Actualizado 04 noviembre 2024
Definición
Se trata de un cuadro de infección del ombligo y/o tejido adyacente predominante en neonatos que representa una urgencia médica, ya que puede llevar a sepsis y tiene una mortalidad del 7-15%.
Epidemiología y patogenia
La onfalitis es rara en países desarrollados, con una incidencia reportada del 0.7%; sin embargo, la práctica de no cortar el cordón umbilical intencionalmente (es decir, el cordón umbilical no se separa de la placenta después del nacimiento), también conocida como nacimiento de loto, está asociada a un mayor riesgo de onfalitis.
En ambientes con recursos limitados, la incidencia estimada es bastante alta (8% de los bebés nacidos en hospitales y 22% de los nacidos en casa). En estos lugares, el uso tópico de antiséptico reduce el riesgo de onfalitis y de mortalidad neonatal.
Entre los casos de onfalitis, el 75% son de origen polimicrobiano, por colonización de bacterias, principalmente de la piel y del intestino, siendo que en alrededor del 85% de las infecciones, hay presencia de bacterias aeróbicas como Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis.
A medida que el muñón umbilical sufre desvitalización, proporciona un medio que favorece el crecimiento bacteriano.
En casos de sospecha de infección materna con corioamnionitis, se debe realizar cobertura antimicrobiana para bacterias anaerobias como Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens y Clostridium tetani.
En el recién nacido, los factores de riesgo para el desarrollo de onfalitis incluyen:
- Bajo peso al nacer.
- Trabajo de parto prolongado.
- Parto no estéril.
- Cateterismo umbilical.
- Parto domiciliario.
- Ruptura prolongada de membranas.
- Infección materna.
- Cuidado inadecuado del cordón umbilical (ej. aplicación de estiércol de vaca, conforme a la cultura de algunas regiones).
Anormalidades del sistema inmunológico pueden contribuir al desarrollo de onfalitis, como:
- Defectos en la adhesión de leucocitos.
- Neutropenia aloinmune neonatal.
- Disfunción de células NK.
- Disfunción en la producción de interferón.
Presentación clínica
Cuadro clínico: La presentación clínica más frecuente ocurre en neonatos, con inicio alrededor de los 3 días de vida, y es la celulitis superficial con eritema, edema y endurecimiento de la región umbilical, que puede extenderse y afectar toda la pared abdominal, principalmente en neonatos.
El muñón umbilical puede presentar sangrado, drenaje purulento y/o mal olor, lo que lleva a pensar en infección anaeróbica.
Es importante obtener una anamnesis detallada, con historia gestacional del parto y neonatal en la evaluación de la onfalitis, analizando los factores de riesgo (mencionados a continuación).
Se puede sospechar una infección precoz y grave cuando hay:
- Historia de baja ingesta.
- Rechazo a la lactancia materna.
- Irritabilidad.
- Letargia.
- Somnolencia.
- Hipoactividad.
Si hay relato de eliminación de heces u orina por el ombligo, es necesario evaluar anormalidades anatómicas.
Factores de riesgo:
- Sexo masculino.
- Prematuridad.
- Pequeño para la edad gestacional (PEG).
- Bajo peso al nacer.
- Cateterismo umbilical previo.
- Ruptura prolongada de membranas.
- Parto séptico (incluyendo parto domiciliario no planeado).
- Infección materna.
- Cuidado inadecuado del cordón umbilical.
- Inmunodeficiencia.
- Trabajo de parto prolongado.
Si no se trata a tiempo, la onfalitis puede presentar complicaciones como:
- Fascitis necrosante.
- Mionecrosis.
- Flebitis.
- Trombosis de vena porta.
- Necrosis intestinal.
- Evisceración intestinal.
- Sepsis.
- Fallecimiento.
Si hay embolización séptica, pueden ocurrir:
- Endocarditis.
- Formación de absceso hepático.
- Complicaciones abdominales:
- Peritonitis.
- Evisceración espontánea.
- Obstrucción intestinal.
- Absceso abdominal o retroperitoneal.
- Fallecimiento.
A largo plazo, incluyen:
- Transformación cavernosa no neoplásica de la vena porta.
- Trombosis de la vena porta.
- Hipertensión portal extrahepática.
- Obstrucción biliar.
Examen físico
El examen físico debe ser completo y sus hallazgos varían de acuerdo con la extensión de la enfermedad.
Cuando hay infección localizada:
- Drenaje purulento por el muñón umbilical.
- Eritema periumbilical.
- Edema.
- Sensibilidad.
Cuando hay enfermedad local más extensa (fascitis necrosante, mionecrosis):
- Equimosis.
- Progresión de la celulitis a pesar del tratamiento con antibióticos.
- Apariencia de cáscara de naranja.
- Petequias.
