bloqueo de rama izquierda o en pacientes con QRS ≥ 150 ms sin morfología de bloqueo de rama izquierda.

Se debe preferir un resincronizador a un marcapasos ventricular derecho en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica, independientemente de su clase funcional que tengan indicación de marcapasos y bloqueo auriculoventricular de alto grado, inclusive en pacientes con fibrilación auricular, pacientes que recibieron un marcapasos y evolucionaron con insuficiencia cardiaca o empeoramiento de la condición, se debe considerar la colocación de un resincronizador.

Trasplante cardiaco

Indicaciones: Insuficiencia cardiaca terminal con síntomas graves, mal pronóstico y sin alternativas terapéuticas, en pacientes motivados, bien informados y capaces de someterse a un tratamiento intensivo tras el trasplante.

Contraindicaciones: Infección activa, enfermedad arterial o cerebrovascular periférica severa, hipertensión pulmonar severa irreversible con tratamiento, cáncer (evaluar posibilidad de curación junto con un oncólogo), disfunción renal irreversible (< 30 mL/minuto), enfermedad sistémica severa con afectación multiorgánica y pronóstico reservado, IMC > 35, uso de alcohol y/o drogas, apoyo social insuficiente.

Otras medidas terapéuticas

La vacunación contra la influenza y el neumococo puede reducir la hospitalización por insuficiencia cardíaca.

La estrategia de automedicación, guiada por el médico, o por dispositivos inteligentes, puede aliviar las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

Se debe recomendar la práctica de actividad física en pacientes asintomáticos, o un programa de ejercicio supervisado (rehabilitación cardíaca).

Enfoque terapéutico en el ICFEp

No hay datos consistentes de que algún tratamiento pueda reducir la mortalidad en la ICFEp, por lo que la recomendación es usar diuréticos para los síntomas de la insuficiencia cardiaca y tratar comorbilidades como la hipertensión y la diabetes. Existen perspectivas futuras de que los inhibidores de SGLT2 puedan reducir la hospitalización y la mortalidad en estos pacientes.

Atención primaria

Medidas no farmacológicas en el tratamiento:

Controlar la ingesta de alimentos ricos en sodio, tanto habituales como esporádicos. Límite de 3 a 7 g/día. Se debe capacitar a los pacientes para que identifiquen la cantidad de sodio en las etiquetas nutricionales.

Control del consumo de líquidos. Límite de 30 mL/kg/día en casos con hiponatremia, muy sintomáticos o IC avanzada.

Ejercicio físico supervisado. Se puede recomendar ejercicio no supervisado en casos de pacientes clase funcional II y III de la NYHA, con presión arterial controlada, sin sospecha de angina ni arritmias y tratamiento estabilizado durante 3 meses. Suspender y reevaluar en caso de síntomas desencadenados por el ejercicio.

Vacunación contra la gripe y el neumococo.

Seguimiento:

Monitoreo diario del peso: Control del volumen sanguíneo. Aumentos de 1-2 kg en unos pocos días pueden suponer retención de líquidos. En estos casos se puede ajustar la furosemida, con aumentos de dosis durante 1 semana, con control de la función renal durante este período.

Presión arterial: Medición periódica de la presión arterial, debe mantenerse por debajo de 130/80 mmHg. A menudo, se logra una presión arterial aún más baja debido a los medicamentos para la insuficiencia cardiaca crónica. Sólo se debe evaluar la disminución de sus dosis en caso de hipotensión sintomática (recomendar siempre la dosis más alta posible de medicamentos para la insuficiencia cardiaca).

Frecuencia cardíaca: Evite la bradicardia excesiva (< 50 lpm) por el uso de betabloqueantes. La taquicardia también indica un control inadecuado de la enfermedad y arritmias (el carvedilol tiene menos poder para contener la frecuencia cardíaca en comparación con el succinato de metoprolol).

Electrolitos y función renal: Individualizados según los medicamentos que se utilicen. Control semestral para pacientes estables que mantengan dosis de medicación por más de 6 meses.

