Intento de suicidio

El comportamiento suicida abarca un espectro que va desde pensamientos e ideas relacionadas con la muerte o el suicidio, hasta el planificación activa y la tentativa del acto.

El riesgo de suicidio constituye una urgencia médica. El primer contacto del paciente no siempre se da con un psiquiatra o profesional de salud mental, sino que frecuentemente ocurre con médicos de emergencia o de atención primaria.

Se estima que una proporción significativa de personas que cometen suicidio tuvo contacto con un médico en las semanas previas al acto. Por este motivo, diversos profesionales de la salud deben estar capacitados para identificar y manejar adecuadamente estas situaciones.

El suicidio es un fenómeno complejo que involucra múltiples factores de naturaleza sociocultural, genética, psicodinámica, filosófico-existencial, ambiental y poblacional.

La presencia de un trastorno mental es considerada uno de los principales factores de riesgo, y se encuentra presente en el 90% (o más) de los pacientes que manifiestan ideación o comportamiento suicida.

Entre los trastornos mentales más frecuentemente asociados se encuentran (en orden de prevalencia):

1. Trastornos del estado de ánimo
2. Trastornos por uso de sustancias
3. Trastornos de la personalidad
4. Esquizofrenia

La asociación de más de un trastorno psiquiátrico incrementa aún más el riesgo de suicidio.

No obstante, es importante señalar que la causa de una tentativa de suicidio puede ser muy compleja y no necesariamente estar relacionada con un trastorno mental diagnosticado. Factores sociodemográficos, psicológicos, genéticos y condiciones clínicas incapacitantes también deben ser cuidadosamente considerados en la evaluación del riesgo.

• La epidemiologia varia de acuerdo a cada pais.
• Las tasas de suicidio han venido aumentando, especialmente entre jóvenes y adultos jóvenes.
• El grupo etario de 15 a 35 años es el de mayor prevalencia. No obstante, las tasas de ideación suicida en personas mayores también son preocupantes y requieren atención.
• Se estima que por cada suicidio consumado, existen entre 10 a 20 intentos. Por ello, la asistencia oportuna a pacientes con intento suicida es una estrategia fundamental en la prevención del suicidio.
• Métodos más comunes de tentativa de suicidio:
  • Intoxicación (por medicamentos u otras sustancias)
  • Asfixia o sofocación (ej. ahorcamiento)
  • Uso de armas de fuego

Anamnesis:

• Conceptos clave:
  • Ideación suicida: Pensamientos relacionados con la muerte, que pueden o no implicar formas de autodestrucción. No existe un impulso conductual activo hacia el suicidio.
  • Intento de suicidio: Acción orientada al acto suicida con el objetivo real de morir.

Cuadro clínico: Características psicopatológicas:

• Ambivalencia: Común entre personas con ideación suicida. Existe un conflicto interno entre el deseo de morir y el deseo de vivir. El predominio del deseo de vivir permite la prevención. Si se brinda apoyo emocional adecuado, el riesgo puede disminuir.
• Impulsividad: Puede ser de una naturaleza tentativa. Es transitoria, durando minutos u horas. Suele ser desencadenada por eventos negativos cotidianos. Si se logra contener la crisis, se puede disminuir el riesgo.
• Rigidez / constricción: Pensamiento dicotómico (“todo o nada”), donde el paciente ve el suicidio como única solución posible, sin visualizar alternativas para resolver el problema.

Síntomas asociados (no siempre evidentes):

• Sentimientos de desesperanza o desespero.
• Preocupación constante por la muerte.
• Fijación en el pasado.
• Aislamiento social.
• Ausencia de sentido del humor o distracción.
• Pocas relaciones afectivas.
• Distanciamiento de personas cercanas.

Estos sentimientos suelen estar vinculados a la percepción de que la situación o el sufrimiento es interminable, intolerable o ineludible, y pueden estar acompañados por una visión distorsionada de la realidad, con autopercepción y percepción del mundo altamente negativas y pesimistas.

