Actualizado 21 agosto 2023
Definición
Tratamiento con la administración controlada y supervisada de fármacos que inducen un estado de conciencia reducida o ausente (inconsciencia), destinado exclusivamente a los síntomas refractarios y de otro modo intratables.
Introducción
El enfoque de cuidados paliativos, con la técnica adecuada, es capaz de controlar eficazmente la mayoría de los síntomas. La opción de la sedación paliativa es, por lo tanto, un tratamiento de excepción, indicado únicamente para síntomas refractarios.
Síntoma refractario: Síntoma que no se controla con medidas no farmacológicas y farmacológicas con dosis adecuadamente optimizadas, que no comprometen la conciencia del individuo. Suele estar asociado a un sufrimiento excesivo o intolerable por parte del paciente.
Incorrectamente llamada sedación terminal , ya que connota sedación destinada a la muerte o a la eutanasia.
Impacto: No hay evidencia de que la sedación paliativa administrada correctamente provoque una reducción en la sobrevida en comparación con el tiempo de vida de pacientes sin sedación.
Clasificación
Objetivos:
- Primaria: Dirigidas a reducir el nivel de conciencia.
- Secundaria: La disminución de la conciencia es consecuencia del efecto de la medicación utilizada para controlar un síntoma específico.
Temporalidad:
- Intermitente: Permite un período de vigilia (ej. sedación nocturna).
- Continua: Reducción permanente de la conciencia, con el objetivo de producir coma permanente.
Intensidad:
- Superficial: Mantiene un nivel de conciencia donde el paciente puede comunicarse.
- Profundo: Apunta a la inconsciencia (RASS -4 o -5). Sólo debe considerarse si el paciente se encuentra en la etapa final de la vida con un pronóstico esperado de horas o días .
Importante: Salvo en situaciones extremas y subitas, siempre se debe optar por la sedación superficial e intermitente antes de optar por la sedación profunda y continua, que interrumpe la vida biográfica del paciente.
La sedación continua y profunda es una elección excepcional, indicada únicamente para pacientes con pronóstico de pocos días u horas, en los que el síntoma refractario no responde a la sedación intermitente y/o superficial. Debe realizarse en un entorno supervisado.
Indicaciones
Aliviar el sufrimiento severo e intolerable causado por síntoma/sufrimiento refractario a tratamiento optimizado.
Criterios para definir síntoma/sufrimiento refractario:
- Incapacidad para proporcionar un alivio adecuado incluso con una terapia paliativa estándar óptimamente efectiva.
- Asociación con morbilidad excesiva e intolerable.
- Es poco probable que obtenga alivio dentro de un plazo de tiempo tolerable para el paciente.
- Determinación de la refractariedad como consenso entre los miembros del equipo que atienden o asisten al paciente.
El sufrimiento refractario puede resultar de síntomas físicos (disnea, dolor, convulsiones), trastornos neuropsiquiátricos (ansiedad, depresión o delirium hiperactivo), problemas sociales (discriminación o rechazo) y sufrimiento existencial (pérdida de dignidad o del sentido de la vida).
Más comunes:
- Delirium hiperactivo.
- Disnea.
- Dolor intratable.
- Sangrado masivo.
- Convulsiones.
- Obstrucción aguda de las vías respiratorias: Asfixia (ej. tumores de cabeza y cuello).
- Sufrimiento existencial:
- Una profunda sensación de falta de sentido/inutilidad.
- Desesperación/angustia/desesperanza.
- Remordimiento y arrepentimiento.
- Ansiedad ante la muerte o miedo a la muerte.
- Sentirse como una carga para los demás.
- Pérdida de control/dependencia.
- Pérdida de la dignidad.
- Falta de apoyo social/aislamiento.
Observación: Los síntomas refractarios son diferentes a los síntomas de difícil manejo.
Síntoma difícil: Requiere un abordaje farmacológico y no farmacológico complejo, a menudo especializado.
Los fármacos deben titularse para lograr una sedación acorde con el sufrimiento. La sedación debe ser lo suficientemente profunda para aliviar el sufrimiento a un nivel tolerable y reducir el nivel de conciencia lo menos posible.
Si es posible revertir los síntomas posteriormente, la sedación paliativa iniciada debe ser reversible.
Enfoque terapéutico
La toma de decisiones debe ser siempre compartida con el equipo multidisciplinario directamente implicado en la atención del paciente, y no solo con el médico responsable.
El paciente y su familia/cuidadores deben ser informados de que el sufrimiento vivido es un estado refractario a los tratamientos paliativos convencionales y que sólo la sedación puede aliviarlo.
En caso de sufrimiento psíquico/existencial o ideación suicida, consultar a un profesional especializado en el abordaje de este perfil de sufrimiento, antes de optar por la sedación paliativa.
