Meningoencefalitis – GalenBook

Actualizado 29 agosto 2023

Definición

Infección del sistema nervioso central que puede afectar a las meninges (meningitis) y/o al parénquima cerebral (encefalitis). Presenta formas variables de presentación y diversos agentes etiológicos (bacterias, parásitos, virus y hongos). Nos centraremos aquí en el abordaje de las meningoencefalitis virales y bacterianas, principales causas de la enfermedad en la atención de urgencias.

Las dos afecciones más importantes a revisar son la meningitis bacteriana y la encefalitis herpética, ya que estas enfermedades producen morbimortalidad y cuentan con tratamientos específicos que pueden mejorar el pronóstico del paciente si se medican rápidamente. Se debe considerar que los pacientes que presentan dolor de cabeza de inicio hiperagudo (horas) a agudo (horas a días) y estado mental alterado tienen potencial de meningitis o encefalitis.

Fisiopatología

La infección del sistema nervioso central suele ir precedida de colonización de las vías respiratorias por el agente infeccioso, por diseminación hematógena o por contigüidad que llega al sistema nervioso central, donde provoca lesión, normalmente no por acción citotóxica directa, sino por una reacción inmunomediada por el propio sistema inmune del huésped.

La inflamación intensa y el aumento de la permeabilidad capilar alteran la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, con el consiguiente edema cerebral y extravasación de proteínas y leucocitos al líquido cefalorraquídeo. La intensificación del edema cerebral puede provocar hipertensión intracraneal y coma.

Meningoencefalitis viral (agentes principales):

Coxsackie.

Echovirus.

Poliovirus.

Paramixovirus.

Virus del herpes tipo 1 y 2 (HSV-1, HSV-2).

Citomegalovirus (CMV).

Virus de Epstein-Barr (EBV).

Virus varicela-zoster (VZV).

Virus de la rabia.

Virus del Zika.

Virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Meningoencefalitis bacteriana comunitaria: El meningococo (Neisseria meningitidis) y el neumococo (Streptococcus pneumoniae) son reconocidos como las principales causas de meningoencefalitis, seguidos de la listeria (Listeria monocytogenes). Las principales causas de meningoencefalitis por grupo de edad son:

Recién nacidos (hasta 1 mes): Personas relacionadas con la transmisión por el canal del parto: Estreptococos del grupo B; Escherichia coli ; bacilos gramnegativos; Listeria sp.

Niños: Neisseria meningitidis; Steotococos neumonia; Haemophilus influenzae.

Adultos: Neisseria meningitidis; Streptococcus neumoniae.

Ancianos : Neisseria meningitidis; Steotococos neumonia; Listeriasp.

Meningoencefalitis bacteriana nosocomial: Condiciones infecciosas relacionadas con procedimientos invasivos como punción de LCR, procedimientos neuroquirúrgicos, manipulación de dispositivos intraventriculares y administración intratecal de medicamentos.

Agentes principales: Staphylococcus aureus (a menudo MRSA), bacilos gramnegativos (a menudo multirresistentes).

Presentación clínica

Puede presentarse con superposición de varios síndromes, dependiendo de la gravedad y la inmunidad del huésped:

Triada clásica: Fiebre + dolor de cabeza + rigidez de nuca. La meningitis puede presentar la tríada con disminución del nivel de conciencia, pero no afecta la función cortical (ej. afasia, convulsiones, hemiparesia). Por otra parte, la encefalitis suele provocar alteraciones corticales, en particular convulsiones.

Síndrome toxémico: Síndrome febril acompañado de disminución del nivel de conciencia y del estado general y delirium.

Signos de irritación meníngea: Rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski. La ausencia de estos signos no debe utilizarse para descartar meningitis.

Síndrome de hipertensión intracraneal: Manifestado por dolor de cabeza, náuseas y vómitos; a veces con informes de vómitos no precedidos de náuseas. Este tipo de hipertensión intracraneal no contraindica la punción lumbar.

Otras manifestaciones: Puede presentarse con signos neurológicos focales y convulsiones.

Enfermedad meningocócica: Se debe pensar en infección meningocócica en cuadros graves y de evolución rápida, con erupción cutánea, petequias, equimosis, hipotensión y signos de insuficiencia suprarrenal, que a menudo provocan shock.

Enfermedad neumocócica: Afección acompañada o precedida de infección pulmonar o de las vías respiratorias superiores, aunque no es una regla.

Infección por Haemophilus: Acompañada o precedida de infecciones de las vías respiratorias superiores, aunque no es una regla.