Marcadores de gravedad:

• Intentos previos de suicidio (principal factor de riesgo).
• Comportamiento retraído y/o dificultades sociales.
• Existencia de un plan estructurado para el suicidio.
• Trastornos mentales: Alcoholismo, trastornos ansiosos, irritabilidad, apatía, pesimismo, cambio de los hábitos alimentarios o del sueño, esquizofrenia, trastornos del ánimo, abuso de sustancias, etc).
• Pérdidas recientes importantes: Fallecimientos, divorcio, etc.). Especial riesgo en la primera semana tras la muerte de un cónyuge.
• Antecedentes familiares de suicidio.
• Alta reciente de hospitalización psiquiátrica.
• Conductas sugestivas de despedida: Cartas, organización de documentos, testamentos.
• Enfermedades físicas crónicas, incapacitantes o dolorosas.
• Menciones reiteradas a la muerte o suicidio.
• Acceso a medios letales (ej. armas de fuego).
• Aislamiento social y sentimiento de soledad.

Factores de riesgo:

• Principal: Intento previo de suicidio, especialmente en los primeros seis meses posteriores al último intento.
• Presencia de trastornos mentales (la presencia de múltiples comorbilidades aumenta el riesgo).
• Internación psiquiátrica previa.
• Uso de ciertos medicamentos:
  • Antidepresivos (especialmente al inicio del tratamiento)
  • Opioides
  • Vareniclina
  • Glucocorticoides
  • Anticonvulsivantes
• Impulsividad, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes.
• Uso de sustancias psicoactivas (ej. alcohol).
• Sentimientos de desesperanza, desamparo y desesperación.
• Enfermedades crónicas/incapacitantes: Dolor crónico, insuficiencia renal, cáncer, EPOC, VIH/SIDA, enfermedades neurodegenerativas (alta comorbilidad con trastorno depresivo).
• Antecedentes familiares de suicidio/genéticos.
• Delirium.
• Lesión cerebral traumática.
• Factores socioculturales.
• Sexo masculino.
• Edad: Jóvenes (15–35 años) y adultos mayores (>75 años).
• Desempleo o jubilación.
• Condición económica desfavorable.
• Bajo nivel educativo.
• Conducta violenta o antecedentes criminales.
• Área de residencia (urbana o rural).
• Aislamiento social.
• Estado civil: Soltero, viudo o separado.
• Migrantes.
• Red de apoyo débil.
• Encarcelamiento.
• Profesión de riesgo (ej. militares).
• Conflictos relacionados con la identidad sexual.
• Luto reciente o pérdidas recurrentes.
• Primera semana tras la muerte del cónyuge.
• Ruptura reciente de relaciones afectivas.
• Experiencias adversas en la infancia (abuso, negligencia).
• Personas sin hogar.
• Dinámica familiar conflictiva.
• Conocimiento cercano de casos de suicidio.
• Acceso fácil a métodos letales (armas, medicamentos).
• Fechas conmemorativas.
• Cobertura mediática inadecuada de casos de suicidio.

Mitos sobre el comportamiento suicida:

• Mito 1: «Quien dice que quiere matarse en realidad solo quiere llamar la atención»
  • Consideración: Una proporción significativa de personas que se suicidaron expresó previamente sus pensamientos o deseos suicidas. Toda manifestación verbal de este tipo debe tomarse en serio, ya que puede ser una petición de ayuda y una oportunidad para intervenir.
• Mito 2: «La presencia de comportamiento suicida determina un riesgo de por vida»
  • Consideración: Cuando el comportamiento suicida está relacionado con un trastorno mental, existe la posibilidad de tratamiento efectivo. Con atención adecuada, el riesgo puede reducirse significativamente.
• Mito 3: «El suicidio es una decisión personal»
  • Consideración: Muchos pacientes con ideación o conducta suicida padecen trastornos mentales que alteran su percepción de la realidad, interfiriendo en su capacidad de tomar decisiones libres y racionales. No se trata simplemente de una elección consciente, sino de una manifestación de sufrimiento psíquico.
• Mito 4: «No se debe hablar sobre el suicidio y los medios no deben tratar el tema»
  • Consideración: Hablar sobre el suicidio no aumenta el riesgo. De hecho, puede estimular la búsqueda de ayuda en quienes atraviesan una crisis. La cobertura mediática adecuada y el abordaje empático por parte de los profesionales de la salud son fundamentales.
  • Preguntar sobre ideación suicida durante una consulta puede ser valorado positivamente por el paciente y abrir un canal de comunicación terapéutica.
  • El hecho de que muchos pacientes que se suicidan hayan consultado recientemente a un médico refuerza la necesidad de abordar el tema activamente en los encuentros clínicos.
• Mito 5: «Un paciente con depresión y conducta suicida que mejora repentinamente ya no correrá riesgo»
  • Consideración: Una mejoría repentina puede ser engañosa: En algunos casos, el paciente se siente aliviado tras haber tomado la decisión definitiva de suicidarse, no porque su sufrimiento haya cesado. Esta fase puede preceder al acto suicida.
• Mito 6: «Un paciente que ha sobrevivido a un intento o que parece haber mejorado ya no corre riesgo»
  • Consideración: El riesgo de suicidio es especialmente alto tras un intento fallido o durante una aparente mejoría. Es fundamental mantener el seguimiento clínico intensivo en estas fases.

