Pericarditis aguda – GalenBook

Actualizado 17 enero 2023

Definición

Inflamación del tejido pericárdico, que puede ser de etiología infecciosa (primaria) o secundaria a una patología sistémica (enfermedades autoinmunes, neoplasias, reacciones a medicamentos entre otras). Se define como pericarditis aguda cuando su duración es < 6 semanas. Cuando afecta también al miocardio, se denomina miopericarditis.

Etiología

Infeccioso: Viral, bacteriana, tuberculosis, hongos, toxoplasmosis y amebiasis.

Reacción inmune: Enfermedades autoinmunes (espondilitis anquilosante, lupus, esclerodermia, artritis reumatoide, vasculitis entre otras), fiebre reumática, sarcoidosis, síndrome de Dressler (post-IAM tardío), medicación (Procainamida, Hidralazina, Minoxidil, Isoniazida, Difenilhidantoína, anticoagulantes).

Toxinas: Uremia.

Traumático: Postraumático, post-pericardiotomía.

Neoplásicas: Neoplasias primarias y metastásicas.

Otros: IAM, mixedema, enfermedad de Whipple, pericarditis familiar, idiopática.

Pericarditis prolongada:

Pericarditis subaguda: Duración 6 semanas a 6 meses.

Pericarditis crónica: Duración > 6 meses.

Presentación clínica

Dolor precordial o retroesternal

De inicio súbito, continuo o intermitente de tipo pleurítico (ventilatorio-dependiente), peor con la inspiración profunda y mejor en posición genupectoral (tronco inclinado hacia adelante) o abrazando una almohada (posición de Blechman). El dolor puede simular un síndrome coronario que al ser un diagnóstico diferencial importante, debe descartarse.

Disnea

Por restricción ventilatoria antalgica, que conduce a la hipoventilación.

Cuadro viral inespecífico

Caso de pericarditis viral, más común.

Frote pericárdico (85% de los casos)

Sonido trifásico en ruido de «cuero nuevo»; significa una pequeña cantidad de líquido inflamatorio en el pericardio, lo que indica que la pericarditis aguda es una causa probable del dolor torácico. El ruido tiende a desaparecer con el aumento del derrame pericárdico.

Signo de Ewart

Compresión de la base del pulmón izquierdo por derrame pericárdico masivo, presentando matidez a la percusión en la zona por debajo del ángulo de la escápula izquierda, disminución o abolición de los ruidos respiratorios y presencia de estertores crepitantes (compresión alveolar).

Taponamiento cardíaco

Complicación temida de pericarditis con derrame voluminoso, presentando hipofonesis de sonidos, disnea, ortopnea, distensión yugular, hepatomegalia, signos de bajo gasto y pulso paradójico (disminución > 10 mmHg de la PA sistólica durante una inspiración profunda).

Principales etiologías de la pericarditis:

Viral o idiopática
- Principal causa de pericarditis. Los principales agentes son los virus Coxsackie A y B y Echovirus 8, pero otros como el VIH, influenza y herpesviridae (EBV, CMV, herpesvirus) pueden causar el cuadro. Son en general, condiciones autolimitadas, más comunes en individuos jóvenes, y rara vez se complican con taponamiento cardíaco. Las alteraciones del ST tienden a remitir en pocos días, al igual que los síntomas.
Bacterianas (piogénicas)
- En general, son condiciones severas, con fiebre alta, escalofríos y toxemia. La afectación pericárdica suele deberse a diseminación por contigüidad (neumonía, derrame pleural, mediastinitis). La pericardiocentesis siempre está indicada en asociación con la terapia antibiótica.
Enfermedades reumatológicas o inducidas por fármacos
- La pericarditis puede acompañar a una variedad de afecciones inmunomediadas, como enfermedades autoinmunes (lupus, espondilitis anquilosante, esclerodermia, artritis reumatoide,vasculitis y otros), fiebre reumática, sarcoidosis, síndrome de Dressler (post-IAM tardío), medicación (Procainamida, Hidralazina, Minoxidil, Isoniazida, Difenilhidantoína, anticoagulantes).
Uremia
- la pericarditis urémica es frecuente en pacientes renales que aún no han recibido terapia de diálisis, o hasta 8 semanas después de iniciar la diálisis, y puede causar derrame fibrinoso o hemorrágico, comúnmente acompañado de frote pericárdico.
Pericarditis relacionada con la diálisis
- Cualquier caso de pericarditis que comienza 8 semanas después de la diálisis responde mal al aumento de las sesiones de diálisis.
Tuberculosis
- Siempre debe ser parte del diagnóstico diferencial de la pericarditis, especialmente en caso de antecedentes de fiebre nocturna, pérdida de peso y fatiga crónica, que preceden a la condición de pericarditis por semanas o meses. La confirmación diagnóstica se realiza mediante biopsia (mostrando los clásicos granulomas caseosos). Es la principal causa de pericarditis constrictiva en nuestro medio.