Ecocardiograma: Se debe realizar al momento del diagnóstico y en caso de cambio clínico significativo. No se debe realizar en seguimiento de pacientes con buen control.

Prescripción ambulatoria

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida

Recomendaciones:

Control del doble producto y de los factores de riesgo cardiovascular.

Tener cuidado con el uso excesivo de diuréticos.

Medicamentos:

Betabloqueadores: Progresar la dosis cada 7-14 días, según tolerancia, hasta alcanzar la dosis objetivo:
- Si es necesario, se debe reducir la dosis de otros fármacos para mejorar la tolerancia al betabloqueador (algunos autores abogan por una progresión de dosis cada 2-3 días).
- El tartrato de metoprolol, el atenolol y el propranolol no deben utilizarse en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Progresar la dosis según la tolerancia, hasta alcanzar la dosis objetivo:
- Preste atención a los efectos adversos: Hipotensión, insuficiencia renal y alteraciones hidroelectrolíticas.

Bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA): Progresar la dosis según la tolerancia, hasta alcanzar la dosis objetivo:
- Son alternativas a los inhibidores de la ECA en caso de intolerancia (ej. tos con inhibidores de la ECA).

Bloqueadores de los receptores de angiotensina + inhibidor de neprelisina:
- Se pueden utilizar como opción a los inhibidores de la ECA/ARA II o cuando el tratamiento falla con esquemas anteriores.

Tratamiento farmacológico – Tratamiento estándar

Fármacos que aumentan la supervivencia: Asociación según guía del prescriptor:

Betabloqueadores en uso continuo +
Fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona en uso continuo: inhibidores de la ECA o ARA II o bloqueadores de los receptores de angiotensina + inhibidor de neprelisina +
Inhibidores de SGLT2 en uso continuo +
Espironolactona: 25-50 mg VO cada 24 horas, uso continuo.

Opciones de betabloqueadores:

Carvedilol: Dosis inicial: 3,125 mg VO cada 12 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 25 mg VO cada 12 horas (o hasta 50 mg VO cada 12 horas si pesa > 90 kg).

Bisoprolol: Dosis inicial: 1.25 mg VO cada 24 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 10 mg VO cada 24 horas.

Succinato de metoprolol: Dosis inicial: 12.5-25 mg VO cada 24 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 100 a 200 mg VO cada 24 horas.

Nebivolol: Dosis inicial: 1.25 mg VO cada 24 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 10 mg VO cada 24 horas:
- Usar sólo en pacientes > 70 años de edad.

Opciones de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):

Enalapril: Dosis inicial: 5-10 mg VO cada 12 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 20 mg VO cada 12 horas.

Captopril: Dosis inicial: 12.5 mg VO cada 8 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 50 mg VO cada 8 horas.

Lisinopril: Dosis inicial: 5 mg VO cada 24 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 20 mg VO cada 24 horas.

Ramipril: Dosis inicial: 2.5 mg VO cada 24 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 10 mg VO cada 24 horas.

Perindopril: Dosis inicial: 2 mg VO cada 24 horas. Progresar a la dosis objetivo de 16 mg VO cada 24 horas.

Opciones de bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA):

Losartán: Dosis inicial:25 mg VO cada 24 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 150 mg VO cada 24 horas.

Valsartán: Dosis inicial:80 mg VO cada 24 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 320 mg VO cada 24 horas.

Candesartán: Dosis inicial: 8 mg VO cada 24 horas. Progresar a la dosis objetivo de 32 mg VO cada 24 horas.

Opciones de bloqueadores de los receptores de angiotensina + inhibidor de neprelisina:

Sacubitril + Valsartán (24/26, 49/51, 97/103 mg): Dosis inicial: 24/26 mg VO cada 12 horas. Progresar hasta la dosis objetivo de 97/103 mg VO cada 12 horas.

Opciones del inhibidor SGLT2(III) :

Dapagliflozina 10 mg VO cada 24 horas, uso continuo.

Empagliflozina 10 mg VO cada 24 horas, uso continuo.

