Sindrome coronario sin elevación del ST

Actualizado 21 agosto 2023

Definición

Síndrome clínico caracterizado por isquemia miocárdica con manifestación de dolor torácico de aparición abrupta y/o disnea de al menos 20 minutos de evolución o de reciente aparición (menos de 3 meses) o angina de media luna [nuevo empeoramiento de la clase funcional según la Sociedad Canadiense de Cardiología (CCS) ≥ III].

Está determinada por un desequilibrio entre la oferta y la demanda de flujo sanguíneo, y puede evolucionar con necrosis de miocardio (infarto) o sin necrosis (angina inestable).

Por lo general, la causa es la inestabilidad de la placa aterosclerótica (ruptura o erosión) con obstrucción parcial (sin elevación del segmento ST) de la luz de la arteria.

Presentación clínica

Angina de pecho:

Dolor o malestar en opresión, en región precordial o epigastrio con irradiación a región cervical, mandíbula y miembros superiores, principalmente a la cara cubital del miembro superior izquierdo (dolor cardiaco no irradia por debajo del diafragma). Empeora con el esfuerzo físico o el estrés emocional y se alivia con el reposo o con el uso de nitratos. Tiende a durar más de 20-30 minutos en casos agudos.

Caracterización de la angina en el SCA:

Angina en reposo de duración > 20 minutos.

Angina de inicio reciente < 3 meses.

Progresión de la angina en frecuencia, duración o umbral de ejercicio más bajo tolerado (CCS III-IV).

Síntomas asociados: Ansiedad, náuseas/vómitos, dificultad respiratoria, disnea, sudoración, manos frías y pálidas, visión borrosa y síncope.

Factores de riesgo:

Diabetes mellitus.

Hipertensión arterial.

Obesidad.

Tabaquismo.

Sedentarismo.

Enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular.

Dislipidemia: HDL < 40 mg/dL, LDL > 150 mg/dL.

Antecedentes familiares en parientes de primer grado (edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).

Factores protrombóticos y proinflamatorios.

Edad: Hombres ≤ 45 años, mujeres ≤ 55 años.

Enfermedad renal crónica.

Clasificación funcional de la angina (Sociedad Canadiense de Cardiología)

Clase I: Angina desencadenada por esfuerzo físico prolongado e intenso, sin limitación de las actividades habituales.

Clase II: Angina provocada por un esfuerzo físico moderado (como subir dos o más tramos de escaleras), con limitación leve de las actividades diarias.

Clase III: Angina desencadenada por pequeños esfuerzos (caminar distancias cortas en terreno llano, subir 1 tramo de escaleras, ducharse), con limitación significativa de las actividades diarias.

Clase IV: Angina desencadenada incluso en reposo o con un esfuerzo mínimo.

Examen físico

En general, inexpresivo. Se debe evaluar siempre la presión arterial, la simetría de los pulsos arteriales y la presión entre las extremidades (posibilidad de disección aórtica).

Evaluar signos de shock cardiogénico:

Mala perfusión periférica.

Alteración del nivel de conciencia

Palidez.

Cianosis.

Edema.

Turgencia yugular.

Disminución de la presión del pulso.

Auscultación pulmonar: Estertores y sibilancias.

Auscultación cardiaca: Soplos, ruidos accesorios.

Clasificación Killip

Killip I: Sin signos de congestión.

Killip II: Estertores en las bases pulmonares, tumefacción yugular, S3, S4 (al menos uno de estos signos).

Killip III: Estertores hasta los tercios superiores.

Killip IV: Shock cardiogénico.

Enfoque diagnóstico

Consideraciones iniciales

Ante un paciente con dolor torácico, todo el abordaje inicial debe ir encaminado a descartar la posibilidad de un síndrome coronario agudo y, en caso de confirmarse o clasificarse, al menos, como probable SCA, la intervención terapéutica debe ser inmediata y ninguna prueba complementaria debe retrasar el tratamiento.

Electrocardiograma: Debe realizarse dentro de los diez minutos del ingreso y repetirse cada vez que haya un cambio clínico, con el objetivo de caracterizar el tipo de síndrome coronario agudo. En el caso del síndrome coronario agudo sin elevación del ST, los principales cambios isquémicos son los cambios dinámicos de la onda T y la depresión del segmento ST.

Exámenes de rutina:

Marcadores de necrosis miocárdica (Troponina ultrasensible a las 0, 1 y 2 horas).

