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Insuficiencia hepática aguda

Actualizado 01 septiembre 2022

Definición

La insuficiencia hepática aguda se define como una lesión hepática aguda y grave asociada a ictericia, coagulopatía y encefalopatía en pacientes sin enfermedad hepática previa.

Fisiopatología

Deterioro funcional severo del hígado, con alteración de todo su metabolismo. Se agota la capacidad de metabolizar sustancias endógenas, como hormonas, carbohidratos, bilirrubinas, vitaminas e incluso medicamentos.

Presentación clínica

1-8 casos por millón de habitantes año. El 60% de los casos se dan en mujeres. Es un síndrome raro, de prevalencia desconocida, cuyas principales causas son las hepatitis virales y medicamentosas.

Cuadro inicial

Inicialmente marcado por manifestaciones inespecíficas, evolucionando a manifestaciones relacionadas con el deterioro de las diversas funciones hepáticas: fatiga, malestar general, letargia, anorexia, náuseas, vómitos, dolor en el hipocondrio derecho, ictericia y prurito.

Encefalopatía hepática: Es una de las características definitorias de la insuficiencia hepática aguda. Dentro de la evaluación del paciente, se debe clasificar según el grado de encefalopatía, según West Haven:

  • Grado I: Cambios de comportamiento, confusión leve, dificultad para hablar, trastorno del sueño y la vigilia, asterix leve.
  • Grado II: Letargia, confusión moderada, conducta inapropiada.
  • Grado III: Estupor, lenguaje incoherente, desorientación marcada, somnolencia despertable, comportamiento extraño, hiperreflexia.
  • Grado IV: Coma, insensibilidad al dolor; postura de descerebración o decorticación.

Medicamentos y uso de drogas: Dado que la hepatitis por medicamentos es una causa común de insuficiencia hepática aguda, siempre se debe investigar el uso reciente de medicamentos y sobredosis, siendo los más comunes:

  • Paracetamol.
  • Alcohol.
  • Alopurinol.
  • Amiodarona.
  • Ácido acetilsalicílico y AINEs.
  • Carbamazepina.
  • Fenitoína.
  • Acido valproico.
  • Amoxicilina.
  • Nitrofurantoína.
  • Ciprofloxacino.
  • Doxiciclina.
  • Tetraciclina.
  • Disulfiram.
  • Dapsona.
  • Antirretrovirales.
  • Cocaína y anfetaminas.
  • Isoniazida.
  • Antifúngicos azólicos.
  • Halotano.
  • Ácido nicotínico.
  • Estatinas.
  • Antidepresivos tricíclicos.
  • Inhibidores de la monoaminooxidasa.

Descartar la presencia de cirrosis o infiltrado hepático maligno: Se debe evaluar diagnóstico previo de enfermedad hepática crónica o factores etiológicos asociados, como síndrome metabólico, consumo de alcohol, hepatitis B, hepatitis C, enfermedades autoinmunes, enfermedad de Wilson, sindrome de Budd-Chiari o neoplasias .

Examen fisico

Examen neurológico: Debe evaluarse diariamente signos de encefalopatía hepática. Además de examinar el nivel de conciencia, se debe prestar atención a los cambios pupilares y las manifestaciones de hipertensión intracraneana, debido a que puede ser desencadenada como consecuencia del edema cerebral resultante de la insuficiencia hepática.

  • Cambios pupilares: Respuesta normal (grado I), hiperreactiva (grados II a III) y respuesta lenta (grados III a IV). A medida que empeora el edema, pueden ser fijas y dilatadas.
  • Síndrome de hipertensión intracraneana: Otras características clínicas del aumento de la presión intracraneal incluyen hipertensión arterial sistémica, bradicardia y depresión respiratoria (tríada de Cushing); convulsiones y pérdida de los reflejos del tronco encefálico.

La presencia de ictericia es un signo distintivo. En casos subagudos, se puede encontrar esplenomegalia y ascitis.

Se debe evaluar la presencia de signos de enfermedad hepática crónica fibrosante avanzada, tales como: Ascitis, telangiectasias, circulación colateral, eritema palmar y ginecomastia. La ausencia de tales manifestaciones hace más probable el diagnóstico de insuficiencia hepática aguda.

Enfoque diagnóstico

Consideraciones iniciales

El diagnóstico de insuficiencia hepática aguda es clínico, respaldado por hallazgos de laboratorio típicos. El diagnóstico etiológico de las condiciones agudas es fundamental para una pronta instauración terapéutica.

Exámenes de laboratorio: Fibrinógeno, coagulograma, factor V, LDH, CK total, TGO, TGP, GGT, FA, albúmina, bilirrubina, urea, creatinina, gasometría arterial, lactato, amonio, lipasa o amilasa, glicemia al azar, sodio, potasio, fósforo.