- Crepitación.
Cuando hay sepsis u otra enfermedad sistémica:
- Fiebre.
- Hipotermia.
- Inestabilidad térmica.
- Taquicardia.
- Hipotensión.
- Llenado capilar lentificado.
- Apnea.
- Taquipnea.
- Gruñidos.
- Signos de esfuerzo respiratorio (movimiento de cabeza o aleteo nasal, retracción intercostal o subcostal).
- Hipoxemia.
- Abdomen rígido o distendido o sin ruidos intestinales.
- Ictericia.
- Petequias.
- Cianosis.
- Irritabilidad.
- Letargia.
- Succión débil.
- Hipotonía o hipertonía.
Cuando hay alteración inmunológica con deficiencia de adhesión de leucocitos, los pacientes generalmente presentan leucocitosis, caída tardía del muñón umbilical (con o sin onfalitis) e infecciones recurrentes.
Los niños con neutropenia aloinmune neonatal pueden presentar otras infecciones cutáneas, neumonía, sepsis y meningitis.
El paciente puede presentar granuloma, que está compuesto por un exceso de tejido de granulación en la base del cordón umbilical. La mayoría aparece después de la caída del cordón umbilical, aunque a veces se encuentran con separación incompleta del cordón.
Varían de 3 a 10 mm de tamaño, son de color rosa o rosa oscuro y tienen una textura suave y aterciopelada. Al no epitelizarse, estos granulomas están asociados con inflamación persistente acompañada de drenaje seroso o serosanguinolento y tendencia a sangrado fácil con trauma.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico se realiza a partir del cuadro clínico característico y se debe hacer una investigación completa para sepsis:
- Hemograma con diferencial (neutrofilia o neutropenia pueden estar presentes en la infección aguda. Una proporción de neutrófilos inmaduros respecto al total ≥ 0.3 puede ser un indicador útil de infección bacteriana sistémica en los primeros días de vida. Puede haber trombocitopenia).
- PCR.
- VHS.
- Hemocultivo.
- Uroanálisis y urocultivo.
- Radiografía de tórax y abdomen, que puede revelar gas en la pared intra-abdominal.
- Punción lumbar con cultivo de líquido cefalorraquídeo, análisis de celularidad, bioquímica y Gram del líquido.
Los pacientes con sepsis pueden presentar hipoglicemia, hipocalcemia y acidosis metabólica.
Se debe realizar coagulograma en aquellos pacientes con clínica de coagulación intravascular diseminada (CID).
La ultrasonografía detecta anomalías anatómicas y puede revelar engrosamiento de la fascia y acumulación de líquido entre la grasa subcutánea y el músculo en casos de compromiso fascial.
La tomografía computarizada de abdomen muestra la presencia y extensión del compromiso fascial y/o muscular, además de ayudar a identificar anomalías anatómicas.
Exámenes de rutina: Recoger material para realizar Gram y cultivo (aerobios y anaerobios).
Diagnóstico diferencial
- Neutropenia aloimune neonatal.
- Deficiencia de adhesión de leucocitos.
- Pólipos umbilicales.
- Granuloma umbilical sin infección.
- Persistencia del tracto embrionario (anomalías del úraco).
Seguimiento
Indicaciones de hospitalización: Todos los neonatos deben recibir tratamiento hospitalario, con la administración de antimicrobianos intravenosos y evaluación de necesidad de abordaje quirúrgico.
Indicaciones de alta: Tras la resolución completa del cuadro, con seguimiento postquirúrgico de rutina.
Escala pronóstica: El pronóstico es variable, siendo más favorable en los casos de onfalitis no complicada asociada a celulitis de pared abdominal. La tasa de mortalidad media es del 7-15%, pero puede llegar al 87% cuando hay fasciitis necrosante o mionecrosis.
Enfoque terapéutico
El tratamiento de la onfalitis incluye el uso de antimicrobianos y terapia de soporte. La duración de la terapia antimicrobiana parenteral para casos no complicados es, generalmente, de 10 días, con posible cambio a antibiótico oral si hay buena evolución.
Lo indicado es hacer cobertura para organismos Gram-positivos y Gram-negativos, preferentemente la asociación de Ampicilina u Oxacilina o Vancomicina [prescribir esta si hay sospecha de Staphylococcus Aureus resistente a la Meticilina (MRSA)] con algún aminoglucósido.
Cuando hay fascitis necrosante o mionecrosis, es necesario dirigir la terapia hacia organismos anaeróbicos (Metronidazol o Clindamicina), así como Gram-positivos y Gram-negativos.
Algunos clínicos tratan a bebés con síntomas mínimos con aplicaciones tópicas, como alcohol, bacitracina o mupirocina; sin embargo, no hay evidencias de la eficacia de esta práctica o de la administración de antibióticos orales a estos bebés.