Meningitis viral: Presenta un cuadro similar al de la meningitis bacteriana. Sin embargo, sus signos y síntomas son menos prominentes, generalmente con un curso benigno y autolimitado, con resolución en 2 semanas.

Signo de Kernig: Paciente en decúbito dorsal, sobre una superficie recta, con los miembros inferiores (muslos) flexionados a 90° y procediendo a la extensión pasiva de la rodilla. Será positivo si hay dolor a lo largo del nervio ciático y/o resistencia a la extensión.

Signo de Brudzinski: Paciente en decúbito dorsal, sobre una superficie plana, con los miembros inferiores extendidos. La flexión pasiva del cuello se realiza a partir de la presión sobre la región occipital, si hay flexión involuntaria de la pierna sobre el muslo y del muslo sobre la pelvis, el signo será positivo.

Enfoque diagnóstico

Lista de verificación de la primera hora

Signos vitales, anamnesis y exploración física: ABC.

2. Acceso endovenoso.

3. Pruebas de laboratorio: hemograma, coagulograma, bioquímica, hemocultivos, lactato.

4. Hidratación intravenosa (tratar el shock inmediatamente).

5. Administre dexametasona seguida de antibióticos en caso de presunta meningitis bacteriana.

6. Considere el aciclovir (si es posible el VHS).

7. Tomografía computarizada de cabeza si el examen neurológico del paciente es anormal.

8. Punción lumbar.

9. Si es meningococo o hemophilus, recuerde la profilaxis de exposición.

Laboratorios de rutina:

Hemograma.

Función renal.

Electrolitos.

Glucosa.

Coagulograma.

PCR/VHS.

Punción de LCR: Prueba fundamental en el diagnóstico de meningoencefalitis aguda (debe realizarse incluso en presencia de hipertensión intracraneal por hidrocefalia comunicante). Se debe solicitar citología, bioquímica, examen directo, cultivo y detección de antígenos bacterianos.

Estudios de neuroimagen (tomografía computarizada/resonancia nuclear magnética): No está indicado de rutina, debe preceder al examen de líquido cefalorraquídeo en el riesgo de hipertensión intracraneal grave (no comunicante), en los siguientes casos: Inmunosupresión, disminución del nivel de conciencia, signos de focalización, convulsiones, papiledema, antecedentes de lesiones del sistema nervioso central.

En caso de sospecha de meningoencefalitis herpética: Indicar resonancia magnética.

Hemocultivo: Al menos dos muestras de sitios diferentes, preferiblemente durante el pico de fiebre (no debe retrasar el inicio de la terapia).

Examen del LCR

Principales alteraciones en meningitis bacteriana:

Celularidad: Leucocitos > 100/mm3 (con predominio de células polimorfonucleares).

Glucosa: Hipoglucorraquia (< 45 mg/dL).

Proteínas: Hiperproteinorraquia (> 500 mg/dL).

Cultivo: Positivo en el 80-90% de los casos.

Examen directo (bacterioscopia de Gram):

Diplococos gramnegativos: Meningococos.

Diplococos grampositivos: Neumococos.

Cocobacilos gramnegativos: Haemophilus .

Bacilo grampositivo: Listeria.

Cocos grampositivos en racimos: Estafilococos.

Meningitis viral: Una leve elevación de los leucocitos del LCR es compatible con meningitis viral o encefalitis viral (no herpética).

Diagnóstico diferencial

Meningismo: Sinusopatias, quimioterapia intratecal, hemorragia subaracnoidea, tumores y abscesos cerebrales.

Meningitis no infecciosa (neoplasias, colagenosis, vasculitis).

Síndrome de Reye.

Sepsis grave por neumococo, estreptococo, estafilococo o bacterias gramnegativas.

Trastornos plaquetarios (PTI, efecto medicamentoso, infiltración neoplásica en la médula ósea).

Enterovirus.

Enfoque terapéutico

Meningoencefalitis viral: Tratamiento sintomático y soporte clínico. En general, son autolimitados y curan en dos semanas:

Encefalitis herpética: Se recomienda aciclovir, dexametasona y anticonvulsivantes.

Meningoencefalitis bacteriana: El abordaje terapéutico debe implicar el inicio temprano de la terapia antibiótica empírica, tan pronto como se confirme la etiología bacteriana (líquido cefalorraquídeo sugestivo). Vale la pena mencionar que, si existe una fuerte sospecha de meningoencefalitis bacteriana (signos exuberantes), la terapia debe iniciarse inmediatamente, antes del resultado del examen del líquido cefalorraquídeo, tan pronto como se puncione el líquido cefalorraquídeo y se recojan los hemocultivos.