Hemograma completo.

Función renal y electrolitos.

Coagulograma.

Proteína C reactiva.

Perfil lipídico.

BNP o NT-proBNP se pueden medir con fines de pronóstico.

Radiografía de tórax: Debe solicitarse al ingreso hospitalario. Puede revelar la presencia de cardiomegalia y edema pulmonar por insuficiencia cardíaca isquémica, y también puede sugerir otras comorbilidades o diagnósticos diferenciales (síndromes aórticos agudos, neumonía, embolismo pulmonar).

Ecocardiograma:

Puede ser útil en casos de diagnóstico dudoso, mostrando déficit segmentario parietal, estimando extensión de infarto/isquemia y función ventricular izquierda y derecha. Puede identificar complicaciones como insuficiencia mitral aguda por isquemia con o sin rotura del músculo papilar, rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo, rotura del tabique interventricular y derrame pericárdico.

Alto valor predictivo negativo: La ausencia de déficit parietal segmentario durante un episodio de dolor/malestar torácico tiene un alto valor predictivo negativo de isquemia, y se deben buscar otras causas.

Electrocardiograma

Indicaciones: Debe solicitarse en todo paciente con sospecha de síndrome coronario agudo, idealmente debe realizarse dentro de los primeros diez minutos del ingreso y, en forma seriada, de acuerdo con la evolución clínica del paciente.

Objetivo: Evaluar la presencia de signos isquémicos agudos, así como alteraciones crónicas que aumentan la probabilidad de enfermedad isquémica o la precipiten (arritmias, aumento de cavidades, bloqueos de conducción).

Importancia en la decisión clínica: El electrocardiograma es fundamental en la estratificación del riesgo cardiovascular, siendo la depresión del segmento ST un marcador de riesgo, incluido en el escore TIMI.

Importante: El electrocardiograma normal no descarta el síndrome coronario agudo.

Principales alteraciones electrocardiográficas:

Cambios dinámicos de la onda T (inversión, pseudonormalización, onda T picuda o hiperaguda).

Depresión del segmento ST.

Segmento ST en más-menos (patrón de Wellens).

Supra ST en AVR o infra ST de 6 o más derivaciones (arteria coronaria principal izquierda o suboclusión de la descendente anterior proximal).

Marcadores de necrosis miocárdica

Indicaciones: Deben solicitarse en todos los pacientes con sospecha de SCA, y sus resultados no deben retrasar el inicio del tratamiento, especialmente en presencia de clínica + electrocardiograma compatible. Cuando se dispone de troponina ultrasensible, esta debe realizarse al ingreso y, en condiciones ideales, volver a evaluarse en una hora o hasta dos horas. Si no está disponible, la troponina convencional debe recolectarse al ingreso y repetirse al menos una vez, de tres a seis horas más tarde, si la primera medición es normal o ligeramente elevada.

Consideraciones importantes: En los casos en los que solo se dispone de troponina cualitativa (positiva o negativa) o no se dispone de troponina, se puede utilizar la CK-MB. Ya no se recomienda la mioglobina para el diagnóstico de SCASEST.

Tips

Interpretación de los marcadores de necrosis miocárdica:

La CK-MB normal no descarta el diagnóstico de infarto agudo de miocardio.

Las troponinas negativas dentro de las seis horas de la sintomatología descartan IAM. Para la troponina ultrasensible, el punto de corte es de dos horas.

Un aumento tras un descenso de la troponina ultrasensible mayor o igual al 20% indica reinfarto.

Escores diagnósticos

El tamizaje inicial debe realizarse con base en la historia clínica, examen físico, electrocardiograma de 12 derivaciones a los diez minutos y troponina, sin embargo algunas condiciones permanecen con un diagnóstico no tan claro y presentaciones atípicas que pueden confundir al médico tratante.

Los escores clínicos se desarrollaron con el objetivo de medir si la condición presentada es un SCASEST o no. El escore HEART debe utilizarse para la estratificación del riesgo y ayuda en la decisión de alta hospitalaria precoz (SCA improbable). Los pacientes con un escore HEART < o igual a 3 asociado con troponina negativa en forma oportuna, electrocardiograma sin alteración isquémica y sin antecedentes de enfermedad arterial crónica pueden ser dados de alta de manera segura desde el departamento de emergencia para una reevaluación ambulatoria. Para el cálculo, vaya a puntuación HEART.