En los casos de granuloma, las opciones de tratamiento incluyen:
- Aplicaciones tópicas de nitrato de plata o cloruro de sodio al 20%.
- Excisiones y aplicación de materiales hemostáticos absorbibles.
- Criocirugía.
Cuando hay fascitis necrosante y mionecrosis, se indica intervención quirúrgica precoz (desbridamiento quirúrgico precoz y completo del tejido y músculo afectados).
La terapia de soporte consiste en tratar al paciente en UCI y proporcionar asistencia ventilatoria y oxígeno suplementario en casos de hipoxemia o apnea, hidratación endovenosa en casos de hipotensión, plaquetas, plasma fresco congelado o crioprecipitado en casos de coagulación intravascular diseminada y sangrado clínico.
En los casos sin complicaciones, el eritema del muñón umbilical debe mejorar dentro de las 12-24 horas después del inicio de la terapia antimicrobiana. La falta de respuesta puede sugerir la progresión de la enfermedad, la presencia de un defecto anatómico o un estado de inmunodeficiencia. Es necesario monitorizar la progresión de la enfermedad.
Retirar la dieta enteral durante la enfermedad aguda, siendo necesario indicar dieta parenteral.
Prescripción hospitalaria
Onfalitis
- Orientación al prescriptor:
- Terapia antimicrobiana: Se recomienda asociar cobertura contra bacterias Gram-positivas y Gram-negativas [Ampicilina u Oxacilina o, en caso de sospecha de S. aureus resistente a Meticilina (MRSA), Vancomicina] con Gentamicina. Si hay fasciitis necrosante o mionecrosis, agregar al esquema inicial cobertura para gérmenes anaeróbicos con Metronidazol o Clindamicina.
- En caso de fasciitis necrosante o mionecrosis, realizar, además de la antibioticoterapia, desbridamiento quirúrgico precoz y completo del tejido y músculo afectados.
- En caso de granuloma, realizar aplicaciones de cloruro de sodio al 20%, excisión y aplicación de materiales hemostáticos absorbibles o criocirugía.
- Existen profesionales que optan por tratar a los bebés con síntomas mínimos con aplicaciones tópicas, como alcohol, bacitracina o mupirocina; sin embargo, no hay evidencias de la eficacia de esta práctica o de la administración de antibióticos orales a estos lactantes.
- Dieta e hidratación:
- Dieta oral cero (evaluar la necesidad de sonda nasogástrica abierto en sifonaje).
- Nutrición parenteral.
- Hidratación endovenosa neonatal complementaria, si es necesario.
- Tratamiento farmacológico – Elija uno de los siguientes esquemas:
- Esquema A: Tratamiento empírico de primera línea con asociación: Betalactámico + Aminoglucósido.
- Opciones de betalactámicos – Elija una de las opciones siguientes:
- Ampicilina (1 g ampolla) reconstituir con 5 mL de agua destilada y luego con SF al 0.9% o SG al 5% para concentración final de 30-100 mg/mL; infundir en 30 minutos. Elija una de las opciones de dosis a continuación según rango de edad y edad gestacional (EG):
- ≤ 7 días de edad y ≤ 34 semanas de EG: 50 mg/kg/dosis EV cada 12 horas.
- 8-28 días de edad y ≤ 34 semanas de EG: 75 mg/kg/dosis EV cada 12 horas.
- > 34 semanas de EG: 50 mg/kg/dosis EV cada 8 horas.
- Oxacilina (500 mg ampolla) reconstituir con 5 mL de agua destilada y luego diluir con SF al 0.9% o SG al 5% para concentración final ≤ 40 mg/mL; infundir en 30 minutos. Elija una de las opciones de dosis a continuación según rango de edad y peso:
- ≤ 14 días de edad y < 1 kg: 50 mg/kg/día EV/IM cada 12 horas.
- 15-28 días de edad y < 1 kg: 50 mg/kg/dosis EV/IM cada 8 horas.
- ≤ 7 días de edad y 1-2 kg: 50 mg/kg/dosis EV/IM cada 12 horas.
- 8-28 días de edad y 1-2 kg: 50 mg/kg/dosis EV/IM cada 8 horas.
- ≤ 7 días de edad y > 2 kg: 50 mg/kg/dosis EV/IM cada 8 horas.
- 8-28 días de edad y > 2 kg: 50 mg/kg/dosis EV/IM cada 6 horas.