Soporte clínico: Hidratación vigorosa, especialmente en la enfermedad meningocócica.

Antibioticoterapia empírica o según el patógeno y prueba de susceptibilidad antimicrobiana.

Corticoterapia (en infecciones por Haemophilus y neumococo).

Aislamiento respiratorio + profilaxis de contacto: Aislamiento hasta por 24 horas después del inicio del tratamiento para meningitis por Haemophilus y meningococo.

Notificar todos los casos sospechosos.

Antibioticoterapia en meningoencefalitis adquirida en la comunidad: El tiempo promedio varía según el agente aislado y la evolución del cuadro:

Empírico: Ceftriaxona (asociada a ampicilina, en personas de edad extrema e inmunocomprometidas, para cubrir Listeria).

Riesgo de neumococo resistente: Ceftriaxona (asociada con vancomicina).

Meningococo/neumococo sospechoso o aislado: Antibiótico específico.

Antibioterapia en meningoencefalitis/ventriculitis hospitalaria: Debe cubrir S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y gramnegativos, incluyendo Pseudomonas, completando 14 días de tratamiento para meningoencefalitis y 4-6 semanas para ventriculitis:

Esquema empírico: Vancomicina + Cefepime/Ceftazidima/Meropenem.

Antibioticoterapia intratecal: Puede utilizarse asociada al tratamiento endovenoso o en monoterapia, siendo especialmente útil en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias multirresistentes.

Antibioticoterapia endovenosa en infección hospitalaria:

Vancomicina.

Ceftriaxona.

Ceftazidima.

Cefepima.

Meropenem.

Antibioticoterapia intratecal en infección hospitalaria:

Vancomicina.

Amikacina.

Gentamicina.

Tobramicina.

Polimixina B.

Polimixina E (Colistina).

Quimioprofilaxis y vacunación

Quimioprofilaxis de contactos: Rifampicina, Ceftriaxona o Ciprofloxacino.

Meningitis meningocócica: Para todos los contactos estrechos (familiares, personas con las que interactúa diariamente, guardería, escuela, trabajo) y profesionales de la salud que entraron en contacto con secreciones respiratorias.

Meningitis por hemofilo: Para todos los contactos estrechos (familiares, personas con las que interactúa diariamente, guardería, escuela, trabajo), siempre que haya un niño < 5 años no vacunado o personas inmunocomprometidas, y para el paciente al alta hospitalaria.

Ceftriaxona en caso de mujer embarazada.

Prescripción ambulatoria

Quimioprofilaxis: Contactos de casos con meningitis por Haemophilus influenzae

Para todos los contactos estrechos (familiares, personas con las que interactúa diariamente, guardería, escuela, trabajo), siempre que haya un niño < 5 años no vacunado o personas inmunocomprometidas.

Antibioticoterapia:
- Monoterapia: Rifampicina 10 mg/kg/dosis (máximo 600 mg) VO cada 12 horas durante 2 días.

Quimioprofilaxis: contactos de casos con meningitis por Neisseria meningitidis

Todos los contactos cercanos de un caso de enfermedad meningocócica, independientemente del estado de vacunación, deben recibir quimioprofilaxis.

Se recomienda para contactos estrechos: Personas del mismo hogar, personas que comparten el mismo dormitorio (ej. hospedajes, cuarteles y otros), jardines infantiles y escuelas, e individuos expuestos directamente a las secreciones del paciente.

También está indicado para el paciente en el momento del alta hospitalaria en el mismo esquema recomendado para contactos estrechos, excepto si la enfermedad fue tratada con Ceftriaxona.

No existe ninguna recomendación para los profesionales de la salud que atendieron casos de enfermedad meningocócica, excepto para aquellos que realizaron procedimientos invasivos (intubación orotraqueal, inserción de catéter nasogástrico) sin utilizar equipo de protección personal (EPP) adecuado.

Antibioticoterapia:
- Monoterapia: Elija una de las siguientes opciones:
  - Rifampicina: Adultos: 10 mg/kg/dosis (máximo 600 mg) VO cada 12 horas durante 2 días.
  - Ceftriaxona: ≥ 12 años: 250 mg IM en dosis única.
  - Ciprofloxacino: > 18 años: 500 mg VO en dosis única.

Prescripción hospitalaria

Todas las formas clínicas

Recomendaciones:

El esquema empírico inicial debe posteriormente ajustarse de acuerdo con los resultados obtenidos en la tinción de Gram, el cultivo del líquido cefalorraquídeo y las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana.

