Otitis media aguda – GalenBook

Actualizado 18 octubre 2023

Introducción

Definiciones:

La otitis media aguda consiste en la inflamación del oído medio resultante de una infección de las vías respiratorias superiores. Se puede clasificar en:

Otitis media aguda o supurativa: Abombamiento moderado a severo de la membrana timpánica u otorrea nueva que no se atribuye a otitis externa, acompañada de signos y síntomas de inflamación del oído medio.
Otitis media aguda recurrente: Es la aparición de 3 o más episodios de otitis media aguda en 6 meses, o 4 o más episodios en 12 meses.
Otitis media secretora o efusional: Es una inflamación del oído medio en la que hay una colección de líquido en su espacio y la membrana timpánica se encuentra intacta. No hay signos ni síntomas de infección aguda.

Fisiopatología

La otitis media es el resultado de la interacción de múltiples factores de riesgo, como infección (viral o bacteriana), factores anatómicos (disfunción del tubo auditivo y su depuración, paladar hendido y paladar hendido submucoso), inmadurez y deficiencia inmunológica, alergias, huésped (edad, predisposición familiar, lactancia materna, sexo y etnia), factores ambientales y sociales (convivencia con otros niños, guardería, tabaquismo pasivo), estaciones más frías, hipertrofia adenoidea e infecciones, reflujo gastroesofágico y uso de chupete/chupo. La lactancia materna protege contra la otitis media aguda. La principal complicación de las infecciones del tracto respiratorio superior es la otitis media aguda.

Agentes etiológicos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis. Con menor frecuencia, pueden estar involucrados Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus o Pseudomonas spp. (otitis media crónica). Los siguientes virus son los principales responsables de la otiti media aguda: Virus sincitial respiratorio, picornavirus (ej. rinovirus, enterovirus), coronavirus, virus de la gripe, adenovirus y metapneumovirus humano.

Presentación clínica

Grupo de riesgo: La incidencia de otitis media aguda es mayor en los dos primeros años de vida, con un pico de incidencia entre los 6 y 12 meses. 25-30% de los niños menores de 3 años que presentan infecciones del tracto respiratorio superior tienen un episodio de otitis media aguda como complicación.

Cuadro clásico: La mayoría de los signos y síntomas son inespecíficos, como fiebre, irritabilidad, dolor de cabeza, anorexia, vómitos y diarrea. La fiebre ocurre un tercio de las veces, pero la fiebre alta (> 39.5 ^o C) es poco común, a menos que esté acompañada de bacteriemia.

Otalgia: Es el síntoma más común. En los niños más pequeños, la irritabilidad o el tirón de las orejas, especialmente cuando se asocian con fiebre e infección de las vías aéreas superiores, pueden ser el único indicio de dolor. Sin embargo, la ausencia de síntomas de dolor no excluye el diagnóstico.

Otorrea: Puede ocurrir en otitis media aguda supurativa, en niños con perforación crónica de la membrana timpánica o con tubo de ventilación.

Examen del oído: En presencia de otitis media aguda, la membrana timpánica aparece opaca (blanca o amarillenta), con o sin hiperemia y abombamiento. Algunos pacientes pueden presentar perforación aguda de la membrana timpánica, con liberación de secreción purulenta. La mayoría de las veces, esta perforación es pequeña y difícil de visualizar, lo suficiente para que escape el exudado. Síntomas que sugieren complicaciones de otitis media aguda: Vértigo, nistagmo, tinnitus, edema alrededor del oído y parálisis facial.

Otitis media secretora: Asintomática, no reconocida por los padres la mayor parte del tiempo. Los niños mayores a menudo se quejan de pérdida de audición o sensación de “oídos tapados”; En algunos casos, pueden ocurrir cambios en el desarrollo cognitivo y del lenguaje.

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico de otitis media aguda en niños es clínico, mediante la anamnesis y el examen físico; sólo la otoscopia es capaz de definir el diagnóstico:

Membrana timpánica normal: Translúcida, en posición neutra, de color gris perla, pudiendo tornarse hiperémica cuando el niño llora.
Membrana timpánica en otitis media aguda: Opaca, abombada, hiperémica, con aumento de vascularización, presentándose disminución de la movilidad al realizar neumotoscopia. El abombamiento es el signo más importante. Puede haber otorrea.
Membrana timpánica en otitis media secretora: Color amarillento o azulado, retraída, con protrusión del mango del martillo y disminución de la movilidad. En la otitis media secretora persistente, puede haber retracción de la membrana timpánica.

Diagnóstico diferencial

Rinosinusitis aguda.
Faringoamigdalitis.
Mastoiditis aguda.
Otitis externa.
Otras infecciones del tracto respiratorio superior.
Gastroenteritis y dolor abdominal en niños pequeños.
Colesteatoma.
Poliposis nasal.
Fiebre de origen desconocido.
Discinesia ciliar primaria.
Otosclerosis pediátrica.