Enfoque diagnóstico

A partir de la sospecha clínica, los exámenes complementarios pueden corroborar el diagnóstico.

Exámenes de rutina

Electrocardiograma.

Radiografía del tórax.

Marcadores de necrosis miocárdica.

Hemograma.

Actividad inflamatoria (VHS, PCR).

Función renal y electrolitos.

Ecocardiograma.

Electrocardiograma: Debe ser el examen complementario inicial ante un caso de dolor torácico. El electrocardiograma se encuentra alterado en más del 90% de los casos de pericarditis aguda, y sus hallazgos más comunes son:

Elevación difusa del ST con concavidad superior acompañada de onda T positiva y picuda, excepto en V1 y aVR (en las que suele observarse elevación del ST).

Intervalo PR por debajo o por encima en discordancia con el desnivel del ST.

Derrame pericárdico masivo/taponamiento cardíaco: QRS de baja amplitud (< 5 mm).

Hay una evolución temporal del electrocardiograma en la pericarditis, que implica la elevación del ST y la depresión del PR, su normalización en 1 semana, una inversión difusa de la onda T poco después, seguida de normalización o retorno al electrocardiograma basal. Este orden no siempre está presente, y factores como el tratamiento, por ejemplo, pueden acelerar el proceso.

Radiografía de tórax: Puede mostrar cardiomegalia en un paciente con un pulmón sin signos de congestión.

Marcadores de lesión miocárdica: CK-MB y troponinas pueden estar aumentadas.

Proteína C-reactiva: Una proteína inflamatoria de fase aguda producida por el hígado. No es específico para el diagnóstico, pero puede ayudar en el tiempo de tratamiento.

Ecocardiograma: Alta sensibilidad y especificidad, no invasivo y se puede realizar al lado de la cama. Puede confirmar la presencia de líquido, cuantificarlo y localizarlo. Puede mostrar signos de engrosamiento, constricción y taponamiento pericárdico. Sin embargo, en pacientes sin derrame pleural, la prueba puede no mostrar alteraciones.

Tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear: Tienen mayor sensibilidad y especificidad que el ecocardiograma para diagnosticar pequeños derrames y engrosamientos pericárdicos, pero se reservan solo para casos de diagnóstico dudoso.

Pruebas específicas: Si existe sospecha de una etiología particular, se deben solicitar pruebas dirigidas a la patología en cuestión (ej. investigación de tuberculosis, serología de VIH, pruebas reumatológicas, hemocultivos y eventualmente, biopsia miocárdica).

Criterios diagnóstico

Diagnóstico confirmado en presencia de al menos dos de estos cuatro criterios:

Dolor torácico típico.

Frote pericárdico.

Cambios electrocardiográficos compatibles (elevación difusa del segmento ST).

Derrame pericárdico nuevo o progresivamente peor.

Diagnóstico diferencial

El síndrome coronario agudo.

Disección aórtica.

Tromboembolismo pulmonar.

Neumonía.

Repolarización temprana.

Angina estable.

Angina de Prinzmetal.

Trastorno de ansiedad.

Esofagitis.

Enfermedad por reflujo gastroesofagico.

Dispepsia.

Costocondritis.

Seguimiento

Hospitalización: No es necesaria en todos los casos, estando indicada en pacientes con manifestaciones de alto riesgo de evolución desfavorable, tales como:

Fiebre > 38 ^oC y leucocitosis.

Evidencia de taponamiento cardíaco o derrame pericárdico significativo.

Curso subagudo de la enfermedad (sin dolor torácico agudo).

Inmunodeprimidos.

Uso de antagonistas de la vitamina K (warfarina).

Trauma reciente.

Fracaso del tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o colchicina.

Troponina elevada (sugiere miocarditis asociada).

Enfoque terapéutico

En general, el cuadro es autolimitado y el tratamiento es únicamente sintomático, además de retirar el factor desencadenante, ejemplo:

Sospecha de fármaco: Suspender.

Uremia: Diálisis.

Enfermedad autoinmune: Tratamiento específico.

Se debe evitar la actividad física extenuante hasta que se resuelvan los síntomas. Los atletas deben suspender las competencias por 3 meses.

El tratamiento estándar consiste en un AINE (hasta que mejoren los síntomas y baje la proteína C reactiva, tras reducir la dosis hasta completar 3 meses de tratamiento para evitar recaídas), asociado a Colchicina. Opciones:

Ácido acetilsalicílico 650-1.000 mg VO cada 8 horas (preferentemente en pericarditis post-infarto).