  • Hemograma completo: Las alteraciones más comunes son trombocitopenia y anemia.
  • Transaminasas: Suelen haber niveles elevados de TGO/AST y TGP/ALT. Cuanto más aguda es la progresión, más altos son los niveles de transaminasas alcanzados, aunque no existe una relación clara con la gravedad del cuadro. La disminución progresiva puede representar mejoría clínica o pérdida de gran masa hepática, no siendo un parámetro de seguimiento fiable.
  • Bilirrubinas: Habitualmente muy aumentadas y de patrón mixto (directa e indirecta), en las formas agudas y subagudas. Las formas hiperagudas tienden a tener niveles más bajos de bilirrubina. La hiperbilirrubinemia es un buen parámetro evolutivo a monitorear.
  • Coagulograma: Prolongación de TP y PTT siendo obligatorio un INR > 1,5 (por la propia definición de insuficiencia hepática aguda). El tiempo de protrombina es un buen parámetro evolutivo a monitorear. El sangrado es poco frecuente.
  • LDH, amilasa y lipasa: Suelen estar aumentadas en la insuficiencia hepática aguda.
  • Electrolitos, urea y creatinina: Son comunes los cambios en la función renal y alteraciones hidroelectrolíticas. El empeoramiento de la función renal es un marcador importante de gravedad. Puede encontrarse hiponatremia, hipocalemia, hipofosfatemia.
  • Glucosa en sangre: Son frecuentes los episodios de hipoglicemia.
  • El amonio > 200 micromol/L es sugestivo de hipertensión intracraneana. (Ver – Amonio)

Investigación etiológica: Considere solicitar lo siguiente:

  • Dosis de paracetamol (acetaminofén).
  • Panel toxicológico.
  • Serologías virales (anti-HAV IgM, HBsAg, Anti-HBc IgM, anti-HEV IgM, anti-HSV IgM, anti-VZV, anti-CMV IgM, anti-HCV, anti-EBV IgM, PCR para parvovirus).
  • Marcadores autoinmunes (factor antinuclear, antimúsculo liso, anti-LKM-1, anti-SLA, dosificación de inmunoglobulinas).
  • Ceruloplasmina.
  • Cobre en orina de 24 horas.

Radiografia del torax: Debe solicitarse en todos los casos, dada la alta prevalencia de edema pulmonar e infección pulmonar en estos pacientes (alrededor del 30%), y también para diagnóstico diferencial.

Electrocardiograma: Debe realizarse en todo paciente con sospecha de insuficiencia hepática aguda, dado el mayor riesgo de arritmias.

Ecografía abdominal con Doppler de vasos hepáticos: Permite la evaluación de signos de enfermedad hepática crónica, presencia de circulación colateral, trombosis de la vena porta, venas hepáticas y vena cava inferior. Eventualmente, puede mostrar metástasis o tumores hepáticos primarios.

Angio TC o Angio RM de abdomen: Alternativas a la ecografía para el diagnóstico del síndrome de Budd-Chiari. También permiten evaluar signos de hepatopatía crónica, presencia de circulación colateral, screening de neoplasias y exclusión de pancreatitis asociada. Sin embargo, su aplicabilidad está limitada por el potencial hepatotóxico de los medios de contraste, reservándose solo para casos dudosos, en los que la ecografía no fue concluyente.

Cultivos: Deben solicitarse ante la sospecha de infección bacteriana concomitante o como factor desencadenante, incluyendo hemocultivos y urocultivo. Se debe considerar la recolección en todos los pacientes hipotensos.

Biopsia hepática: Poco utilizada. Indicado sólo cuando todas las pruebas de laboratorio y de imagen son incapaces de identificar la causa de la insuficiencia hepática. Se debe realizar preferentemente por vía transyugular.

Clasificación (EASL 2017)
  • Hiperagudo: El paciente desarrolla encefalopatía hasta 7 días después del inicio de la ictericia.
  • Aguda: El paciente desarrolla encefalopatía 8-28 días después del inicio de la ictericia.
  • Subaguda: El paciente desarrolla encefalopatía de 5 a 12 semanas después del inicio de la ictericia.

La ausencia de cirrosis hepática o enfermedad hepática fibrosante crónica es un pre-requisito para la definición de insuficiencia hepática aguda. Hay cuatro excepciones en la que esto último no aplica: La enfermedad de Wilson, la reactivación de la hepatitis B, la hepatitis aguda de Budd-Chiari y la hepatitis autoinmune.

Algunos autores agrupan la insuficiencia hepática aguda y subaguda en un solo grupo, ya que la evolución de estos pacientes es similar.

