Neuralgia trigeminal

Actualizado 12 mayo 2023

Definición

La neuralgia del trigémino o tic douloureux, es una condición caracterizada por ataques de dolor facial en el área de una o más ramas del nervio trigémino. El dolor suele ser muy intenso en intensidad, tiene una cualidad aguda y punzante y dura varios segundos. Los ataques pueden ocurrir sin provocación, pero a veces son provocados por estímulos inocuos como masticar.

Epidemiología

Sexo: ♀ > ♂ (2:1).

Incidencia máxima: 60–70 años

Clasificación

Neuralgia del trigémino clásica (NTC): Causada por compresión neurovascular, con mayor frecuencia por un asa aberrante de una arteria vecina (generalmente la arteria cerebelosa superior).

Neuralgia del trigémino secundaria (NTS): Causada por una enfermedad neurológica subyacente importante, con mayor frecuencia esclerosis múltiple , un tumor en el ángulo pontocerebeloso o una malformación arteriovenosa.

Neuralgia del trigémino idiopática (NTI): Sin causa identificable (hallazgos anodinos en la resonancia magnética y las pruebas electrofisiológicas).

Características clínicas

Dolor facial unilateral : paroxístico , intenso, punzante o punzante (como una descarga eléctrica), seguido de un dolor ardiente
- Dura varios segundos(en casos raros, varios minutos) y puede ocurrir hasta 100 veces al día.
- Por lo general, se dispara desde la boca hasta el ángulo de la mandíbula en el lado afectado.
- Ocurre en reposo o se desencadena por movimientos como masticar , hablar o tocar (ej. cepillarse los dientes, lavarse la cara ); empeora con la estimulación.

Pueden ocurrir espasmos faciales.

Angustia psicológica: que va desde la disforia hasta la depresión severa con tendencias suicidas.

Curso generalmente progresivo

Inervación cutánea del nervio trigémino.
Ramas del nervio trigémino y los agujeros a través de los cuales salen del cráneo.

La neuralgia del trigémino se caracteriza por ataques de dolor facial en el área de una o más ramas del nervio trigémino.
El dolor suele ser muy intenso en intensidad, tiene una cualidad aguda y punzante y dura varios segundos.
Los ataques pueden ocurrir sin provocación, pero a veces se desencadenan por estímulos como cepillarse los dientes.

Diagnóstico

La neuralgia del trigémino es un diagnóstico clínico. La resonancia magnética debe realizarse al menos una vez en la vida del paciente para evaluar la etiología estructural.

Criterios diagnósticos

Todos los siguientes criterios deben cumplirse:
- Dolor facial unilateral recurrente en el área inervada por una o más divisiones del nervio trigémino.
- Características del dolor.
  - Severo.
  - Que no dure más de dos minutos.
  - Calidad: Punzante o como una descarga eléctrica.
- Desencadenado por estímulos inocuos en el área inervada por las divisiones del nervio trigémino afectadas.
- Otro diagnóstico no explica mejor los síntomas.

Imágenes

Resonancia magnética de cabeza sin y con contraste IV y Angiografía por RM.
- Indicaciones:
  - Todos los pacientes con déficits neurológicos asociados.
  - En pacientes con un diagnóstico clínicamente establecido, la resonancia magnética debe realizarse al menos una vez en la vida del paciente (para identificar la etiología subyacente).
- Hallazgos de apoyo:
  - Neuralgia del trigémino clásica: Compresión vascular con deformación o atrofia de la raíz del nervio trigémino.
  - Neuralgia del trigémino secundaria: Signos de una afección subyacente (ej. placas de desmielinización en la esclerosis múltiple, tumor en el ángulo pontocerebeloso).
  - Neuralgia del trigémino idiopática: Típicamente normal.

TAC craneal y maxilofacial con contraste IV y CTA
- Indicación: Contraindicaciones de la RM.
- Hallazgos: Similares a los de la resonancia magnética.

Los pacientes con neuralgia del trigémino y un déficit neurológico asociado, requieren estudios de imágenes urgentes (idealmente

RM) para descartar una masa o anomalías vasculares.

Investigaciones adicionales

Medición electrofisiológica del reflejo del trigémino.
- Indicación: Diferenciación de CTN de STN (si la RM no es posible).
- Procedimiento: se estimula eléctricamente el nervio supraorbitario, infraorbitario o mentoniano y se registra la respuesta con electrodos de superficie.
- Recomendaciones:
  - Neuralgia clásica del trigémino: Hallazgos normales
  - Neuralgia del trigémino secundaria: Anomalías reflejas en el lado afectado (ej. latencia aumentada).

Diagnósticos diferenciales

Otros diagnósticos diferenciales de cefalea, ej. migraña, cefalea en racimos.

Otitis media o externa.

Herpes.

Infección dental.

Sinusitis.

Glaucoma.

Disfunción de la articulación temporomandibular.

