Actualizado 13 diciembre 2024
Definición
Durante el procedimiento de anestesia general con intubación traqueal y ventilación mecánica (VM), en determinadas situaciones, principalmente en casos de pacientes con ventilación deficiente, se debe realizar la maniobra de reclutamiento pulmonar (MRP) con el objetivo de promover la reapertura de áreas pulmonares que puedan estar colapsadas y dificulten el intercambio gaseoso.
Introducción
La VM es una de las principales causas de atelectasia pulmonar, especialmente en cirugías de larga duración y en pacientes específicos. La MRP, cuando está indicada, mejora la oxigenación postoperatoria y, en consecuencia, la recuperación postanestésica, reduciendo la probabilidad de complicaciones pulmonares.
Fisiopatología
Cuando la VM pulmonar se realiza de manera inadecuada, utilizando un volumen corriente alto (VC > 10 mL/kg) y sin la aplicación de PEEP, pueden ocurrir lesiones pulmonares similares al síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). La hiperdistensión y el colapso cíclico de las unidades alveolares alteran la relación ventilación-perfusión, aumentando el shunt intrapulmonar y empeorando la oxigenación arterial y tisular.
Mecanismo
Con la MRP, se produce la reapertura de las áreas pulmonares que pueden estar colapsadas mediante el aumento de la presión inspiratoria en las vías aéreas. Su práctica mejora la oxigenación postoperatoria y revierte las atelectasias que se forman durante la anestesia general.
La técnica consiste en el aumento sostenido de la presión en la vía aérea, promoviendo el reclutamiento de áreas colapsadas, incrementando la superficie pulmonar disponible y mejorando el intercambio gaseoso.
| Característica | Reclutamiento alveolar | Reclutamiento pulmonar |
|---|---|---|
| Nivel | Microscópico (alvéolos individuales) | Macroscópico (segmentos o regiones pulmonares) |
| Alcance anatómico | Alvéolos específicos | Regiones pulmonares enteras |
| Objetivo | Apertura de alvéolos colapsados | Mejora de la ventilación global |
| Contexto clínico | Atelectasia alveolar, SDRA | Atelectasias extensas, hipoventilación regional |
| Intervenciones comunes | Maniobras de presión positiva, ajustes de PEEP | Ventilación ajustada, cambios posturales |
Técnica
La MRP (Maniobra de Reclutamiento Pulmonar) debe realizarse al final de la cirugía, antes de la extubación, o durante el procedimiento si es necesario, en cualquier paciente en riesgo o cuando la ventilación pulmonar no se realice de manera adecuada. El paciente debe estar completamente sedado y siempre bajo evaluación hemodinámica constante.
Existen diversos protocolos para realizar la maniobra, pero los más utilizados son:
- Tres insuflaciones inspiratorias sostenidas con la bolsa anestésica:
- La primera durante 10 segundos, con una presión de 20 cmH₂O en el ventilómetro.
- La segunda durante 15 segundos con una presión de 30 cmH₂O.
- La tercera durante 20 segundos con una presión de 40 cmH₂O.
- Tres hiperinsuflaciones consecutivas sostenidas durante 30 segundos con una presión de 40 cmH₂O.
- Mantener al paciente en PCV (ventilación controlada por presión) y aumentar la PEEP (presión positiva al final de la espiración) de 5 en 5 cmH₂O cada 2 minutos hasta alcanzar una PEEP de 40 cmH₂O. Luego, recalcular la PEEP ideal. Esta maniobra es muy utilizada en pacientes obesos.
La apertura alveolar depende directamente de la presión aplicada y del tiempo.
Después de las maniobras de reclutamiento, si estas se realizan durante el procedimiento, se debe evitar el recoloapso del pulmón, ya que los factores de riesgo continuarán presentes.
El uso de PEEP es una de las formas más eficaces de prevenir el colapso pulmonar. Una PEEP de aproximadamente 5 cmH₂O es suficiente para evitar el colapso alveolar, y PEEPs de hasta 10 cmH₂O mejoran la oxigenación en la mayoría de los pacientes; sin embargo, deben calcularse según las necesidades individuales de cada paciente (PEEP ideal).
La maniobra puede realizarse tantas veces como sea necesario; sin embargo, si se requiere repetirla varias veces, esto indica que la PEEP no es adecuada.
En casos de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), las maniobras de reclutamiento alveolar no deben realizarse de forma rutinaria.
Criterios de eficacia
- PaO₂/FiO₂ (P/F) > 450 mmHg.
- PaO₂/FiO₂ (P/F) + PaCO₂ > 400 mmHg.
Indicaciones
- Quirúrgicas:
- Cirugías laparoscópicas, ya que el neumoperitoneo disminuye la capacidad residual funcional (CRF).
- Ventilación monopulmonar, porque el pulmón operado no es ventilado.
- Circulación extracorpórea, ya que los pulmones no son ventilados.
- Clínicas:
- Obesidad (disminución de la CRF).
- Neumopatías.
- Paciente pediátrico intubado, pero en ventilación espontánea.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones son relativas y deben evaluarse en función del costo/beneficio:
- Inestabilidad hemodinámica.
- Neumotórax.
- Neumomediastino.
- Enfisema subcutáneo.
- Biopsia pulmonar o resecciones pulmonares recientes.
Complicaciones
- Inestabilidad hemodinámica.
- Barotrauma.
- Disminución del gasto cardíaco.
- Aumento de la presión intracraneana.
- Disminución de la perfusión cerebral.
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