Intoxicación por benzodiacepinas

Actualizado 26 diciembre 2024

Definición

Clase de medicamentos que alteran principalmente el nivel de conciencia, con variaciones en la intensidad de dicho efecto. Se asocian con un síndrome inhibitorio denominado sedativo-hipnótico.

Introducción

Uso: Ansiolítico, sedante, inductor del sueño, anticonvulsivante y relajante muscular.

Clasificación: Según la vida media del producto activo o de su metabolito activo, las benzodiacepinas se clasifican en:

Acción ultracorta: Midazolam, Temazepam, Triazolam.
Acción corta: Alprazolam, Lorazepam, Oxazepam.
Acción prolongada: Diazepam, Clordiazepóxido, Clonazepam.

Toxicocinética

Mecanismo de acción: Potencian, de manera selectiva, los efectos del ácido gamma-aminobutírico (GABA – principal neurotransmisor inhibitorio en el SNC) en los receptores GABA_A. En dosis elevadas, las benzodiacepinas pueden inducir bloqueo neuromuscular, vasodilatación e hipotensión.
Ventilación: Como agonistas selectivos de GABA_A, no afectan significativamente la ventilación, excepto en pacientes con complicaciones respiratorias, en población anciana o con presencia de alcohol u otros sedantes/hipnóticos.
Metabolismo: Se metabolizan en el hígado por las enzimas CYP2C19 y CYP3A4. Esto permite interacciones con sustancias metabolizadas por el sistema enzimático CYP450, lo que puede prolongar o reducir los efectos clínicos de las benzodiacepinas. Los inhibidores de la CYP3A4 reducen su metabolismo y aumentan los efectos de las benzodiacepinas. El lorazepam, al no requerir metabolismo hepático, presenta menos interacciones medicamentosas y es más adecuado para pacientes con hepatopatías.
Distribución: Se distribuyen rápidamente en el organismo y se unen firmemente a las proteínas. Algunos se metabolizan en compuestos activos, prolongando su tiempo de acción. La vida media de las benzodiacepinas varía desde 1.5 horas (Triazolam) hasta 120 horas (Diazepam).
Dosis tóxica: Las intoxicaciones graves por benzodiacepinas son raras, salvo cuando se combinan con otros depresores del SNC como etanol, opioides, barbitúricos o antidepresivos tricíclicos. Su efecto es predominantemente depresor del nivel de conciencia, sin toxicidad renal, cardíaca o hepática. En general, la relación entre la dosis tóxica y la terapéutica es muy amplia.

Manifestaciones clínicas

El inicio de la depresión del SNC puede observarse entre 30 y 120 minutos tras la ingesta, dependiendo del compuesto:

Letargia.
Lenguaje arrastrado.
Ataxia de marcha (principalmente en niños).
Coma y paro respiratorio (en benzodiacepinas de acción corta administrados por vía parenteral).
Hipotermia.

Las principales características de la intoxicación son:

Depresión del SNC con signos vitales normales. Pueden presentarse lenguaje arrastrado, nistagmo o ataxia (más frecuente en niños). En adultos, incluso en casos de ingesta elevada de benzodiacepinas por vía oral, rara vez se produce más que una sedación leve o somnolencia.
En niños, pueden aparecer irritabilidad y agitación paradoxal, dificultando el diagnóstico.
El compromiso respiratorio es poco común en intoxicaciones orales aisladas, pero su asociación con etanol u opioides aumenta el riesgo de complicaciones, como el agravamiento del estado comatoso, broncoaspiración y depresión respiratoria.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico: Basado en la historia de exposición y la sintomatología.

