Actualizado 06 marzo de 2024
Definición
Inflamación de la mucosa nasosinusal de etiología infecciosa (virus, bacterias u hongos) o no infecciosa.
Fisiopatología
El proceso inflamatorio provocado por la infección del tracto respiratorio superior genera edema y engrosamiento de la mucosa asociado a la producción de moco más espeso y disminución de la función ciliar. La consecuencia es la obstrucción del drenaje de los senos paranasales, lo que favorece la proliferación bacteriana.
Etiología: Las bacterias que se encuentran con mayor frecuencia en la rinosinusitis bacteriana son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable, Moraxella catarrhalis, estreptococos beta-hemolíticos del grupo A y Staphylococcus aureus.
La incidencia de Moraxella catarrhalis es mayor en niños que en adultos.
Desarrollo de los senos paranasales
- Los senos etmoidales son los únicos presentes al nacer que están aireados.
- Los senos maxilares están presentes desde el nacimiento, pero sólo se airean a los 4 años de edad.
- Los senos esfenoidales se airean a partir de los 5 años, pero sólo alcanzan su tamaño final a los 12 años.
- Los senos frontales se desarrollan alrededor de los 6 a 8 años de edad y solo completan su desarrollo en la adolescencia.
Imagen izquierda: Recién nacido.
Imagen derecha: 10 años.
Presentación clínica
Epidemiología: Del 6 al 9% de las infecciones de las vías respiratorias superiores en niños y adolescentes se complican con sinusitis bacteriana aguda. El pico de incidencia se produce entre los 4 y 7 años de edad.
Cuadro clínico: El resfriado común produce una sinusitis viral y autolimitada. Las afecciones virales y bacterianas presentan sobreposición de signos y síntomas. Además, la sinusitis bacteriana suele ir precedida de una infección viral.
Se puede clasificar como:
- Aguda: Menos de 30 días.
- Subaguda: A partir de 30 días y menos de 90 días.
- Crónica: > 90 días con síntomas persistentes.
- Recurrente: Al menos tres episodios que duren menos de 30 días separados por un período de diez o más días sin síntomas dentro de un período de seis meses; o al menos cuatro de estos episodios en un período de 12 meses.
El curso clínico es importante ya que ayuda a diferenciar la infección viral de la infección bacteriana:
- Viral: Autolimitado, dura aproximadamente 10 días y los síntomas comienzan a mejorar entre tres y seis días después del inicio de la afección; afebril o fiebre al inicio del cuadro, dentro de las primeras 48 horas. La secreción nasal puede cambiar durante el curso de la enfermedad, volviéndose más espesa e incluso purulenta. La mejoría de la secreción (de purulenta a clara/acuosa) se produce sin necesidad de terapia con antibióticos.
- Bacteriana: Cuando evoluciona a bacteriana, la infección viral puede ocurrir de tres maneras:
- Síntomas persistentes: Secreción nasal y/o tos por más de 10 días sin mejoría.
- Síntomas graves: Fiebre alta (≥ 39 grados) y secreción nasal purulenta por más de tres días consecutivos asociados a deterioro del estado general.
- Empeoramiento de los síntomas: Enfermedad inicial similar a una viral, en la que parece haber una mejoría clínica, pero progresa a un empeoramiento agudo, generalmente al sexto o séptimo día de la enfermedad; exacerbación de los síntomas respiratorios (tos/secreción), cefalea intenso y fiebre.
Síntomas clásicos:
- Cefalea.
- Dolor o presión facial.
- Obstrucción o congestión nasal.
- Secreción nasal o post-nasal, purulenta o no.
- Hiposmia o anosmia.
- Fiebre.
- Halitosis.
- Edema periorbitario.
- Dolor de dental.
- Otalgia o presión en los oídos.
- Tos.
Factores de riesgo:
- Infección de las vías respiratorias superiores.
- Niños que asisten a guarderías.
- Rinitis alérgica.
- Anomalías anatómicas.
- Hipertrofia de adenoides.
- Irritantes de las mucosas (incluido el humo del cigarrillo).
- Inmunodeficiencia/fibrosis quística/discinesias ciliares.