Aspectos a evaluar:

• Presencia de pensamientos suicidas o antecedentes de intentos previos de suicidio.
• Trastornos mentales actuales o previos y enfermedades crónicas incapacitantes o dolorosas.
• Factores asociados a la personalidad (impulsividad, rigidez cognitiva, baja tolerancia a la frustración, etc).
• Factores estresores recientes (pérdidas, conflictos, crisis personales).
• Historia familiar de suicidio o enfermedades psiquiátricas.
• Factores psicosociales (apoyo social, situación económica, laboral, estado civil, aislamiento).

Nota: El paciente puede inicialmente no verbalizar pensamientos suicidas y presentar únicamente quejas somáticas inespecíficas. Si menciona ideación suicida, es crucial intensificar la evaluación clínica.

La mayoría de los pacientes con ideas suicidas comunican de alguna forma sus intenciones, ya sea mediante comentarios indirectos (“preferiría no estar aquí”, “las cosas estarían mejor sin mí”) o señales conductuales. Se debe investigar qué representa el suicidio para el paciente y su contexto emocional y simbólico.

En presencia de ideación suicida, se debe evaluar:

• Grado de planificación del acto suicida.
• Frecuencia y duración de los pensamientos.
• Capacidad del paciente para controlarlos.
• Presencia de ideación homicida, que puede coexistir y también requiere evaluación.

Preguntas recomendadas para el abordaje clínico:

• A todos los pacientes:
  • ¿Tiene planes para el futuro?
  • ¿Cree que la vida vale la pena ser vivida?
  • Si la muerte llegara hoy, ¿la recibiría con alivio o resignación?
• En caso de respuestas sugestivas de riesgo:
  • ¿Ha pensado en hacerse daño, lastimarse o morir?
  • ¿Ha elaborado algún plan para quitarse la vida?
  • ¿Ha intentado suicidarse recientemente?

Evaluación complementaria del riesgo:

• Letalidad del plan (método, medios disponibles, planificación concreta).
• Accesibilidad a los medios (ej. armas, medicamentos, venenos).
• Preparativos realizados (testamento, despedidas, cierre de cuentas, etc).
• Factores estresantes en curso.
• Factores protectores (vínculos afectivos, apoyo familiar, espiritualidad, proyectos personales).
• Capacidad de autocontrol de impulsos y emociones.

Sobre el uso de escalas: Aunque algunas escalas pueden ayudar en la evaluación, no tienen valor predictivo de impacto. Son más útiles para identificar síntomas depresivos u otros trastornos asociados.

• PHQ-9: Útil para tamizaje de depresión.
• Beck Hopelessness Scale: Evalúa desesperanza, factor relacionado con suicidio.
• C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale): Específica para evaluar gravedad de la ideación suicida y presencia de conductas suicidas.

Clasificación del riesgo suicida – Escala pronóstica: Esta clasificación permite estimar la urgencia clínica y la necesidad de intervención inmediata, con base en el contenido de la ideación suicida, la planificación, los medios disponibles y la actitud del paciente.

Bajo riesgo:

• El paciente presenta algunos pensamientos suicidas, pero sin planificación concreta.
• No expresa deseo o intención inmediata de llevar a cabo el acto.
• Suele tener cierto grado de ambivalencia y capacidad de autocontrol conservada.
• Requiere seguimiento ambulatorio, apoyo psicosocial y evaluación psiquiátrica.

