Marcapasos temporal

Actualizado 19 noviembre 2023

Definición

El marcapasos temporal (MT) consiste en un dispositivo colocado en el corazón (transcutáneo, transvenoso o epicárdico) conectado a una unidad generadora de estímulos eléctricos que envía impulsos para la contracción del miocardio para el tratamiento de bradi o taquiarritmias.

Introducción

Marcapasos transcutáneo (MPTC): Compuesto por 2 placas adhesivas colocadas, una infraclavicular derecha y otra inframamaria izquierda (ápice cardíaco). Se pueden colocar infraescapular izquierdo e inframamario izquierdo.

Marcapasos transvenoso (MPTV): Compuesto por un cable que se introduce en el ventrículo derecho (VD) mediante punción venosa central.

Marcapasos epicárdico: Compuesto por un cable conectado a la aurícula derecha (AD) y/o ventrículo derecho (VD) externamente, en el epicardio, en cirugías a corazón abierto.

El marcapasos temporal es una forma de mantener la estabilidad hemodinámica del paciente como puente hacia el tratamiento definitivo (MP definitivo) o la resolución espontánea del cuadro clínico.

Se recomienda MPTV cuando el MPTC se utiliza durante un período de tiempo prolongado o cuando no está disponible. Se entiende por tiempo prolongado sólo pocas horas, ya que tras unos 15 minutos de estimulación cutánea comienza un proceso de daño muscular con riesgo de rabdomiolisis.

Se debe dar preferencias a las vías de acceso en la vena yugular interna derecha o en la vena subclavia izquierda debido a la facilidad de la ruta anatómica.

En caso de coagulopatías se puede utilizar la vena femoral.

Indicaciones sin infarto

Cualquier bradicardia como causa de inestabilidad hemodinámica. Generalmente se prueba primero con atropina; puede usarse en asociación o como reemplazo de dopamina o epinefrina en infusión continua.
Bloqueos auriculoventriculares avanzados, incluso hemodinámicamente estables, con QRS ancho y/o QT largo (mayor riesgo de degeneración a FV/TV).
Bloqueo de rama alterno, incluso si el paciente está asintomático y estable.
Profilaxis de taquiarritmias dependientes de bradicardia, como el síndrome de QT largo y el síndrome bradi-taquia.
Intento de cardioversión de taquicardias resistentes a la reversión farmacológica mediante supresión de sobremarcha (overdrive suppression).
Profilaxis de cirugías mayores en pacientes con dromopatías importantes.
Perioperatorio de TAVI (Implante de Válvula Aórtica Transcatéter).
Perioperatorio de cirugía cardíaca.
Perioperatorio de ablación de vía accesoria con trayecto próximo al nodo AV.

Indicaciones con infarto

Cualquier bradicardia sintomática, independientemente de la localización del infarto.
BAV avanzado y/o bloqueo de rama nuevo (derecha o izquierda) o bloqueo bifascicular nuevo en SCACEST anterior/lateral.

Materiales MPTV

kit de inserción de catéter.
Catéter venoso central, guía y aguja de inserción estériles (ej. 18 G).
Jeringas, bisturí y dilatadores.
Agujas y jeringa para infiltración de anestésico (ej. 22 G).
Gasa esteril (más de la necesaria).
Anestésico local (ej. lidocaína al 1% 20 ml).
Sutura mononylon 2-0 o 3-0 para fijar el catéter.
Guantes, bata, gorro, mascarilla y gafas estériles.
Antisépticos (ej. povidona yodada, clorhexidina).
Oxímetro de pulso.
Monitor cardiaca.
Solución fisiológica y equipo de suero.
Equipo de reanimación cercanos al sitio y previamente probado.

Evaluación y preparación para MPTV

Informar al paciente sobre el procedimiento, explicándole toda la secuencia a la que será sometido.
Evaluar en el contexto global del paciente, si es capaz de soportar el procedimiento, especialmente si no presenta una ortopnea intolerable.
En caso de coagulopatías (INR > 1.5 a 2), considerar la infusión de plasma fresco (10 ml/kg) antes del procedimiento. No es necesario reevaluar el INR después de la administración. Si hay tiempo, considere la posibilidad de suplementar con vitamina K por vía oral o endovenosa (10 mg).
Considerar transfusión profiláctica de concentrado de plaquetas si hay trombocitopenia grave: 1 unidad por cada 7-10 kg de peso.
Posicionamiento adecuado del paciente y ubicación táctil y visual de puntos de referencia anatómicos para guiar la punción vascular; mantener la cabecera entre 0º y 25º (esto puede variar, dependiendo de la técnica) y al paciente en posición Trendelenburg, si es posible (evitar en pacientes con cardiopatía y neumopatía).
Mantener al paciente monitorizado durante todo el procedimiento.
Asepsia adecuada de manos, colocación de delantal y guantes estériles.
Asepsia y antisepsia del sitio de punción con material desgerminante y alcohólico (ej. clorhexidina desgerminante, seguida de clorhexidina alcohólica). Realizar fricciones con movimientos circulares, desde el centro hacia la periferia, cubriendo un área mayor a la necesaria para el procedimiento.
Anestesia local (ej. inyección local de lidocaína del 0.5% al 2% sin vasoconstrictor). Respetar una dosis total de 5-300 mg (0.5-60 ml, según la concentración).