Los diagnósticos diferenciales enumerados aquí no son exhaustivos.

Tratamiento

Acercarse

Manejar las crisis de dolor agudo, por ejemplo, con lidocaína intravenosa.

Iniciar terapia anticonvulsiva regular.

Consulta neurología.

Considere la intervención neuroquirúrgica para síntomas persistentes mal controlados o efectos secundarios intolerables del tratamiento.

El tratamiento hospitalario puede ser necesario para el dolor intratable en una exacerbación aguda. Los especialistas en neurología pueden ajustar los medicamentos antiepilépticos, proporcionar medicamentos intravenosos y considerar la derivación para una intervención neuroquirúrgica.

Terapia médica

Exacerbación aguda

Considere la infusión de lidocaína (solo bajo la dirección de un médico experimentado) con monitoreo cardíaco continuo.
- Dosis: Lidocaína 5 mg/kg IV durante 60 minutos.

Otras opciones de tratamiento incluyen:
- Infusión de fenitoína o fosfenitoína.
- Aplicación oral o nasal de lidocaína.
- Inyección de punto gatillo anestésico local.
- Sumatriptán (SC, nasal u oral).

Evite los opioides ya que son ineficaces para controlar el dolor de la neuralgia del trigémino.

Terapia crónica

Tratamiento de primera línea: Elija uno de los siguientes:
- Carbamazepina: Dosis -100 mg VO dos veces al día; titular según sea necesario (dosis máxima 1200 mg/día).
- Oxcarbazepina: Dosis -300 mg VO dos veces al día; titular según sea necesario (dosis máxima 1800 mg/día ).

Alternativas y consideraciones adicionales
- Se pueden usar otros anticonvulsivos (ej. lamotrigina, oxcarbazepina, baclofeno, fenitoína, gabapentina) de forma individual.
- El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por especialistas neurológicos.

Terapia quirúrgica

Indicaciones

Respuesta insuficiente a la terapia médica o efectos secundarios intolerables.

Se deben sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios en el paciente individual.

La mayoría de los procedimientos solo se han investigado en estudios pequeños en pacientes con NTC y la evidencia de su eficacia en pacientes con NTC es aún más limitada.

Descompresión microvascular (DMV)

Indicaciones: Inicialmente establecido en pacientes con NTC y signos de compresión neural, pero también puede considerarse en NTI y NTS.

Descripción
- Procedimiento neuroquirúrgico importante que requiere un alto nivel de experiencia.
- Después de una craneotomía suboccipital , se identifica el vaso sanguíneo que comprime la raíz del nervio trigémino y se separa del nervio. Se puede colocar un trozo de material similar a una esponja entre el vaso sanguíneo y el nervio.
- Logra el alivio del dolor más sostenido en comparación con otros tratamientos invasivos.

Las complicaciones incluyen:
- Meningitis aséptica.
- Hipoacusia homolateral.
- pérdida sensorial.
- Fuga de líquido cefalorraquídeo.
- Accidente cerebrovascular.
- Hematomas.

Procedimientos neuroablativos percutáneos

Descripción
- Inserción de un trocar o aguja a través del foramen oval para lesionar fibras sensoriales en la raíz del nervio trigémino.
- Ablación mediante calor (termocoagulación), presión (compresión con balón) o productos químicos (inyección de glicerol).

Las complicaciones incluyen:
- Pérdida sensorial (en hasta el 50 % de los pacientes).
- Disestesia.
- Anestesia dolorosa.
- Entumecimiento de la córnea.

Comparación con DMV
- No es necesaria la craneotomía, lo que reduce el riesgo periprocedimiento.
- Menor riesgo de complicaciones graves
- Tasas similares de alivio del dolor inicial (90%)
- Menor eficacia a largo plazo (recurrencia del dolor en alrededor del 50% después de 5 años).

Radiocirugía con bisturí de rayos gamma

Indicaciones: Considere en pacientes que no pueden someterse a cirugía abierta , por ejemplo, debido a la fragilidad o aquellos que están anticoagulados.

Descripción: Aplicación estereotáctica de rayos gamma de alta intensidad para dañar el ganglio del trigémino.
- El alivio del dolor puede retrasarse (1 mes).

Las complicaciones incluyen:
- Pérdida was sensorial.
- Parestesia.
- Recurrencia del dolor en alrededor del 50% de los pacientes 3 años después del tratamiento.

Lista de verificación de manejo agudo

Evaluar los déficits neurológicos asociados.

Obtenga neuroimagen urgente si está indicado.

Tratar el dolor agudo.

Iniciar terapia anticonvulsivante.

Derivar a un especialista en neurológia de manera ambulatoria.

Ordene una resonancia magnética del cerebro para pacientes ambulatorios si aún no la obtuvo.

Considere el tratamiento hospitalario para el dolor intratable.

(Ver – Parálisis de Bell)

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