En pacientes con enfermedad hepática fibrosante crónica, el término más apropiado sería, descompensación aguda de la cirrosis, que resulta en falla de sistemas orgánicos extrahepáticos.

Los pacientes con insuficiencia hepática subaguda pueden tener ascitis, volumen hepático reducido y esplenomegalia.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con otras causas de disminución del nivel de conciencia de evolución aguda, además de las causas de insuficiencia hepática aguda con enfermedades previas, como las descritas anteriormente.

  • Encefalopatías metabólicas:
    • Hipoglucemia.
    • Hiperglicemia.
    • Cetoacidosis.
    • Coma hiperosmolar.
    • Trastornos hidroelectrolíticos.
    • Azotemia.
  • Encefalopatías tóxicas:
    • Alcohol.
    • Psicofármacos.
    • Medicamentos.
    • Salicilatos.
    • Metales pesados.
  • Lesiones intracraneales:
    • ECV.
    • Tumor.
    • Absceso.
    • Meningoencefalitis.
    • Sangrado.
  • Trastornos neuropsiquiátricos.
Hospitalización

 Está indicada en todos los casos de insuficiencia hepática aguda. Los pacientes con encefalopatía grados II a IV, así como en presencia de otros criterios de gravedad, deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos (UCI) e iniciar un protocolo simplificado para trasplante hepático urgente. Las formas hiperagudas tienen mejor pronóstico que las formas agudas y subagudas.

Las principales causas de mortalidad son: Edema cerebral, infecciones y falla multiorgánica.

La supervivencia al año después de un trasplante hepático es del 65-75%. Si no se realiza el trasplante, la mortalidad es del 80%.

Enfoque terapéutico

Objetivos:

  • Estabilización clínica y corrección de trastornos subyacentes.
  • Corrección del factor precipitante.
  • Reducción de la producción y absorción de amonio.
  • Tratamiento específico para la causa subyacente.

Soporte clínico y corrección del factor precipitante: El primer paso en el manejo de cualquier paciente en estado crítico es el soporte clínico adecuado: protección de las vías respiratorias, soporte ventilatorio adecuado, expansión de volumen y estabilización hemodinámica. La correcta identificación del factor precipitante es fundamental para retrasar la progresión de la enfermedad.

Medidas generales:

  • Cabecera elevada > 30o.
  • Mantenga una posición neutral de la cabeza para facilitar el retorno venoso cerebral.
  • Vigilar el nivel de conciencia y la glicemia capilar cada 2 horas.
  • Umbral bajo para el inicio de la terapia con antibióticos en presencia de deterioro hemodinámico o empeoramiento de la encefalopatía o signos de SIRS. Los pacientes con insuficiencia hepática aguda tienen un alto riesgo de infección.
  • Debe evitarse la administración profiláctica de factores de coagulación, ya que el INR es un factor importante para el seguimiento y pronóstico. La corrección de coagulopatías sólo está indicada en presencia de sangrado o realización de procedimientos invasivos.
  • Mantener paciente euvolémico.
  • Corregir trastornos hidroelectrolíticas. Sodio objetivo 140-145 milimoles/L.
  • Mantener la glicemia en torno a 150-200 mg/dL, si es necesario con infusión continua de glucosa al 10%.

Reducción de la producción y absorción de amonio: principal medida terapéutica en la encefalopatía hepática. Opciones:

  • Lactulosa : Acidifica la luz colónica, disminuyendo la absorción sistémica de amonio, 20-40 ml por vía oral cada 8 horas (también puede administrarse por vía rectal, mediante enema).
  • Antibioticoterapia: Disminuye la microbiota intestinal productora de amonio. Constituye la terapia de segunda línea :
    • Metronidazol 250-500 mg por vía oral cada 8 horas.
    • Rifaximina 550 mg vía oral cada 12 horas.
  • Ingesta de proteínas: No está indicada la reducción de la ingesta de proteínas, excepto temporalmente en casos de encefalopatía grave.

N-acetilcisteína: Algunos autores recomiendan la infusión de N-acetilcisteína en todos los casos de insuficiencia hepática aguda, incluso en los no asociados a Paracetamol. En este caso, se recomienda una dosis de 150 mg/kg durante 1 hora, seguida de 50 mg/kg durante 4 horas y luego 6,25 mg/kg durante 67 horas (total: 72 horas). La eficacia es mayor en pacientes con encefalopatía de grado I y II.

Estabilización hemodinámica: Se debe realizar expansión de volumen con cristaloides. Si es refractario, comience con 0,05 microgramos/kg/minuto de norepinefrina, ajustando la dosis para alcanzar una presión arterial media de 60-75 mmHg.