Pasaje e implantación de MPTV

Inserte el cable del electrodo proximal dentro del introductor, con la parte curva apuntando hacia el precordio.
Conecte el electrodo distal a la derivación unipolar del dispositivo electrocardiográfico para obtener el ritmo intracavitario, mientras el paciente permanece monitoreado con electrodos externos para comparar el trazado.
Después de que el electrodo haya entrado en el área cardíaca, retire el introductor.
Introducir la vaina.
Infle el balón del catéter (si el catéter tiene balón) tan pronto como esté más allá de la vaina.
Observe la posición del catéter en el monitor cardíaco según el trazado electrocardiográfico a medida que se introduce:
- Vena cava superior: Onda P negativa y QRS similar a aVR, QRS estrecho y pequeño sin corriente de lesión.
- Aurícula derecha alta: Onda P isodifásica/grande y QRS similar a aVR, QRS estrecho y pequeño sin corriente de lesión.
- Aurícula derecha media: Onda P isodifásica y QRS similar a aVR, QRS estrecho y pequeño sin corriente de lesión.
- Aurícula derecha baja: Onda P positiva/grande y QRS similar a V1, QRS estrecho y pequeño sin corriente de lesión.
- Vena cava inferior: Onda P positiva/pequeña y QRS similar a aVF o D3, QRS estrecho y pequeño sin corriente de lesión.
- Ventrículo derecho: Onda P positiva/pequeña y QRS similar a V1, QRS ancho, con corriente de lesión en caso de impactación.
- Ventrículo derecho bajo: Onda P positiva/pequeña y QRS similar a V3, QRS ancho, con corriente de lesión en caso de impactación.

Analice el trazado registrado para determinar la ubicación del catéter. Dirija el catéter para impactar el tabique del VD.
Confirme la posición del electrodo en el tabique del VD con ecocardiografía en el lugar de atención; así se evitan errores de estimulación y perforación del tabique.
Inicie la estimulación después del posicionamiento el catéter en el VD.
Ajuste el dispositivo y mida el umbral de captura.
Ajuste la frecuencia de disparo del MP a 10 lpm por encima de la línea de base del paciente (valor habitual: 70-80 lpm) y la corriente a 5 mA.
Reduzca gradualmente la corriente hasta perder la captura. La corriente más pequeña capaz de capturar el ventrículo es el umbral.
Programe la corriente de salida a un valor tres veces superior al umbral (para mayor seguridad).
Determine el umbral de sensibilidad.
Ajuste la frecuencia de disparo del MP a 10 lpm por debajo de la frecuencia intrínseca del paciente y aumente la sensibilidad a 1 mV.
Observar el cese de los disparos del MP; la luz indicadora del sensor debería comenzar a parpadear junto con el QRS.
Reduzca la sensibilidad hasta que la luz del sensor se apague y el MP comience a disparar. Idealmente, el valor umbral de sensibilidad debería ser > 5 mV.
Establezca la sensibilidad al 25% del umbral, para evitar que el dispositivo detecte ondas T y miopotenciales como si fuera QRS:
- Observación: Insertar el marcapasos a ciegas en modo asincrónico en situaciones de emergencia (shock o PCR), con la corriente al máximo, documentando la captura. En este caso, se debe dar preferencia al acceso a través de la vena yugular interna derecha.
Establezca la frecuencia de disparo deseada. Utilice el modo sincrónico siempre que sea posible. Fijar la funda/vaina con una sutura sobre la piel del paciente y, «en bailarina», a lo largo del cable con al menos tres nudos para evitar desplazamientos. Cubra el área con un apósito estéril.

Fluoroscopia: La visión directa a través de fluoroscopia (sala de hemodinámica) aporta más seguridad y certeza de la correcta implantación del dispositivo. No todas las instituciones cuentan con salas preparadas para este tipo de implante. Mediante fluoroscopia se pueden obtener con mayor éxito accesos más difíciles, como el acceso femoral.