Ibuprofeno 600-800 mg VO cada 8 horas.

Ketorolaco 10 mg VO o IV cada 6 horas.

Naproxeno 250-500 mg VO cada 12 horas.

Asociar Colchicina 0.5 mg VO cada 12 horas por 3-6 meses.

Si contraindicación para el uso de AINEs o indicaciones específicas (embarazo, insuficiencia renal): Sustituir el AINE por un corticosteroide y mantener la Colchicina (evitar en pacientes con pericarditis post-infarto):

Prednisona 0.25-0.5 mg/kg VO cada 24 horas durante 2-4 semanas.

Pericarditis piógena: Pericardiocentesis (drenaje) + antibioticoterapia empírica (Vancomicina + Ceftriaxone o Cefepime):

Vancomicina 25 mg/kg EV en dosis de carga + 15 mg/kg EV cada 12 horas.

Asociar Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas o Cefepima 2 g IV cada 12 horas.

Pericardiocentesis

Indicaciones:
- Taponamiento cardíaco.
- Derrame pericárdico > 20 mm (en diástole).
- Sospecha de pericarditis purulenta o tuberculosa.

Contraindicaciones:
- Sospecha de disección aórtica.
- El diagnóstico se puede realizar por medios menos invasivos.
- Contraindicaciones relativas:
  - Coagulopatía no corregida.
  - Trombocitopenia < 50.000/mm³.

Técnica de pericardiocentesis:

Orientar al paciente sobre el procedimiento.

Coloque al paciente en decúbito supino o, si es posible, a 45^o.

Acceso venoso periférico, monitoreo cardiaco continuamente.

Póngase el equipo de protección personal.

Definir campo estéril, identificar puntos de referencia anatómicos y realizar anestesia local.

Introducir la aguja en un ángulo de 45º, entre el xifoides y el reborde costal izquierdo, orientándola hacia el hombro izquierdo y aplicando presión negativa (aspiración).

Observe la aspiración de sangre.

Mantenga la aguja firme.

Avanzar la guía a través de la aguja.

Retirar la aguja conservando la guía.

Abra un pequeño orificio en la piel, cerca del cable guía.

Introducir el dilatador a través de la guía.

Introducir el catéter a través de la guía.

Retire el cable guía y conéctelo al colector de drenaje.

Fijar el catéter y el vendaje o apósito local.

Si hay elevación del segmento ST en el trazado electrocardiográfico, la aguja debe retirarse unos milímetros (contacto con el epicardio). Esté atento a posibles arritmias.

(Ver – Pericardiocentesis)

Guía de indicaciones

Prescripción ambulatoria en pericarditis aguda no complicada

Tratamiento farmacológico

1 . Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Mantener hasta que los síntomas mejoren y/o baje la PCR, reducir la dosis semanalmente hasta completar 3 meses de tratamiento: Elija una de las siguientes opciones.

Ácido acetilsalicílico 650-1.000 mg VO cada 8 horas (preferiblemente en pacientes con infarto reciente), después de la fase aguda reducir 250 mg por semana.

Ibuprofeno 600-800 mg VO cada 8 horas, luego de la fase aguda reducir 200 mg por semana.

Naproxeno 250-500 mg VO cada 12 horas, después de la fase aguda reducir 250 mg por semana.

Ketorolaco 10 mg VO cada 6 horas, después de la fase aguda reducir 10 mg por semana.

2. Antiinflamatorio asociativo:

Colchicina 0.5 mg VO cada 12 horas durante 3-6 meses.

3. Corticoides. En caso de contraindicación a AINEs o casos específicos (embarazo, ERC):

Prednisona 0.25-0.5 mg/kg/día VO durante 2-4 semanas.

Recomendaciones para el paciente

Manténgase bien hidratado.

Eliminar los factores desencadenantes.

Evite el esfuerzo físico durante el tratamiento.

Prescipcion hospitalaria en pericarditis complicada

Recomendaciones:

Búsqueda de factores desencadenantes.

Indicar hemodiálisis en casos de pericarditis urémica.

Tomar cultivos en casos de sospecha de infección bacteriana.

Dieta e Hidratación

Dieta libre, o según comorbilidades.

Hidratación oral.

Tratamiento farmacológico intrahospitalaria

Ademas de los medicamentos descritos anteriormente se debe considerar intrahospitalariamente en la pericarditis complicada:

Terapia antibiótica empírica

Si pericarditis piógena: Asociación:

Vancomicina 25 mg/kg IV como dosis de carga + 15 mg/kg IV cada 12 horas, asociado a cefalosporina.

Opciones de cefalosporina:

Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas.

Cefepima 2 g IV cada 12 horas.

Tratamiento No Farmacológico

En casos de taponamiento cardíaco, realizar pericardiocentesis.

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