Seguimiento

Tratamiento ambulatorio: Educar a los padres sobre los factores de riesgo y aclarar sobre el uso sensato de los antibióticos. En episodios de resfriado común u otras infecciones de las vías respiratorias superiores que provocan secreción nasal, es extremadamente importante realizar un lavado nasal de manera efectiva.

Los antibióticos, cuando están indicados, mejoran la evolución de la otitis media aguda y de esa forma disminuir la progresión a otitis bilateral.

Enfoque terapéutico

La otitis media aguda tiende a curarse espontáneamente y no es necesario utilizar antibióticos en todos los casos.

El diagnóstico de otitis media aguda, según el guideline de la American Academy of Pediatrics de 2013, debe realizarse en:

Pacientes con abombamiento de la membrana timpánica de moderado a grave u otorrea aguda, que no es causada por otitis externa.
Pacientes con membrana timpánica ligeramente abombada y otalgia aguda (< 48 horas) o eritema timpánico intenso.

En todos los niños se debe indicar analgesia con Paracetamol, Ibuprofeno o Dipirona.

Indicaciones de antibioticoterapia en la otitis media aguda:

Todos los niños menores de 6 meses (incluso cuando solo hay sospecha, sin diagnóstico definitivo).
Niños entre 6 meses y 2 años con diagnóstico definitivo o enfermedad grave (fiebre > 39 ºC, dolor de oído intenso o toxemia) incluso con diagnóstico dudoso.
Niños de 2 años o más que presentan enfermedad grave, con los siguientes síntomas: Aspecto tóxico, otalgia persistente por más de 48 horas, temperatura mayor a 39°C en las últimas 48 horas, otitis media aguda bilateral u otorrea, inmunosupresión o malformaciones craneofaciales, imposibilidad de garantizar seguimiento ambulatorio.
Niños con empeoramiento o ninguna mejoría de los signos y síntomas dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la observación.

El tratamiento inicial consiste en el uso de Amoxicilina. Si el tratamiento falla, utilizar Amoxicilina asociada a Clavulanato. Esta asociación puede estar indicada como primer tratamiento en los siguientes casos: Niños que han recibido betalactámicos en los últimos 30 días, conjuntivitis purulenta asociada y antecedentes de otitis media aguda recurrente con poca respuesta a la Amoxicilina.

El tratamiento con Amoxicilina o Amoxicilina/Clavulanato tiene una duración de 10 días (menores de 2 años) o de 5-7 días (mayores de 2 años).

La dosis de Amoxicilina (45 o 90 mg/kg/día) depende de la referencia utilizada. Los protocolos americanos recomiendan comenzar con 90 mg/kg/día, incluso eligiendo Amoxicilina/Clavulanato.

En casos de alergia a la penicilina, elegir una de las siguientes opciones: Cefuroxima, Clindamicina, Azitromicina, Claritromicina o Ceftriaxona (en caso de tratamiento hospitalario).

La ceftriaxona también se puede utilizar en los casos en que fracasa el tratamiento ambulatorio.

Profilaxis

Fomentar la lactancia materna.
Evitar el tabaquismo pasivo (el humo del cigarrillo daña la función mucociliar y/o altera la competencia inmunológica del tracto respiratorio).
No dar el biberón mientras el niño esté acostado.
Retrasar la entrada a la guardería, buscar guarderías que atiendan a menos de cinco niños por sala.
Tratar comorbilidades y/o factores de riesgo, como la rinosinusitis.
Controlar las alergias respiratorias o digestivas.
Profilaxis vacunal: Vacunas contra Haemophilus, Neumococo e Influenza.

Indicación de profilaxis antibiótica: Los niños que han tenido 6 o más episodios de otitis media aguda en el año anterior pueden beneficiarse de la profilaxis antibiótica. Es fundamental sopesar los riesgos y beneficios de la profilaxis antes de optar por ella, dado el riesgo de colonización por gérmenes resistentes. El antibiótico de elección es la amoxicilina.

Indicación de profilaxis con tubos de timpanostomía: Niños que han tenido 3 o más episodios de otitis media aguda en menos de 6 meses o 4 o más episodios en 12 meses y que tienen episodios de otitis media aguda a pesar de la profilaxis farmacológica, en casos de rechazo a la profilaxis antibiótica o en presencia de diferentes alergias a medicamentos.