Dieta e hidratación

Dieta cero: Luego de iniciado el tratamiento, estabilización del paciente y mejoría clínica, se puede optar por iniciar dieta enteral, y progresar gradualmente a dieta oral, según aceptación y si el paciente está lúcido e instruido:
- Variaciones de la dieta según comorbilidades.
- Si el paciente está inestable, optar por una dieta cero y un aporte calórico basal (100 g de glucosa).

Ringer lactato o solución salina al 0.9% entre 20-30 ml/kg/día EV, con variación de volumen según la necesidad de rehidratación.

Antibioticoterapia

Esquema A: Tratamiento empírico inicial con monoterapia. Elija una de las siguientes opciones:
- Ceftriaxona 2 g de EV cada 12 horas, durante 7 a 14 días.
- Meropenem 2 g de EV cada 8 horas durante 10 a 14 días (sospecha de Enterobacteriaceae o Pseudomonas).

Esquema B: Tratamiento empírico inicial para pacientes > 1 mes y adultos (Guía Sanford, 2022). Tiempo de tratamiento de 10 a 14 días. Elija una de las opciones de asociación:
- Cefalosporina de tercera generación o Meropenem 2 g EV cada 8 horas + Glucopéptido +
- Glucopéptido +
- Ampicilina 2 g EV cada 4 horas, si existe posibilidad de infección por Listeria (edad > 65 años, alcohólico, embarazada, cirrótico o inmunocomprometido).

Opciones para cefalosporina de tercera generación:
- Ceftriaxona 2 g de EV cada 12 horas.
- Cefotaxima 2 g EV cada 4 a 6 horas.

Opciones para glucopéptido:
- Vancomicina 45-60 mg/kg/día EV divididos en cada 6 u 8 horas.
- Teicoplanina 6 mg/kg EV cada 12 horas durante 3 dosis, seguido de 6 mg/kg cada 24 horas.

Esquema C: Tratamiento empírico inicial para pacientes > 1 mes a 50 años de edad y alergia grave a la penicilina (Guía Sanford, 2022). Tiempo de tratamiento de 10 a 14 días. Elija una de las opciones de asociación:
- Cloranfenicol 12.5 mg/kg EV cada 6 horas (máx. 4 g/día) +
- Glicopéptido +
- Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 mg EV cada 12 horas, si inmunodeprimido y posibilidad de infección por Listeria (edad > 65 años, alcohólico, embarazada, cirrótico).

Opciones para el glucopéptido:
- Vancomicina 45-60 mg/kg/día EV divididos en cada 6 u 8 horas.
- Teicoplanina 6 mg/kg EV cada 12 horas durante 3 dosis, seguido de 6 mg/kg EV cada 24 horas.

Esquema D: Tratamiento empírico inicial para pacientes > 50 años con alergia grave a la penicilina (Guía Sanford, 2022). Tiempo de tratamiento de 10 a 14 días. Elija una de las opciones de asociación:
- Fluoroquinolonas o Aztreonam 2 g de EV cada 6 horas +
- Glucopéptido +
- Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 mg EV cada 12 horas.

Opciones para fluoroquinolonas:
- Ciprofloxacino 400 mg EV cada 8 o 12 horas (usar cada 8 horas si Pseudomonas spp).
- Moxifloxacino 400 mg EV cada 24 horas.

Opciones para glucopéptido:
- Vancomicina 45-60 mg/kg/día EV divididos en cada 6 u 8 horas.
- Teicoplanina 6 mg/kg EV cada 12 horas durante 3 dosis, seguido de 6 mg/kg EV cada 24 horas.

Esquema E: Tratamiento empírico inicial para pacientes inmunocomprometidos > 1 mes y adultos (Guía Sanford, 2022). Tiempo de tratamiento de 10 a 14 días. Elija una de las siguientes asociaciones:
- Cefepime 2 g EV cada 8 horas + Glucopéptido + Ampicilina 2 g EV cada 4 horas ó
- Meropenem 2 g IV cada 8 horas + Glucopéptido.

Opciones para glucopéptido:
- Vancomicina 45-60 mg/kg/día EV divididos en cada 6 u 8 horas.
- Teicoplanina 6 mg/kg EV cada 12 horas durante 3 dosis, seguido de 6 mg/kg EV cada 24 horas.

Antivíral

En caso de sospecha de infección por Herpes virus o Citomegalovirus.

Corticoterapia

Administrar corticosteroides (excepto en infecciones por Gram negativos sospechadas o confirmadas). Iniciar la dosis antes o durante la administración de la primera dosis del antimicrobiano:
- Dexametasona 0.15 mg/kg EV cada 6 horas durante 48 horas.

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