Riesgo moderado (medio):

• El paciente presenta ideación suicida persistente, con planificación parcial.
• Aunque tiene un plan y medios disponibles, no expresa intención de ejecutarlo de forma inminente.
• Puede haber factores estresantes, cierta rigidez cognitiva o escasos factores protectores.
• Debe ser evaluado con prontitud por salud mental. Puede requerir intervención ambulatoria intensiva o evaluación para eventual hospitalización.

♦️ Alto riesgo:

• El paciente presenta:
  • Un plan detallado.
  • Medios disponibles para ejecutarlo.
  • Intención inmediata o en corto plazo de realizar el acto.
• Puede haber señales como:
  • Conductas preparatorias (organización de documentos, cartas de despedida, cierre de asuntos personales).
  • Actitud de despedida hacia personas cercanas.
  • Intento reciente de suicidio, especialmente si hubo reiteración en poco tiempo.
  • Rigidez en la decisión o negación de ayuda
  • Este perfil requiere intervención inmediata, posible hospitalización psiquiátrica y medidas de seguridad.

• El hipotiroidismo o el hipertiroidismo pueden causar síntomas similares a enfermedades psiquiátricas, que son factores de riesgo para el suicidio.
• Tumores de páncreas, pulmón o del sistema nervioso central también pueden provocar síntomas psiquiátricos, aumentando el riesgo.
• Enfermedades cerebrovasculares.
• VIH/SIDA (por acción directa del virus, medicamentos o factores psicológicos).
• Deficiencia de folato.
• Deficiencia de vitamina B2.
• Lupus eritematoso sistémico (por factores psicológicos, medicamentos o propios de la enfermedad).
• Infarto agudo de miocardio.
• Medicamentos: Anfetamínicos, antihipertensivos, AINEs, betabloqueadores, cimetidina, digitálicos, benzodiacepinas, corticosteroides, interferón y levodopa, entre otros.

La intervención varía según la motivación y los factores implicados, pero el primer objetivo es garantizar la seguridad del paciente. Por lo anterior se recomienda:

• Monitoreo constante: El paciente no debe permanecer solo.
• Retirar objetos peligrosos.
• Atención inmediata en servicios de salud mental, con evaluación frecuente.
• Iniciar el tratamiento del trastorno mental subyacente.
• La psicoterapia suele brindar beneficios importantes.

El médico tratante puede intentar establecer un especie de «pacto o compromiso verbal» para que el paciente se comprometa a no hacerse daño o buscar ayuda si surgen pensamientos suicidas.

Esta estrategia no garantiza el cumplimiento, pero puede ser útil como parte de la intervención.

También se puede recalcar que el problema actual puede ser temporal, mientras que el suicidio es una solución definitiva.

Acciones inmediatas tras un intento de suicidio:

• Estabilización inicial: Desintoxicación (si hubo consumo de sustancias) y estabilización en un entorno hospitalario.
• Reducción del riesgo inmediato y planificación del tratamiento: Puede incluir:
  • Internación completa.
  • Hospital día (atención parcial durante el día).
  • Atención ambulatoria intensiva (ej. tres veces por semana por 3 horas en cada atención)
  • Atención ambulatoria convencional.
• La psicoterapia tras un intento de suicidio reduce la reincidencia y es altamente recomendada.
• Todos los casos deben tener seguimiento posterior, especialmente ante nuevos eventos adversos.

En el servicio de urgencia o emergencia:

• Tratar los aspectos clínicos asociados (intoxicación, lesiones, etc).
• Mantener vigilancia continua por profesionales de la salud o personal capacitado.
  • El paciente no debe quedar solo.
  • Se debe evitar que cierre la puerta del baño.
  • Retirar objetos peligrosos.
• Si es necesario, derivar a una institución especializada, mediante ambulancia, no por familiares.

Criterios para hospitalización:

• Tras estabilización inicial, la hospitalización puede ser esencial si no hay red de apoyo adecuada o si se requiere vigilancia constante.
• En casos de riesgo alto, priorizar la internación voluntaria.
  Si el paciente no acepta y el riesgo es inminente, se debe buscar apoyo familiar, pudiendo requerir hospitalización involuntaria.