Observación: El uso de los escores EDACS y ADAPT para la estratificación del riesgo clínico puede ser una alternativa al escore HEART.

Estratificación precoz

Consideraciones iniciales

Tras el ingreso hospitalario, los pacientes diagnosticados de angina inestable o IAM sin elevación del segmento ST deben estratificarse en cuanto al riesgo de sufrir un evento cardiovascular.

Los escores TIMI y GRACE pueden usarse en este contexto para la estratificación precoz del riesgo, orientando la necesidad de pruebas adicionales para la estratificación tardía, como la prueba de esfuerzo, la gammagrafía de perfusión con estrés farmacológico, la ecocardiografía con estrés farmacológico y, finalmente, la angiografía coronaria. Lo ideal es utilizar más de una puntuación y considerar siempre el peor resultado.

Estratificación del SCA sin elevación del ST según TIMI:

Bajo riesgo: Pruebas no invasivas al ingreso o después del alta.

Riesgo intermedio: Angiografía coronaria dentro de las 72 horas.

Alto riesgo: Angiografía coronaria dentro de las 24 horas.

Escore TIMI para riesgo de eventos adversos en SCASEST

Siete criterios de gravedad en los que a mayor número de criterios presentes mayor riesgo de evento adverso (riesgo bajo: 0-2, riesgo medio: 3-4, riesgo alto: 5-7):

Edad ≥ 65 años.

Tres o más factores de riesgo tradicionales.

Angiografía coronaria con estenosis ≥ 50%.

Desviación ST ≥ 0.5 mm.

Dos episodios anginosos o más en 24 horas.

Consumo de ácido acetilsalicílico en la última semana.

Aumento de marcadores de necrosis miocárdica.

Escore de GRACE para el riesgo de mortalidad hospitalaria

Tiene en cuenta ocho factores a la hora de calcular la puntuación:

Edad.

Calificación Killip.

Presión sistólica.

Presencia de desnivel ST.

Paro cardíaco durante la presentación.

Creatinina.

Marcadores de necrosis positivos.

Frecuencia cardiaca.

Riesgo de sangrado

Además de evaluar el riesgo cardiovascular, todos los pacientes deben ser evaluados según el riesgo de sangrado, ya que este evento adverso puede tener consecuencias muy deletéreas para el manejo de la afección.

El escore CRUSADE sirve como una herramienta importante en esta evaluación. La detección inicial debe basarse en la historia clínica, el examen físico, el electrocardiograma de 12 derivaciones dentro de los diez minutos y la troponina.

Una alternativa a CRUSADE sería el Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR). Este escore también incluye estudios más recientes, ensayos que evaluaron la duración y la intensidad de la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) previamente excluida de los escores anteriores.

HBR (alto riesgo de sangrado):

Riesgo de sangrado BARC 3-5 ≥ 4% al año.

Como riesgo de sangrado intracraneal ≥ 1% en un año.

Estratificación tardía

Después de la fase aguda (primeras 48 horas), se puede realizar una estratificación tardía (en general, del tercer al séptimo día de hospitalización) antes del alta hospitalaria, con el objetivo de evaluar la función ventricular y detectar isquemia residual, así como indicar la necesidad de estratificación invasiva (angiografía coronaria).

Ecocardiograma: Puede evaluar la función ventricular, el déficit segmentario y otros cambios. La ecocardiografía con estrés farmacológico (con dobutamina o dipiridamol) aumenta la sensibilidad de la prueba para detectar déficits segmentarios sugestivos de isquemia.

Gammagrafía de perfusión miocárdica: Realizada en reposo y bajo estrés (físico o farmacológico), la gammagrafía es una prueba muy sensible para detectar isquemia residual y evaluar una propuesta invasiva. Puede realizarse en pacientes de bajo riesgo, en la modalidad de estrés y reposo.

Angiotomografía de arterias coronarias: Examen anatómico no invasivo capaz de identificar con precisión las lesiones, pero limitado por algunas restricciones del paciente. Los pacientes obesos, con calcificaciones extensas de las arterias coronarias, en fibrilación auricular u otras arritmias, con frecuencia cardíaca aumentada y control farmacológico difícil, tienen muchos artefactos y limitaciones del resultado de la prueba. La angiotomografía coronaria es una prueba excelente para excluir el síndrome coronario agudo en pacientes de bajo riesgo.

