Actualizado 15 septiembre 2022
Definición
La prediabetes es la elevación de la glucosa en sangre por encima de lo normal en pacientes que no cumplen los criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus (DM).
Se asocia a obesidad (principalmente centrípeta), dislipidemia con hipertrigliceridemia y/o HDL bajo e hipertensión arterial sistémica.
Fisiopatología
Ocurre debido a la resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos, lo que conduce inicialmente a una mayor producción de insulina por parte de las células pancreáticas.
Posteriormente, se produce una pérdida progresiva de masa de células beta, imposibilitando el mantenimiento de la normalidad glucémica. En muchos casos, progresa a diabetes mellitus.
Presentación clínica
Cuadro clínico
Los pacientes suelen estar asintomáticos y, por lo general, el diagnóstico se realiza mediante pruebas de laboratorio de rutina.
Existe una alta prevalencia debido a estilos de vida inadecuados y al envejecimiento de la población. Además, implica un mayor riesgo cardiovascular y un mayor riesgo de progresión a DM. (Ver – Diabetes tipo 2)
La historia natural es que aproximadamente el 25% progresa a DM, el 50% permanece en un estado glucémico anormal y el 25% vuelve a la tolerancia normal a la glucosa.
Los principales factores que condicionan la progresión a DM son:
- Antecedentes familiares de DM2.
- Presencia de sobrepeso y obesidad.
- Síndrome metabólico.
- Presencia previa de enfermedad cardiovascular.
- Antecedentes de DMG.
- Uso crónico de fármacos antipsicóticos.
- Valores elevados de Hba1c por encima del 6%.
- Glucosa en ayunas ≥ 110 mg/dl.
Enfoque diagnóstico
El screening de Diabetes Mellitus tipo 2 y Pre-Diabetes debe realizarse en pacientes asintomáticos mayores de 45 años o con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m²) que cumplan los siguientes criterios:
- Estilo de vida sedentario.
- Familiar de primer grado con DM tipo 2.
- Grupos étnicos con mayor riesgo (negros, latinos, indígenas, asiáticos, isleños del pacífico).
- Mujeres con embarazo previo con feto ≥ 4 kg o con diagnóstico de DM gestacional.
- Hipertensión (≥ 140/90 mmHg o uso de fármacos antihipertensivos).
- HDL-colesterol ≤ 35 mg/dL y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dL.
- Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
- HbA1c ≥ 5,7%, intolerancia a la glucosa o glucosa en ayunas alterada en pruebas previas.
- Otras condiciones clínicas relacionadas con la resistencia a la insulina (ej. obesidad, acantosis nigricans, entre otras).
- Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Para otros pacientes, el screening debe iniciarse a partir de los 35 años.
Criterios diagnósticos
Podemos clasificar como prediabetes la presencia de uno o más de los siguientes criterios, según la recomendación de la ADA:
- Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL: Alteración de la glicemia en ayunas (en ayunas definida por la ausencia de aporte calórico durante al menos 8 horas).
- Glicemia a las dos horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa entre 140 y 199 mg/dL: Disminución de la tolerancia a la glucosa.
- HbA1c entre 5.7% y 6.4%.
Si uno de los resultados cambia, se debe repetir la prueba para confirmar el resultado, o debemos ordenar una de las otras pruebas mencionadas anteriormente.
Si los resultados de los exámenes de laboratorio son normales, se debe repetir el tamizaje cada 3 años, considerando una mayor frecuencia de acuerdo a los factores de riesgo.
Si se confirma el diagnóstico de prediabetes, estos pacientes deben ser reevaluados anualmente.
Enfoque terapéutico
Enfoque conductual
El cambio de estilo de vida es una de las medidas más efectivas y comprende la reducción de la ingesta calórica diaria, la práctica regular de actividad física (al menos 150 minutos por semana de ejercicio de intensidad moderada, incluidos al menos 75 minutos de actividad de resistencia), reducción del exceso de peso corporal y abandono del hábito tabáquico.
En un principio, solo será necesario cambios en el estilo de vida, y nuevos exámenes deben repetirse en 1 año.
Abordaje farmacológico: Se recomienda metformina como terapia y se indica su uso junto con cambios en el estilo de vida en pacientes de 25 a 59 años con:
- Mujeres con antecedentes de DMG.
- Presencia de síndrome metabólico.
- IMC ≥ 35 kg/m².
- Glucosa en sangre en ayunas >110 mg/dL.
- HbA1c ≥ 6%.
- Hiperglicemia progresiva y/o aumento de HbA1c incluso a pesar de cambios en el estilo de vida.
Observación: En pacientes con uso crónico de metformina, siempre se debe prestar atención a los niveles de vitamina B12 y prevenir su deficiencia.
Importante: Se pueden considerar medicamentos efectivos en la prevención de la DM tipo 2 en pacientes con prediabetes, sin embargo no hay análisis de costo-efectividad, según sus respectivos riesgos, costos y efectos secundarios (ej. Orlistat, Pioglitazona, Liraglutida y Acarbosa).
Abordaje quirúrgico: El tratamiento quirúrgico de la obesidad puede ser una medida eficaz en la pérdida de peso, y los beneficios glicémicos se deben a esta pérdida y al aumento de la producción de GLP-1 en el intestino.
Guía de prescripción
Tratamiento ambulatorio
Pautas
- En pacientes con prediabetes siempre se debe instituir cambios en el estilo de vida, que es el tratamiento de preferencia.
Tratamiento no farmacológico
- Actividad física: Los pacientes con alto riesgo de diabetes deben realizar de 30 a 60 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana (al menos 150 minutos a la semana, incluidos al menos 75 minutos de actividad de resistencia).
- Dieta: La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) y la dieta mediterránea son las más estudiadas y recomendadas para este tipo de pacientes. El objetivo es una pérdida del 5-10% del peso corporal.
- Deja de fumar.
Referencias bibliográficas
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