Circunstancias que pueden requerir hospitalización:

• Trastorno mental descompensado o no tratado.
• Intento de suicidio reciente con método letal (ej. ahorcamiento).
• Paciente que se lamenta de que el intento de suicidio haya fallado.
• Emociones negativas intensas o impulsividad.
• Incapacidad de hablar sobre el tema o establecer un plan de seguridad.
• Aislamiento social.
• Ausencia de alternativas de manejo fuera del hospital.
• Fracaso de abordaje conservador/ambulatorio.

Seguimiento post-alta:

• Se debe realizar seguimiento estrecho, especialmente durante la primera semana hasta el primer mes, período de mayor riesgo.
• El seguimiento puede ser en atención ambulatoria u hospital día.
• Indicado cuando no hay ideación suicida activa, ni planificación, ni riesgo inminente.
• Incluir a la red de apoyo del paciente (familia, amigos, pareja):
  • Restringir acceso a medios potencialmente letales (armas, medicamentos).
  • Evitar situaciones desestabilizantes.
  • Orientar sobre cuándo y dónde buscar ayuda.
  • Evitar uso de sustancias no prescritas.
• Evaluar y tratar posibles comorbilidades.

Factores generales de protección (deben ser estimulados):

• Apoyo social / familiar.
• Tener hijos o estar embarazada.
• Tener metas u objetivos personales.
• Tener mascotas.
• Tener creencias religiosas.
• Relación afectiva estable y satisfactoria.
• Ausencia de enfermedad mental.
• Tener un empleo.
• Buena capacidad de adaptación y de resolución de problemas.
• Tener eventos futuros de interés (graduaciones, bodas, cumpleaños).
• Tener sentido de propósito en la vida.
• Acceso a servicios de salud, especialmente salud mental (ej. estar en terapia)

Orientación general:

• Evitar juicios, comparaciones o minimizar el sufrimiento del paciente.
• No imponer discursos moralizantes ni dar ejemplos de «quienes sufrieron más».
• Escuchar y validar su experiencia.

Orientación según el nivel de riesgo:

• Bajo riesgo:
  • Brindar apoyo emocional
  • Trabajar pensamientos suicidas: Al hablar, las emociones se aclaran, haciendo que el paciente se torne la reflexivo.
  • Enfocar los aspectos positivos (cómo resolvió problemas en el pasado).
  • Programar encuentros regulares.
  • Derivar a psiquiatría si es necesario
• Riesgo medio:
  • Apoyo emocional, trabajar en los sentimientos suicidas y refuerzo de aspectos positivos
  • Explorar los sentimientos de ambivalencia: Fortalecer el deseo de vivir.
  • Identificar alternativas al suicidio.
  • Establecer un “contrato de seguridad” (ej. comprometerse a pedir ayuda antes de actuar).
  • Derivar a especialista.
  • Con consentimiento del paciente, involucrar a familiares o amigos para implementar medidas de protección temporales (ej. restringir acceso a medios para cometer suicidio, como armas, medicamentos, etc).
• ♦️ Alto riesgo:
  • No dejar al paciente solo.
  • Hablar con empatía y retirar objetos peligrosos (armas, venenos, etc).
  • Establecer contrato de seguridad para ganar tiempo.
  • Notificar a la familia.
  • Activar servicios de emergencia especializada, incluyendo ambulancia. Si es posible, convencer al paciente de permanecer para atención especializada inicial.
  • Supervisión continua, ya que puede intentar nuevamente con cualquier medio disponible.

Situaciones clínicas específicas asociadas a mayor riesgo de suicidio: A continuación se abordan algunas situaciones particulares que requieren especial atención clínica por su fuerte asociación con ideación o comportamiento suicida:

Esquizofrenia: El mayor riesgo ocurre en momentos específicos:

• Período intercrisis: El paciente ha recuperado cierta conciencia, pero aún no ha elaborado las limitaciones y perjuicios causados por la enfermedad.
• Período psicótico: El paciente puede actuar obedeciendo alucinaciones auditivas imperativas.
• Tras el alta hospitalaria: Período de alta vulnerabilidad.
• Presencia de comorbilidades (como depresión).
• Estresores psicosociales activos.
• Abordaje debe ser multidisciplinario, combinando tratamiento farmacológico con terapia ocupacional y/o psicoterapia.