Prueba de esfuerzo: Los pacientes de bajo riesgo sin cambios en los marcadores de necrosis miocárdica con 9 a 12 horas de observación pueden derivarse a prueba de esfuerzo mientras aún se encuentran en la unidad hospitalaria. Este examen puede ser utilizado como criterio de alta. Si hay deterioro en la interpretación del examen (incapacidad para caminar, BRI), se debe utilizar otro examen no invasivo asociado con producción de imágenes.

Angiografía coronaria

Indicaciones de urgencia: En el contexto del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), la coronariografía urgente con angioplastia inmediata está indicada en pacientes de alto riesgo y/o inestabilidad clínica, que presenten al menos uno de los siguientes criterios:

Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico.

Disfunción ventricular grave o insuficiencia cardíaca aguda.

Angina persistente o recurrente a pesar del tratamiento óptimo.

Regurgitación mitral nueva o que empeora o defecto septal ventricular nuevo.

Arritmias ventriculares sostenidas.

Cambios dinámicos en el segmento ST/onda T que indican que persiste la isquemia.

Elevación transitoria del segmento ST.

Puntuación > 140 en el escore de GRACE.

Diagnóstico de infarto sin elevación del ST.

Objetivo: Angioplastia primaria de la arteria coronaria obstruida, buscando la reperfusión del área isquémica/infartada con mejoría de la disfunción ventricular, síntomas y/o arritmias. Sin embargo, se recomienda la revascularización completa en pacientes con infarto sin elevación del segmento ST que no tengan shock cardiogénico.

Otras indicaciones: Debe realizarse en pacientes con medio y bajo riesgo de evento cardiovascular, principalmente cuya estratificación no invasiva sea indicativa de isquemia. Sin embargo, el procedimiento no necesita ser llevado a cabo con urgencia en tales casos. Los pacientes de bajo riesgo, para quienes se utiliza la angiografía por TC como un diagnóstico no invasivo, deben someterse a una angiografía coronaria si el examen muestra obstrucciones significativas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial consiste en otras causas de dolor torácico como:

Angina estable.

Síndromes aórticos agudos.

Estenosis aórtica.

Pericarditis aguda.

Miocarditis.

Síndrome de Takotsubo.

Tromboembolismo pulmonar.

Hipertensión pulmonar.

Trastornos de ansiedad.

Espasmo esofágico.

Esofagitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y dispepsia.

Colecistitis aguda.

Costocondritis.

Seguimiento

Servicio el servicio de emergencias/Unidad de dolor torácico: Los pacientes evaluados inicialmente por SCA sin cambios electrocardiográficos isquémicos agudos, con marcadores de necrosis negativos y mejoría del dolor, deben ser observados durante al menos 12 horas después del inicio de los síntomas, y posteriormente dados de alta para seguimiento ambulatorio. Importante tener en cuenta realizar electrocardiograma y troponina de manera seriada durante su observación.

Indicaciones de hospitalización: Los pacientes diagnosticados de SCASEST, independientemente del riesgo inicial, deben ser hospitalizados para optimización terapéutica y estratificación del riesgo de un nuevo evento cardiovascular.

Enfoque terapéutico

Todos los pacientes estratificados precozmente como de riesgo medio o alto deben ingresar en las unidades de cuidados coronarios, siempre que estén disponibles. La estratificación precoz se puede realizar mediante escores clínicos como se describió anteriormente en en el aparte de estratificación temprana.

Tratamiento farmacológico

Oxígeno: Se debe ofrecer terapia con O₂ inhalado a todos los pacientes que presenten hipoxemia (saturación de O₂ < 90%). Los pacientes que no están hipoxémicos no deben recibir terapia con O₂ , ya que no es beneficiosa y aumenta los riesgos y costos. La hiperoxia puede provocar vasoconstricción y empeorar el cuadro clínico.

Morfina: Antianginoso y potente analgésico con efecto sedante y ansiolítico. Utilizado para el alivio sintomático, no reduciendo la mortalidad, debe evitarse siempre que sea posible, debido a sus efectos secundarios cardiovasculares. Sin embargo, los pacientes que mantienen un alto nivel de dolor incluso después de usar nitratos o betabloqueantes pueden beneficiarse de este medicamento:
- Dosis inicial: 2-5 mg/dosis EV, en bolo (dosis adicionales cada 5-15 minutos si persiste el dolor).
- Atención: Puede causar depresión respiratoria e hipotensión (al disminuir la precarga). Evitar su uso en infarto de ventrículo derecho (VD), hipotensión/hipovolemia o bradipnea.