Protección de las vía aérea: Puede ser necesaria la intubación en pacientes con encefalopatía grave que progresa al coma. La sedación debe realizarse con Fentanilo o Propofol. En general, debe evitarse la hipercapnia o la hipocapnia.

Mantener el estado nutricional: Se deben iniciar dietas enterales o parenterales para los pacientes que no pueden comer por vía oral. Los niveles de amonio deben ser monitoreados.

Prevención de hemorragias: Los pacientes con insuficiencia hepática aguda pueden desarrollar una coagulopatía grave y hemorragias, dada la menor capacidad del hígado para sintetizar factores de coagulación. El sitio más común de sangrado es el tracto gastrointestinal, y se recomienda la profilaxis de úlceras por estrés:

  • Profilaxis de úlceras por estrés: Omeprazol 20-40 mg por vía oral o IV cada 12 horas; Ranitidina 150-300 mg por vía oral cada 12 horas; o Ranitidina 50 mg IV cada 8-12 horas.
Abordaje de la hipertensión intracraneana
  • Vigilar signos de hipertensión intracraneana en pacientes con encefalopatía grado III y IV.
  • El Doppler transcraneano se puede utilizar para la evaluación no invasiva, aunque no es muy eficaz.
  • La monitorización invasiva de la presión intracraneana es controvertida. Algunos autores sugieren monitorización invasiva en pacientes con encefalopatía grado III o IV en ventilación mecánica, con al menos uno de estos criterios:
    • Persona joven con presentación hiperaguda.
    • Presencia de convulsiones.
    • Tres o más criterios de SIRS.
    • Amonio >150 micromol/L.
    • Sodio < 135 mEq/L.
    • Insuficiencia renal.
    • Requerimientos de drogas vasoactivas.
  • En presencia de signos de hipertensión intracraneana, infundir 200 mL de solución salina hipertónica al 2,7%, o 20 mL al 30%, o 150 mL de Manitol al 20% (en 20 minutos).
  • Puede ser necesaria una hiperventilación transitoria para obtener una PaCO2 de  25 a 30 mmHg.
  • En casos refractarios se puede considerar Indometacina IV 0,5 mg/kg o hipotermia leve (32-33ºC).
Terapias específicas
  • Toxicidad por paracetamol: N-acetilcisteina IV.
  • Hepatitis B: Terapia antiviral con análogos de nucleótidos.
  • Citomegalovirus: Ganciclovir.
  • Budd-Chiari: Restauración del flujo sanguíneo hepático (p. ej. TIPS, trombólisis, descompresión quirúrgica).
  • Virus del herpes simple (VHS): Aciclovir.
  • Enfermedad de Wilson fulminante: Por lo general requiere trasplante de hígado. Se debe utilizar la puntuación de Nazer modificada para evaluar la indicación de trasplante.
  • Hepatitis autoinmune: Terapia inmunosupresora con glucocorticoides inicialmente. La azatioprina se debe considerar en un momento posterior si hay mejoría.
Trasplante hepático 

La decisión de proceder con el trasplante de hígado depende de la probabilidad de recuperación espontánea del hígado. El objetivo es diferenciar a los pacientes con posibilidad de recuperación espontánea de aquellos que necesitarían un trasplante. 

Además de determinar si un paciente puede recuperarse espontáneamente de una insuficiencia hepática aguda, es importante determinar si el paciente tiene contraindicaciones para el trasplante, como enfermedad cardiopulmonar grave o malignidad fuera del hígado. Además, en el caso de intoxicación intencional, si el paciente tiene un alto riesgo de nuevas conductas autodestructivas, el trasplante puede quedar en un segundo plano.

Indicaciones de trasplante hepático

Criterios de clichés:

  • Confusión o coma (encefalopatía hepática de grado III o IV).
  • Factor V < 20% de lo normal si la edad es < 30 años o factor V < 30% si la edad es > 30 años.

Criterios del Kings College:

  • Insuficiencia hepática asociada a paracetamol:
    • pH arterial < 7.3 después de la reposición de líquidos y más de 24 horas después de la ingestión.
    • Lactato > 3 milimoles/L o los siguientes tres criterios: encefalopatía hepática ≥ grado III, creatinina > 3.4 mg/dL e INR > 6.5.
  • Insuficiencia hepática no asociada a Paracetamol:
    • INR > 6.5 o tres de los cinco criterios siguientes:
      • Etiología indeterminada o asociada a fármacos.
      • Edad < 10 años o > 40 años.
      • Intervalo ictericia-encefalopatía > 7 días.
      • Bilirrubina > 17.5 mg/dL.
      • INR > 3.5.

Referencias bibliográficas

Stravitz RT. Acute liver failure. Lancet. 2019; 394:869-81.

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Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com

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