Rutina post-implantación MPTV

Después de la implantación de MPTV, siga la siguiente rutina:

Radiografía de tórax post-implantación (comprobar posición del cable, existencia de neumotórax y tamaño del área cardíaca). Repetir siempre que haya algún problema con el marcapasos (evaluar desplazamientos y/o complicaciones).
Monitoreo cardíaco continuo.
Pruebe diariamente el funcionamiento del marcapasos y el umbral de captura (los aumentos del umbral pueden significar el desplazamiento de los electrodos).
De ser necesario, la reubicación del cable del marcapasos debe realizarse siempre con guantes estériles, respetando la funda protectora del cable (condón).
El sitio de punción de acceso debe examinarse diariamente. Los signos de infección como enrojecimiento, calor, fiebre sin foco definido y secreción purulenta obligan a cambiar el acceso.
No retrasar, sin motivos, la implantación del MP definitivo si está indicado y retirar el provisional, en cuanto se considere innecesario.

Instalación de MPTC

El MPTC es una alternativa rápida y eficaz en situaciones urgentes en las que se necesita un marcapasos provisional.

Como la estimulación es transtorácica, resulta extremadamente incómoda para el paciente, variando según la sensibilidad del individuo. El tratamiento con analgésicos (ej. morfina 2-4 mg cada 4 horas) y benzodiacepinas (ej. diazepam 1-5 mg EV, diluido, lentamente) puede y debe realizarse para comodidad del paciente.

Como el estímulo eléctrico genera la contracción de la musculatura esquelética, el pulso más fiable que se puede evaluar es la palpación de la arteria femoral.

Se puede utilizar para observar pacientes estables, manteniendo el marcapasos en stand by o encendido a una FC inferior a la del paciente.

Preparación:

Asegúrese de que las vías respiratorias estén permeables y considere la posibilidad de administrar oxigeno suplementario.
Monitoreo continuo del paciente.
Imprima el trazado electrocardiográfico antes del procedimiento.
Obtener un gran acceso venoso periférico en el miembro superior.
Lista de verificación del equipo básico:
- Material de ventilación y acceso a las vías respiratorias y medicamentos de reanimación.
- Electrodos de marcapasos externo.
- Electrodos sensores externos (opcional).
- Marcapasos externo.

Procedimiento:

Coloque los electrodos/almohadillas autoadhesivos, uno sobre el ictus cordis (inframamario izquierdo, cerca del quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular) y el otro sobre la región infraclavicular derecha (o posterior, directamente detrás de la region precordial, infraescapular izquierdo).
Indicar sedación y analgesia en pacientes conscientes (preferir Ketamina en pacientes hipotensos).
Encienda el dispositivo y ajuste la frecuencia de disparo deseada (habitual: entre 70-80 lpm). Si el paciente esta séptico, puede ser necesaria una FC > 100 lpm.
Evaluar el aumento de la corriente hasta la captura, caracterizada por el ensanchamiento del complejo QRS, que sigue al pico/espiga del MP. Ajustar hasta obtener un QRS para cada pico/espiga.
Después de ajustar la captura eléctrica, verifique si cada QRS proporciona captura mecánica, por el pulso arterial femoral, y aumente la corriente si es necesario.
Realice ajustes al umbral mínimo por encima para evitar molestias al paciente.
Realice un nuevo electrocardiograma posterior al procedimiento.
Después de la estabilización, considerar si el paciente tiene indicación para un MP continuo (procedimiento transvenoso) o de reserva/back up (encender el marcapasos externo con una frecuencia por debajo de la frecuencia intrínseca del paciente).

Observación: En casos de parada cardiorrespiratoria (asistolia), establezca el amperaje máximo y la frecuencia en 60 lpm.

Referencias bibliográficas

Ezeugwu CO, Oropello JM, Pasik AS, et al. Position of temporary transvenous pacemaker after insertion. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1994; 8(3):367-8.

Francis GS, Williams SV, Achord JL, et al. Clinical competence in insertion of a temporary transvenous ventricular pacemaker. A statement for physicians from the ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical Privileges in Cardiology. Circulation. 1994; 89(4):1913-6.

Goldberger J, Kruse J, Ehlert FA, et al. Temporary transvenous pacemaker placement: what criteria constitute an adequate pacing site? Am Heart J. 1993; 126(2):488-93.

Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 11th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2018.

Brown CG, Hutchins GM, Gurley HT, et al. Placement accuracy of percutaneous transthoracic pacemakers. Am J Emerg Med. 1985; 3(3):193-8.

Evans GL, Glasser SP. Intracavitary electrocardiography as a guide to pacemaker postioning. JAMA. 1971; 216:483-5.

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