Tratamiento Farmacológico – Casos Refractarios

Evaluar la inclusión o reposición de medicamentos. Elija uno de los siguientes esquemas o asócielos según sea necesario:

Esquema A: Si es sintomático a pesar del tratamiento estándar y/o paciente de raza negra y/o como alternativa a IECA/ARAII: Combinación:

Dinitrato de isosorbide: 20-40 mg/dosis VO cada 8 horas, uso continuo. +
Hidralazina 50-200 mg/día VO cada 6 a 12 horas, uso continuo.

Esquema B: Pacientes con frecuencia cardiaca superior a 70 lpm a pesar del tratamiento optimizado con betabloqueadores: Uso continuo:

Ivabradina: 5-7.5 mg VO cada 12 horas.

Esquema C: Reemplazo de hierro en pacientes con deficiencia de hierro (definida como ferritina sérica < 100 nanogramos/ml o ferritina sérica entre 100 y 299 nanogramos/ml con índice de saturación de transferrina < 20%):

Carboximaltosa férrica: Dosis única EV de 50 mg/ml dependiendo del nivel de hemoglobina del paciente como se describe a continuación:
- Hemoglobina < 10:
  - Pacientes con peso de 35 a 69 kg 1.500 mg.
  - Paciente de 70 kg o más 2.000 mg.
- Hemoglobina ≥ 10:
  - Pacientes con peso de 35 a 69 kg 1.000 mg.
  - Paciente de 70 kg o más 1.500 mg.

Tratamiento Farmacológico – Control Sintomático

Usar sólo en pacientes sintomáticos y mientras duren los síntomas. Elija una de las clases o asócielas según las necesidades clínicas:

Clase A: Diurético de asa: Elija una de las siguientes opciones:

Furosemida: 20-240 mg/día VO de 12 a 24 horas.

Bumetanida 0.5-5 mg/día VO cada 12 a 24 horas.

Clase B: Diuréticos tiazídicos: Elija una de las siguientes opciones:

Clortalidona: 12.5 a 25 mg VO cada 24 horas.

Hidroclorotiazida: 25 a 100 mg VO cada 24 horas.

Indapamida 2.5 a 5 mg VO cada 24 horas-

Indapamida SR: 1.5 a 5 mg VO cada 24 horas.

Clase C: Digitalicos: Pacientes sintomáticos, refractarios al tratamiento diurético:

Digoxina: 0.125-0.25 mg VO cada 24 horas o en días alternos:
- Preste atención a los signos electrocardiográficos de intoxicación y evalúe solicitar dosificación de niveles sericos de Digoxina (pequeña ventana terapéutica).

Tratamiento no farmacológico

Cambio en el estilo de vida y restricción hidrosalina.

Vacunación contra Influenza y Neumococo.

Práctica regular de actividades físicas.

Rehabilitación cardíaca para pacientes en clase funcional II y III.

Los pacientes con daño estructural (estadio C o D) deben ser evaluados respecto de la indicación individual de dispositivos de estimulación cardíaca (DAI con o sin resincronización).

En pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, síntomaticos graves y tratamiento optimizado, se debe evaluar el trasplante de corazón.

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

Recomendaciones:

No hay datos consistentes de que algún tratamiento pueda reducir la mortalidad en la ICFEr, por lo que la recomendación es utilizar diuréticos para los síntomas de la IC y tratar comorbilidades como la hipertensión y la diabetes.

Tratamiento farmacológico

Elija una de las siguientes clases o asócielas según las necesidades clínicas:

Clase A: Diurético de asa: Elija una de las siguientes opciones:

Furosemida 20-240 mg/día VO de 12 a 24 horas.

Bumetanida 0.5-5 mg/día VO cada 12 a 24 horas.

Clase B: Diurético tiazídico: Elija una de las siguientes opciones:

Clortalidona 12.5-25 mg VO cada 24 horas.

Hidroclorotiazida 25-100 mg VO cada 24 horas.

Indapamida 2.5-5 mg VO cada 24 horas.

Indapamida SR 1.5-5 mg VO cada 24 horas.

(Ver – Hipertensión arterial)

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