Prescripción ambulatoria

Recomendaciones:
- Evaluar si existe indicación de tratamiento farmacológico o unicamente observación (seguimiento clínico). El tratamiento con terapia antibiótica está indicado en los siguientes casos:
  - Niños menores de 6 meses (incluso cuando solo hay sospecha, sin diagnóstico definitivo).
  - Niños entre 6 meses y 2 años con diagnóstico definitivo o en presencia de enfermedad grave (fiebre > 39 ºC, dolor de oído intenso o toxemia), incluso con diagnóstico dudoso.
  - Niños de 2 años o más que presenten signos de enfermedad grave: Aspecto toxémico, otalgia persistente por más de 48 horas, temperatura superior a 39 °C en las últimas 48 horas, otitis media aguda bilateral, presencia de otorrea, inmunosupresión o malformaciones craneofaciales asociadas e imposibilidad de garantizar seguimiento ambulatorio.
  - Niños con empeoramiento o ninguna mejoría de los signos y síntomas dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la observación.
- El tratamiento inicial suele realizarse con amoxicilina. La combinación Amoxicilina/Clavulanato debe utilizarse como fármaco inicial en los siguientes casos (riesgo de infección por bacterias productoras de betalactamasas, especialmente H. influenzae productoras de betalactamasas no tipificables):
  - Niños que recibieron betalactámicos en los últimos 30 días.
  - Conjuntivitis purulenta asociada.
  - Historia de otitis media aguda recurrente con poca respuesta a la Amoxicilina.
- El tratamiento (con Amoxicilina o Amoxicilina/Clavulanato) debe realizarse durante 10 días en niños menores de 2 años y durante 5-7 días en mayores de 2 años.
- Se debe evitar cefuroxima y ceftriaxona en presencia de una reacción de hipersensibilidad inmediata a la penicilina.
Antibioticoterapia:
- En ausencia de factores de riesgo de infección por bacterias productoras de beta-lactamasas (H. influenzae productora de beta-lactamasas no tipificable):
  - Amoxicilina: 45-90 mg/kg/día VO cada 12 horas durante 5-10 días.
- Si existen factores de riesgo de infección por bacterias productoras de beta-lactamasas (H. influenzae productoras de beta-lactamasas no tipificables) o falta de mejoría después de 48-72 horas de tratamiento con Amoxicilina:
  - Amoxicilina/Clavulanato: 45-90 mg/kg/día de Amoxicilina VO cada 12 horas durante 5-10 días.
- Si no hay mejoría tras 48-72 horas de tratamiento con Amoxicilina/Clavulanato: Elija una de las siguientes opciones:
  - Primera elección: Ceftriaxona: 50 mg/kg/día EV/IM cada 24 horas durante 3 días (dosis máxima: 1000 mg/día).
  - Levofloxacino:
    - 6 meses a 5 años: 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas durante 10 días (dosis máxima para < 50 kg: 250 mg/dosis).
    - ≥ 5 años: 10 mg/kg/día cada 24 horas durante 10 días (dosis máxima: 750 mg/día).
- En caso de alergia a la Penicilina: Elija una de las siguientes opciones:
  - Azitromicina: 10 mg/kg/día VO (dosis máxima: 500 mg/día) el 1er día y 5 mg/kg/día VO una vez al día del 2º al 5º día (dosis máxima: 250 mg/día).
  - Clindamicina: 20-30 mg/kg/día VO cada 8 horas durante 7-10 días (dosis máxima: 1.800 mg/día).
  - Claritromicina: 15 mg/kg/día VO cada 12 horas durante 7-10 días (dosis máxima: 1.000 mg/día).
  - Cefuroxima: 30 mg/kg/día VO cada 12 horas durante 10 días (dosis máxima: 1.000 mg/día).

Prescripción hospitalaria

Recomendaciones:
- La bromoprida se puede utilizar en pacientes mayores de 1 año.
- Ondansetron está aprobado para pacientes mayores de 6 meses de edad, pero se usa de forma no autorizada en pacientes más jóvenes debido a su mejor perfil de seguridad, además de estar disponible a partir del mes de edad para controlar las náuseas y los vómitos post-operatorios.
Dieta e hidratación:
- Dieta oral para la edad.
- Acceso venoso salinizado.
Antibioticoterapia:
- Primera elección: Ceftriaxona: 50 mg/kg/día EV/IM cada 24 horas durante 3 días.
- En caso de alergia a la Penicilina: Elija una de las siguientes opciones:
  - Azitromicina: 10 mg/kg/día VO (dosis máxima: 500 mg/día) el 1er día y 5 mg/kg/día VO una vez al día del 2º al 5º día (dosis máxima: 250 mg/día).
  - Clindamicina: 20-30 mg/kg/día VO cada 8 horas durante 7-10 días (dosis máxima: 1.800 mg/día).
  - Claritromicina: 15 mg/kg/día VO cada 12 horas durante 7-10 días (dosis máxima: 1.000 mg/día).
  - Cefuroxima: 30 mg/kg/día VO cada 12 horas durante 10 días (dosis máxima: 20 mL/día – 1.000 mg/día).
- Antiemético: Si hay náuseas y/o vómitos: Elija una de las siguientes opciones:
  - Ondansetron: 0.15 mg/kg/dosis EV cada 8 horas (dosis máxima: 8 mg/dosis).
  - Bromoprida: 0.5-1 mg/kg/día EV/IM cada 8 horas (dosis máxima: 10 mg/dosis).
  - Bromoprida (4 mg/mL): 1-2 gotas/kg/dosis (0.5-1 mg/kg/día) VO cada 8 horas (dosis máxima: 58 gotas/dosis – 10 mg/dosis).

(Ver – Conjuntivitis en pediatría)

Referencias bibliográficas

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