- Ampicilina (1 g ampolla) reconstituir con 5 mL de agua destilada y luego con SF al 0.9% o SG al 5% para concentración final de 30-100 mg/mL; infundir en 30 minutos. Elija una de las opciones de dosis a continuación según rango de edad y edad gestacional (EG):
- Alternativa al betalactámico ante la sospecha de infección por MRSA:
- Vancomicina (500 mg ampolla) reconstituir con 10 mL de agua destilada y luego diluir con SF al 0.9% o SG al 5% para concentración final de 5 mg/mL; infundir en 1 hora. La dosis es de 15 mg/kg/dosis con intervalo entre las dosis determinado por la edad gestacional al nacer y por los días de edad (desde el nacimiento):
- EG ≤ 29 semanas:
- Hasta 21 días de edad cada 18 horas EV.
- > 21 días de edad cada 12 horas EV.
- EG 30-36 semanas:
- Hasta 14 días de edad cada 12 horas EV.
- ≥ 14 días de edad cada 8 horas EV.
- EG 37-44 semanas:
- Hasta 7 días de edad cada 12 horas EV.
- ≥ 7 días de edad cada 8 horas EV.
- EG 45 semanas: Independientemente del número de días de edad cada 6 horas EV.
- EG ≤ 29 semanas:
- Monitorear los niveles séricos de Vancomicina para ajustar la dosis.
- Vancomicina (500 mg ampolla) reconstituir con 10 mL de agua destilada y luego diluir con SF al 0.9% o SG al 5% para concentración final de 5 mg/mL; infundir en 1 hora. La dosis es de 15 mg/kg/dosis con intervalo entre las dosis determinado por la edad gestacional al nacer y por los días de edad (desde el nacimiento):
- Opción de aminoglucósido:
- Gentamicina (solución inyectable de 20 mg/mL, 30 mg/mL o 40 mg/mL) diluir con SF al 0,9% o SG al 5% para concentración final máxima de 10 mg/mL, infundir en 30-60 minutos. La dosis y el intervalo entre las dosis son determinados por la edad gestacional al nacer (EG) y días de edad (desde el nacimiento):
- EG < 30 semanas y hasta 14 días de edad: 5 mg/kg/dosis EV/IM cada 48 horas.
- EG < 30 semanas y > 14 días de edad: 5 mg/kg/dosis EV cada 36 horas.
- EG 30-34 semanas y hasta 10 días de edad: 5 mg/kg/dosis EV cada 36 horas.
- EG 30-34 semanas y > 10 días de edad: 5 mg/kg/dosis EV cada 24 horas.
- EG ≥ 35 semanas y hasta 7 días de vida: 4 mg/kg/dosis EV cada 24 horas.
- EG ≥ 35 semanas y > 7 días de vida: 5 mg/kg/dosis EV cada 24 horas.
- Gentamicina (solución inyectable de 20 mg/mL, 30 mg/mL o 40 mg/mL) diluir con SF al 0,9% o SG al 5% para concentración final máxima de 10 mg/mL, infundir en 30-60 minutos. La dosis y el intervalo entre las dosis son determinados por la edad gestacional al nacer (EG) y días de edad (desde el nacimiento):
- Opciones de betalactámicos – Elija una de las opciones siguientes:
- Esquema B: En caso de fasciitis necrosante o mionecrosis, asociar al esquema A uno de los siguientes antimicrobianos:
- Metronidazol (solución inyectable 5 mg/mL) infundir en 1 hora. La dosis de ataque es de 15 mg/kg/dosis. La dosis de mantenimiento y el intervalo entre las dosis son determinados por la edad gestacional al nacer y por el número de días de vida:
- EG 24-33 semanas: 7.5 mg/kg/dosis EV cada 12 horas.
- EG 34-40 semanas: 7.5 mg/kg/dosis EV cada 8 horas.
- EG > 40 semanas: 7.5 mg/kg/dosis EV cada 6 horas o 10 mg/kg/dosis EV cada 8 horas.
- Clindamicina (150 mg/mL solución inyectable). Diluir con SF al 0.9% o SG al 5% para concentración final de 18 mg/mL. Infundir en 30-60 minutos EV:
- EG ≤ 32 semanas: 5 mg/kg/dosis EV cada 8 horas.
- EG 33-40 semanas: 7 mg/kg/dosis EV cada 8 horas.
- EG > 40 semanas: 9 mg/kg/dosis EV cada 8 horas.
- Metronidazol (solución inyectable 5 mg/mL) infundir en 1 hora. La dosis de ataque es de 15 mg/kg/dosis. La dosis de mantenimiento y el intervalo entre las dosis son determinados por la edad gestacional al nacer y por el número de días de vida:
- Esquema A: Tratamiento empírico de primera línea con asociación: Betalactámico + Aminoglucósido.
- Cuidados:
- Signos vitales cada 1 hora.
- Monitoreo cardiorrespiratorio.
- Balance hídrico cada 6 horas.
- Soporte ventilatorio y oxígeno suplementario, si es necesario.
(Ver – Sepsis neonatal)
Referencias bibliográficas
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