- Uso de catéter nasoenteral o tubo nasotraqueal.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico de la sinusitis bacteriana es clínico, basándose en la presentación y evolución de los síntomas. No son necesarios exámenes de imagen para el diagnóstico; solo suelen realizarse cuando hay complicaciones.
Los criterios para el diagnóstico son:
- Signos y síntomas de las vías respiratorias superiores (tos, secreción nasal).
- Evolución clínica sugestiva de etiología bacteriana: Síntomas sin mejoría por más de 10 días y menos de 30 días, síntomas severos o empeoramiento de los síntomas.
Exámenes adicionales:
- Radiografía de los senos paranasales: Según el consenso de la American Academy of Pediatrics de 2013, no se debe solicitar para distinguir la sinusitis bacteriana de la sinusitis viral.
- Ultrasonografía: Es poco sensible y sólo se recomienda a mujeres embarazadas, cuando existe duda diagnóstica.
- Tomografía computarizada de senos paranasales: Está indicada en sinusitis crónica o recurrente, complicaciones de sinusitis aguda o cuando está indicada la cirugía, preferiblemente después del tratamiento clínico.
- Cultivo de secreción del seno maxilar: Es el examen gold standard para el diagnóstico. Debido a que es invasivo, no se solicita de forma rutinaria. Debe realizarse en niños toxémicos, con complicaciones orbitarias o intracraneanas, niños inmunodeprimidos, sinusitis bacteriana recurrente o fracaso terapéutico. El material debe obtenerse mediante aspiración del senos nasal (realizado por un especialista) y enviarse para tinción de Gram y cultivos aeróbicos y anaeróbicos.
Diagnóstico diferencial
- Cuerpo extraño nasal.
- Atresia de coana unilateral.
- Rinitis alérgica.
- Adenoiditis.
- Anomalías estructurales, como quistes mucoides.
- Tos ferina en etapa catarral.
Seguimiento
El tratamiento es ambulatorio, siendo necesario un seguimiento en los casos en que el paciente tenga comorbilidades que se conviertan en factores de riesgo para la recurrencia de la enfermedad, como rinitis alérgica e inmunosupresión.
Las complicaciones intracraneanas y orbitarias deben tratarse con hospitalización y uso de antibióticos intravenosos. Los pacientes toxémicos también deben ser hospitalizados.
Indicaciones de derivación a un especialista (otorrinolaringólogo, infectólogo o inmunólogo):
- Complicaciones intracraneanas u orbitarias.
- Necesidad de aspiración de los senos paranasales.
- Aislamiento de patógenos inusuales del aspirado de los sinusal.
- Sospecha o diagnostico de inmunodeficiencia.
- Sinusitis recurrente.
Complicaciones
Los senos paranasales están muy cerca del cerebro y los ojos, lo que puede provocar complicaciones:
- Orbitarias: Celulitis periorbitaria y celulitis orbitaria (generalmente secundaria a sinusitis etmoidal bacteriana).
- Intracraneanas: Absceso epidural, meningitis, trombosis del seno cavernoso, empiema subdural y absceso cerebral.
Otras complicaciones incluyen:
- Osteomielitis del hueso frontal (tumor de Pott): Se presenta con edema y dilatación de la frente.
- Mucoceles: Lesiones inflamatorias crónicas generalmente localizadas en los senos frontales que se expanden y pueden desplazar el ojo, provocando diplopía.
Cuando existe alguna complicación se debe realizar el tratamiento con antibióticos endovenosos. En algunos casos es necesario el drenaje quirúrgico.
(Ver – Neumonía comunitaria en pediatría)
Enfoque terapéutico
Hasta el 50% de los casos de sinusitis aguda no tratados mejoran espontáneamente dentro de las cuatro semanas posteriores al inicio de la afección.
En caso de sinusitis de inicio grave que empeore, se deben prescribir antibióticos.
En caso de una cuadro persistente sin empeoramiento ni gravedad, el médico puede prescribir antibióticos u observar durante otros tres días.
El antibiótico de elección es la amoxicilina, cuando no existen factores de riesgo de resistencia. Los factores de riesgo de resistencia son: Edad menor de 2 años, asistencia a guarderías, haber tomado antibióticos en los últimos de tres meses. En estos casos la elección debe ser Amoxicilina clavulanato o Cefalosporinas de segunda o tercera generación.