Nitrato/nitroglicerina: Fármaco antianginoso que no reduce la mortalidad. Indicado para el tratamiento sintomático y antihipertensivo, estando contraindicado en ausencia de dolor o hipertensión. También contraindicado en presencia de hipotensión (PAS < 90 mmHg), infarto del VD y uso de Sildenafil en las últimas 24 horas o Tadalafil en las últimas 48 horas:
- Mononitrato de isosorbide: 5 mg SL.
- Dinitrato de isosorbide: 2.5-5 mg SL.
- Nitroglicerina 5-10 microgramos/minuto en bomba de infusión, que puede incrementarse en 10 microgramos/minuto, hasta conseguir el efecto deseado o provocar hipotensión o dolor de cabeza.

Antiagregante plaquetaria dual: Ácido acetilsalicílico + Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelor. Indicado para todos los pacientes, habitualmente durante los 12 meses posteriores al episodio de IAM.

El ácido acetilsalicílico debe administrarse en una dosis de ataque tan pronto como se sospeche la afección. Los inhibidores de P2Y12 deben iniciarse en el momento del diagnóstico del infarto (si es una estratificación tardía) o posponerse hasta la angiografía coronaria invasiva (si es una estratificación precoz).

No se recomienda realizar pretratamiento con inhibidores de P2Y12 en pacientes con anatomía coronaria desconocida y que vayan a ser sometidos a estudio angiográfico precoz (< 24 horas), ya que en casos quirúrgicos la antiagregación plaquetaria será un impedimento.

Para los pacientes en los que no se programe una angiografía coronaria precoz, se puede realizar un pretratamiento de acuerdo con el riesgo de sangrado.

La duración de la antiagregación plaquetaria dual debe ser de 12 meses, que puede extenderse a 24 meses si hay un alto riesgo isquémico (use el ecore PRECISE-DAPT) o acortarse a 1-3 meses si hay un alto riesgo de sangrado (use los escores de sangrado descritos anteriormente) .
- Ácido acetilsalicílico: Medicamento clave con valor comprobado en la reducción de la mortalidad:
  - Dosis de carga: 150-300 mg VO (habitual: 200 mg VO), masticados.
  - Dosis de mantenimiento: 75-100 mg VO (habitual: 100 mg VO).
- Clopidogrel:
  - Dosis de carga: 300-600 mg VO, independientemente de la edad.
  - Dosis de mantenimiento: 75 mg VO cada 24 horas.
- Prasugrel:
  - Solo se probó en pacientes que acudieron a examen angiográfico, estando indicado solo en estos casos.
  - Es más efectivo que Clopidogrel. Sin embargo, existe un mayor riesgo de sangrado, por lo que se evita en pacientes con antecedentes de ictus/AIT, ancianos > 75 años y pacientes con peso < 60 kg. Se recomienda como segunda opción de antiagregante plaquetario, preferentemente cuando se programe una coronariografía.
  - El estudio ISAR-REACT 5 Trial también demostró la superioridad de prasugrel sobre ticagrelor sin diferencias en el riesgo de sangrado .
  - Dosis de carga: 60 mg VO.
  - Dosis de mantenimiento: 10 mg VO cada 24 horas (dosis reducida a 5 mg cada 24 horas si la edad es >75 años o el peso es <60 kg)
- Ticagrelor: Perfil de eficacia y seguridad mejorado en comparación con Clopidogrel. Dada la falta de estudios, no debe administrarse a pacientes en diálisis y pacientes con insuficiencia hepática:
  - Dosis de carga: 180 mg VO.
  - Dosis de mantenimiento: 90 mg VO dos veces al día.

Observación: En pacientes sometidos a cirugía de revascularización, Clopidogrel y Ticagrelor deben suspenderse 5 días antes del procedimiento, y Ácido acetilsalicílico y Prasugrel, 7 días antes.