Trastorno depresivo mayor: Mayor riesgo en episodios moderados o graves, con o sin síntomas psicóticos. La atención multidisciplinaria es muy importante, destacándose la psicoterapia como herramienta fundamental.

• Antidepresivos – Consideraciones:
  • El inicio del efecto suele tomar unas dos semanas, y la remisión completa del humor previo al episodio puede tardar hasta ocho semanas.
  • Aunque existe controversia sobre si los antidepresivos aumentan la ideación suicida, se recomienda vigilancia intensiva, sobre todo en pacientes de 18 a 24 años.
  • El riesgo inicial de intensificación de la ideación suicida puede estar presente en las primeras semanas de tratamiento.
  • Una vez obtenida la remisión, se debe iniciar la fase de mantenimiento del tratamiento.
• Intervenciones conductuales y psicosociales:
  • Terapias basadas en evidencia, como:
    • Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).
    • Terapia Dialéctico-Conductual (DBT).
    • Mindfulness.
    • Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT).
• Nuevas opciones:
  • Ketamina y esketamina: Asociadas a antidepresivos orales, pueden reducir ideación suicida en casos refractarios.
  • Litio: Evidencia histórica sugiere un efecto protector contra el suicidio en trastornos del estado de ánimo. No obstante, estudios recientes cuestionan este efecto. Requiere monitoreo estricto, dado su estrecho margen terapéutico.

Trastorno afectivo bipolar (TAB): Riesgo elevado de suicidio, especialmente en la fase depresiva, en los episodios mixtos o en casos de ciclos rápidos. Es necesario el tratamiento con estabilizador del ánimo, siendo el litio el de primera elección, aunque su riesgo de sobredosis fatal exige vigilancia. Es aconsejable que los familiares o amigos cercanos tengan el control de la medicación.

Trastorno por uso de alcohol: El alcohol puede preceder muchos intentos de suicidio. Es fundamental tratar la síndrome de abstinencia para permitir la adherencia al tratamiento. Atención al riesgo de convulsiones o delirium tremens.

Trastornos de la personalidad: Relacionado principalmente a los trastornos borderline y antisocial (trastorno límite de la personalidad borderline, , trastorno antisocial de la personalidad. Manejo clínico en crisis o riesgo inminente:

• Ofrecer apoyo emocional adicional.
• Establecer metas escalonadas y realistas.
• Abordar el pensamiento suicida a partir de los factores desencadenantes referidos por el paciente.
• Trabajar distorsiones cognitivas (ej. desesperanza, pensamiento dicotómico).
• Reforzar vínculos saludables del paciente.
• Fortalecer la pertenencia a un grupo o comunidad.
• Si hubo intento previo, explorar su propósito emocional (¿pedido de ayuda o deseo real de morir?).
• Tener medidas activas y evitar la «pasividad terapéutica».
• Tratar los síntomas predominantes como la impulsividad (ej. estabilizadores del humor o neurolépticos).
• Al inicio del tratamiento con antidepresivos, puede haber aumento de la ideación suicida.
• Considerar reconstrucción psicodinámica a largo plazo (terapias orientadas al insight).

Cuando ocurre un suicidio consumado, es esencial brindar atención especial a las personas cercanas al individuo fallecido (ej. familiares, pareja, amigos, compañeros de trabajo, etc).

Objetivos de la posvención:

• Implementar intervenciones que permitan trabajar sentimientos difíciles (ej. culpa, la tristeza profunda o la confusión).
• Evaluar el riesgo de suicidio entre los sobrevivientes cercanos, ya que estos pueden presentar mayor vulnerabilidad emocional.
• Identificar y tratar posibles trastornos mentales reactivos al evento traumático (ej. duelo patológico, depresión o trastorno de estrés post-traumático).
• Estas intervenciones deben ser sensibles, empáticas y dirigidas por profesionales capacitados, y pueden tener un impacto positivo en la reducción del sufrimiento psíquico y en la prevención de nuevos casos.

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