El tiempo de tratamiento es de al menos 10 días o 7 días después de que mejoran los síntomas. Si no hay mejoría a las 72 horas de iniciado el tratamiento, se debe considerar cambiar el tratamiento antimicrobiano.
En la sinusitis leve o moderada, para niños ≥ 2 años que no asisten a guardería o han recibido antibióticos en el último mes, iniciar Amoxicilina 45 mg/kg/día (máximo 2 g/dosis) VO, dividido en cada 12 horas durante 10 a 14 días.
No se deben utilizar Trimetoprim/Sulfametoxazol ni Azitromicina debido a que Neumococo y H. influenzae tienen una alta resistencia a estos antibióticos.
Si el paciente es alérgico a la penicilina, utilice cefalosporinas de segunda o tercera generación.
El lavado nasal con solución salina, analgesia e hidratación adecuada son parte del tratamiento.
El uso de corticoide intranasal puede ayudar a aliviar los síntomas. Para aliviar el dolor facial en casos graves, se pueden recetar corticoides sistémicos.
No está indicado el uso de antihistamínicos como sintomático, sólo si existe rinitis alérgica asociada.
Profilaxis
La profilaxis se lleva a cabo lavándose frecuentemente las manos y evitando el contacto con personas resfriadas.
Vacuna anual contra la influenza, ya que la sinusitis puede ser una complicación de la infección.
La vacunación antineumocócica y contra tipo B también ayuda a prevenir la sinusitis causada por estos agentes.
El tratamiento adecuado de la rinitis alérgica y evitar la exposición al tabaco ayudan a prevenir la sinusitis.
La sonda nasogástrica o nasoenteral predispone a la sinusitis y debe retirarse tan pronto como ya no sea necesario para el paciente.
Prescripción ambulatoria
Enfermedad no complicada
- Consideraciones generales:
- Lo ideal es reevaluar al paciente en 48-72 horas para observar la evolución de los síntomas.
- Para aquellos que muestran una mejora significativa después de tres días de tratamiento, basta con mantenerlo hasta 10 días.
- Si no se produce mejoría al tercer día, de debe completar el tratamiento por un total de 14 días.
- En sinusitis leve o moderada en niños ≥ 2 años que no asisten a guardería y no han recibido antibióticos en el último mes, se debe realizar el primer ítem de la lista.
- Si hay una alta prevalencia de neumococo de resistencia intermedia en la comunidad, utilice el segundo o tercer elemento de la lista.
- Si es refractario o uso reciente de Amoxicilina (últimos tres meses) o enfermedad grave, utilice el cuarto elemento de la lista.
- Si hay una reacción grave de tipo I a la penicilina, utilice el quinto elemento de la lista.
- Lo ideal es reevaluar al paciente en 48-72 horas para observar la evolución de los síntomas.
- Tratamiento farmacológico:
- Antibioticoterapia: Elija una de las siguientes opciones, de acuerdo con las consideraciones generales antes descritas:
- 1. Amoxicilina: 45 mg/kg/día VO, dividido en cada 12 horas (máximo 2 g/dosis) durante 10 a 14 días.
- 2. Amoxicilina: 90 mg/kg/día VO, dividido en cada 12 horas (máximo 2 g/dosis) durante 10 a 14 días.
- 3. Amoxicilina clavulanato: 45 mg/kg/día (máximo 875 mg Amoxicilina/dosis) VO, divido en cada 12 horas durante 10-14 días.
- 4. Amoxicilina clavulanato: 90 mg/kg/día (máximo 2 g de Amoxicilina/dosis) VO, dividido en cada 12 horas durante 10-14 días.
- 5. Levofloxacino: 10-20 mg/kg/día VO, se puede suministrar la dosis en una sola toma o dividida en cada 12 horas (dosis máxima diaria 500 mg/día durante 10-14 días.
- Antibioticoterapia: Elija una de las siguientes opciones, de acuerdo con las consideraciones generales antes descritas:
- Tratamiento no farmacológico:
- Lavado nasal: Lavar las fosas nasales varias veces al día con SF al 0.9%.
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