Siempre se debe evaluar la capacidad de decisión del paciente (voluntad, comprensión de la información y consecuencias de su elección).
Evaluar el pronóstico del paciente, en función del estadio de la enfermedad, deterioro del estado funcional con instrumentos de pronóstico validados (escala de performance paliativo – PPS, escore pronóstico paliativo – PaP, índice de pronóstico paliativo – PPI, entre otros). Estos instrumentos involucran la evaluación de factores como empeoramiento de la funcionalidad, disnea, grado de ingesta oral, somnolencia, edema, delirium, entre otros.
Es importante registrar la historia clínica del paciente su biografía, valores, todas las investigaciones pertinentes, examen físico y funcionalidad (ej. registro PPS).
Registrar siempre en la historia clínica:
- Justificación de la sedación.
- Proceso de toma de decisiones.
- Objetivos.
- Planificación: Nivel, duración, medicación utilizada, síntoma refractario a paliar, detalle de evaluación periódica del síntoma y nivel de sedación.
No debe haber intención de acortar la vida del paciente, ni siquiera a petición del paciente o de un familiar.
La administración proporcionada de sedantes no pretende acortar la vida del paciente y no significa necesariamente una supresión permanente del nivel de conciencia .
La sedación paliativa se realiza con fármacos sedantes, no con fármacos analgésicos ni con mezclas aleatorias de fármacos.
La familia debe estar involucrada en la decisión de la sedación paliativa, debidamente aclarada sobre la diferencia entre sedación paliativa y eutanasia.
Excepción: Paciente incapaz y sin familia. En este caso, se debe buscar el consenso de al menos otro médico especialista, preferiblemente en cuidados paliativos, o del comité de ética del hospital.
Clase de medicamentos sedantes: Benzodiazepinas, antipsicóticos e hipnóticos.
Evaluación continua
- Se debe evaluar regularmente: Sufrimiento, nivel de conciencia, parámetros fisiológicos de rutina y posibles efectos adversos derivados de la sedación (agitación, delirium).
- Se debe utilizar la escala de Ramsay o la de RASS para evaluar el nivel de conciencia, orientando el ajuste de dosis a un nivel donde el sufrimiento se atenúa con una mínima reducción del nivel de conciencia y efectos indeseables.
- Se deben mantener las medidas de higiene y confort (ej. cuidado de la boca, ojos, hidratación de la piel).
- Mantener medicamentos para el dolor optimizados (opioides).
- Suspender medicamentos inútiles o ineficaces para el bienestar del paciente.
- Preste atención a los detalles: La retención urinaria y el estreñimiento pueden causar molestias a los pacientes sedados.
- El concepto de la sedación paliativa puede ser angustiosa para la familia del paciente:
- Se debe permitir y animar a los miembros de la familia a estar con el paciente.
- El equipo debe brindar apoyo psicológico y espiritual a los familiares.
- Orientar a la familia sobre cómo replantear el cuidado: A través del tacto (masaje de confort), el cuidado de la boca y llevando las canciones, aromas, oraciones, etc, favoritos del paciente.
- Actualizar continuamente a la familia sobre el estado del paciente, el grado de sufrimiento, posibles cambios en el estado clínico que puedan presentarse en la fase final de la vida, como signos del proceso de morir.
- La fluctuación de la comprensión es común en el proceso de duelo de los familiares. Es importante aceptar dudas reiteradas, incluso sobre medidas inútiles y/o ineficaces. Aclarar, cuando sea necesario, que la sedación debidamente prescrita no pretende acortar la vida del paciente y que es un procedimiento que puede suspenderse o reducirse, si está indicado.
- Después de la muerte del paciente, se debe acoger a los familiares en en duelo.
Cada equipo involucrado en la atención debe comprender y estar alineado con las razones de la sedación y los objetivos de la atención.
Prescripción hospitalaria
Sedación paliativa
Recomendaciones:
- El tratamiento medicamentoso debe ser proporcionado e individualizado.
- El medicamento de elección dependerá del síntoma a tratar:
- Siempre se debe individualizar la dosis y la vía de administración.
- Discutir el caso con un equipo especializado en Cuidados Paliativos puede ayudar a identificar alternativas terapéuticas antes de definir el inicio de la sedación paliativa.
- La sedación profunda y rápida está indicada sólo para situaciones catastróficas (ej. disnea terminal severa, hemorragia masiva, asfixia, etc).
- Con respecto a la dieta parenteral y la hidratación: Si los efectos adversos exacerban la angustia del paciente, se debe considerar la reducción o la suspension.
- Los opioides deben mantenerse incluso con síntomas bien controlados, ya que el nivel de conciencia reducido puede hacer que sea imposible evaluar correctamente el dolor. Las dosis deben reducirse solo si se observan signos de intoxicación.