Exámenes complementarios:

Existen pruebas para la detección de benzodiacepinas en orina, pero en su mayoría son cualitativas con baja sensibilidad y especificidad para su identificación. Su uso en la práctica clínica no modifica el tratamiento (predominantemente de soporte) ni el desenlace del paciente, por lo que no es necesario para el manejo clínico.
El examen sérico, por otro lado, no está ampliamente disponible en los servicios de urgencia y se utiliza más en la medicina forense.
Las benzodiacepinas no causan alteraciones específicas en los exámenes de laboratorio, por lo que los estudios complementarios deben solicitarse según el caso clínico y otras condiciones asociadas:
- Glicemia.
- Electrolitos.
- Gasometría arterial.
- Otros estudios, según la clínica (ej. en caso de fiebre = hemograma; sospecha de infección del SNC = análisis de LCR; sospecha de traumatismo craneoencefálico = TC de cráneo).

Diagnóstico diferencial

Intoxicación por alcohol, fenobarbital, opioides y otras sustancias depresoras del SNC.
Hipoglicemia.
Intoxicación por monóxido de carbono.
Accidente cerebrovascular.
Infecciones del sistema nervioso central (meningitis y encefalitis).
Traumatismo craneoencefálico.

Tratamiento

Soporte clínico

Para la mayoría de los pacientes, se recomienda mantener observación clínica sin necesidad de intervenciones mayores, ya que la somnolencia leve es el principal síntoma.
Mantenimiento de vías aéreas permeables y asistencia ventilatoria, si es necesario.
Tratar la hipotensión: Infusión de soluciones cristaloides, preferiblemente. Fármacos y sustancias vasoactivas de acción directa (ej. norepinefrina) deben usarse en casos refractarios. En estas situaciones, considerar diagnósticos diferenciales y la ingestión de otros medicamentos, como antidepresivos tricíclicos.
Tratar la hipotermia.

Antídoto

Antídoto específico: Flumazenil – es un antagonista competitivo inespecífico del receptor de las benzodiacepinas.
- ¡Atención! A pesar de ser un antídoto, su uso en intoxicaciones no está indicado y conlleva riesgos. Puede presentar efectos arritmogénicos y convulsivantes.
- Está contraindicado en las siguientes situaciones:
  - Pacientes que usan benzodiacepinas de forma crónica (puede desencadenar síndrome de abstinencia).
  - Pacientes con cuadro convulsivo (incluso febril) o mioclonías.
  - Cuando se sospeche de coingestión de otras sustancias que disminuyen el umbral convulsivo.
  - No se recomienda el uso del Flumazenil como prueba terapéutica en casos sospechosos de intoxicación por benzodiacepinas.
Indicaciones: Se utiliza para revertir la sedación en los siguientes escenarios clínicos:
- Revertir la sedación tras procedimientos en pacientes que no son usuarios crónicos de benzodiacepinas.
- Niños con ingestión aislada de benzodiacepinas que presentan depresión grave del sistema nervioso central, siempre que no sean usuarios crónicos del medicamento.
- Dosis en adultos: 0.2 mg por IV en 30 segundos. Si no se recupera el nivel de conciencia, administrar 0.3 mg. Si no hay respuesta satisfactoria, repetir 0.5 mg/minuto.
- Dosis en niños (> 1 año): 0.01 mg/kg IV en 30 segundos. Esperar respuesta por 30 segundos y, si es necesario, repetir la dosis cada 30 segundos. Dosis máxima: 0.05 mg/kg o 1 mg (lo que sea menor) en un periodo de 1 hora.
- ¡Atención! La infusión continua no está recomendada debido a los riesgos asociados.
Observaciones:
- Si el paciente no recupera la conciencia después de recibir Flumazenil, deben considerarse otras causas de sedación persistente o depresión respiratoria.
- Como los efectos del Flumazenil duran de 1 a 5 horas, los pacientes que respondan al tratamiento deben ser cuidadosamente monitorizados durante 5 horas después de la última dosis para detectar signos de sedación o depresión respiratoria recurrente.

Medidas de descontaminación: El lavado gástrico y el carbón activado no están indicados debido a la baja toxicidad de la intoxicación, curso clínico favorable en la mayoría de los casos y los riesgos asociados a los procedimientos.

Aumento de la eliminación: No hay indicación para alcalinización de la orina, diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión.

Referencias bibliográficas

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