- Fármacos de elección:
- Primera línea: Benzodiacepinas para uso parenteral – Midazolam.
- Primera linea para el delirium: Antipsicóticos parenterales en monoterapia o asociados a Midazolam. Excepto en el caso de delirium por abstinencia de alcohol o sedantes-hipnóticos, donde la primera elección es la benzodiazepina.
- Síntoma refractario a la combinación de benzodiazepinas y antipsicóticos: Fenobarbital.
- Observación: El uso de midazolam como monoterapia puede precipitar el delirium y enmascarar el dolor, provocando un estado de no respuesta sin un adecuado control de estos síntomas.
- Si el paciente tiene delirium hiperactivo, se debe prescribir un antipsicótico con o sin midazolam:
- En ese caso, se prefiere la clorpromazina debido al efecto sedante deseado.
- La equivalencia de haloperidol a clorpromazina es de 3 mg = 100 mg.
Dieta e hidratación
- Dieta: Elige una de las siguientes opciones:
- Paciente con despertar intermitente: Dieta confort (preferiblemente asistida).
- Paciente con sedación profunda continua: Ayuno + cuidados bucales.
- Hidratación: De acuerdo a la necesidad del paciente.
- Pacientes en proceso de muerte activa: Mantener soluciones con volúmenes mínimos necesarios únicamente para la dilución de medicamentos.
Tratamiento farmacológico: Elija uno de los esquemas a continuación.
- Esquema A: Medicamento de primera línea:
- Midazolam: Posología variable en función del tiempo de tratamiento:
- Dosis de carga: 2.5-5 mg en bolo EV o SC. Repita cada 15 minutos si es necesario.
- Mantenimiento: SC o EV en infusión continua entre 10-60 mg/24 horas diluidos en suero fisiológico al 0.9% o suero glucosado al 5%, dosis máxima 120 mg/24 horas.
- Dosis superiores a 30 mg/24 horas: Se debe considerar la asociación de un antipsicótico.
- Midazolam: Posología variable en función del tiempo de tratamiento:
- Esquema B: Medicamentos de segunda línea, pero de primera línea para el delirium: Elija una de las siguientes opciones:
- Haloperidol: Posología variable en función del tiempo de tratamiento
- Dosis de carga: 1.5-5 mg en bolo SC (ancianos: 0.5-2.5 mg).
- Mantenimiento: 2.5-10 mg en 24 horas; infusión continua SC.
- Dosis > 5 mg/24 horas, considerar asociar Midazolam o cambiar a Clorpromazina o Levomepromazina.
- En casos de delirium hiperactivo, considere Clorpromazina o Levomepromazina como primera elección.
- Clorpromazina: Posología variable en función del tiempo de tratamiento:
- Dosis de carga: 12.5-25 mg en bolo.
- Mantenimiento: Repetir 12.5-25 mg cada 4-12 horas o infusión continua SC/EV de 37.5-150 mg/24 horas, dosis máxima 300 mg/24 horas.
- Puede aplicarse EV o IM (uso off-label SC).
- Levomepromazina: Posología variable en función del tiempo de tratamiento:
- Dosis de carga: 12.5-25 mg en bolo SC.
- Mantenimiento: Repetir 12.5-25 mg cada 1-8 horas o infusión continua SC/EV de 50-200 mg/24 horas (dosis máxima: 300 mg/24 horas).
- Haloperidol: Posología variable en función del tiempo de tratamiento
- Esquema C: Medicamento de tercera línea:
- Fenobarbital: Posología variable en función del tiempo de tratamiento:
- Dosis de carga: 200 mg IM o EV diluir 200 mg (1 mL) en 10 mL de agua destilada o suero fisiológico al 0.9% y aplicar en 2 minutos, se puede repetir cada 30 minutos hasta lograr la sedación.
- Mantenimiento: 800 mg en infusión continua EV.
- Si la dosis de carga > 600 mg, se debe considerar una mayor dosis de mantenimiento en el siguiente ascenso progresivo: 800 mg => 1.200 mg => 1.600 mg/24 horas.
- Dada la naturaleza irritante, se prefiere la administración EV, que puede ser por infusión continua.
- En caso de falla con Fenobarbital, considere usar Propofol o Dexmedetomidina según protocolo de la institución hospitalaria.
- Fenobarbital: Posología variable en función del tiempo de tratamiento:
Tratamiento no farmacológico
- Humidificación y cuidados bucales estrictos.
- Movilización regular en la cama.
- Hidratación de la piel para la prevención de heridas.
- Uso de almohadillas entre prominencias óseas.
- Control regular de la recurrencia de los síntomas y/o la aparición de nuevos síntomas.
- Vigilancia con respecto a la aparición de retención vesical y fecal.
(Ver – Control del dolor en cuidados paliativos)
Referencias bibliográficas
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