Anticoagulación completa: Valor comprobado en la reducción de la mortalidad. Mantener durante 8 días o hasta intervención coronaria percutánea o hasta el alta hospitalaria:
- Heparina no fraccionada: Dosis inicial: 60 unidades/kg EV (dosis máxima: 4.000 unidades). Seguido de 12 unidades/kg/hora en BIC (mantener TTPa entre 1.5-2 veces el valor de referencia). Tiene un mayor riesgo de trombocitopenia que otras heparinas;
- Enoxaparina 30 mg EV en bolo + 1 mg/kg SC cada 12 horas. Si ≥ 75 años: 0.75 mg/kg y sin bolo; si ClCr < 30 mL/minuto: 1 mg/kg cada 24 horas. Mantener hasta 8 días o hasta la angioplastia; la dosis en bolo debe ir inmediatamente seguida de la dosis subcutánea; mayor beneficio sobre los resultados clínicos que otras heparinas.
- Fondaparinux: 2.5 mg SC cada 24 horas (contraindicado en pacientes candidatos a ICP primaria por aumento de la trombosis del stent); más seguro para pacientes con alto riesgo de sangrado.
Debe evitarse el cruce entre heparinas (aumento del riesgo de hemorragia).

Betabloqueante: Beneficio terapéutico al disminuir la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción, disminuyendo así el trabajo del miocardio. Sin embargo, falta evidencia sobre su impacto en la supervivencia y se cuestiona el aumento del riesgo de shock cardiogénico durante su uso. Según el estudio Capricorn , redujo la mortalidad de los pacientes con FEVI ≤ 40%. Su uso está indicado dentro de las 24 horas del infarto, en ausencia de contraindicaciones. El tratamiento comienza siempre con pequeñas dosis, progresando según la tolerancia:
- Carvedilol 3.125-25 mg VO cada 12 horas.
- Bisoprolol 2.5-10 mg VO cada 24 horas.
- Atenolol 25-100 mg VO cada 12 horas.
- Metoprolol 25-100 mg VO cada 24 horas;
- Propranolol 10-80 mg VO cada 12 horas o cada 8 horas.

Contraindicaciones para el uso de betabloqueadores:
- Frecuencia cardiaca < 60 lpm.
- Presión sistólica < 100 mmHg.
- Intervalo PR > 0.24 segundos.
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado.
- Antecedentes de asma o EPOC.
- Disfunción ventricular severa.
- Enfermedad vascular periférica grave.
- Clase Killip ≥ II.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y ARA II: Deben administrarse a pacientes de riesgo intermedio a alto con disfunción ventricular izquierda, hipertensión o diabetes mellitus, y no están indicados de forma rutinaria para todos los pacientes. Existe evidencia sólida de reducción de la mortalidad si la FEVI se reduce gravemente. Los ARA II se pueden usar alternativamente.
- Enalapril 2.5-10 mg VO cada 12 horas (iniciar con dosis baja).
- Lisinopril 5-10 mg por VO cada 24 horas (iniciar con dosis baja).
- Captopril 6.25-50 mg VO cada 8 horas (iniciar con dosis baja).
- Ramipril 2.5-5 mg VO cada 12 horas (iniciar con dosis baja).
- Trandolapril 1-4 mg VO cada 24 horas (iniciar con dosis baja).
- Valsartán 40-160 mg VO cada 24 horas (iniciar con dosis baja).
- Telmisartán 40-80 mg VO cada 24 horas (iniciar con dosis baja).
- Losartán 25-10 0 mg VO cada 24 horas (iniciar con dosis baja).

Estatinas: Se recomienda su uso a todo individuo con SCA, independientemente del valor de LDL, y debe mantenerse tras el alta hospitalaria. Se recomienda el uso de estatinas de alta potencia a la dosis máxima tolerada en menos de 24 horas:
- Atorvastatina 40-80 mg VO cada 24 horas.
- Rosuvastatina 20-40 mg VO cada 24 horas.
- Simvastatina 40 mg + Ezetimibe 10 mg VO cada 24 horas

Situaciones especiales

Los pacientes con fibrilación auricular e indicación de anticoagulación (escore CHA2DS2-VASc ≥ 1 en hombres y ≥ 2 en mujeres) deben recibir antiagregación plaquetaria dual asociada a anticoagulante durante al menos 1 semana. Después de este período, se recomienda seguir el esquema terapéutico ponderando riesgo hemorrágico vs riesgo isquémico. La anticoagulación oral (ACO) se puede realizar con un antagonista de la vitamina K o NOAC.

Opciones de NOAC:

Rivaroxabán 20 mg cada 24 horas después de la cena (15 mg cada 24 horas si CrCl 15-50 mL/minuto; contraindicado si CrCl < 15 mL/minuto).

Apixabán 5 mg cada 12 horas (2.5 mg cada 12 horas si 2 o más de las siguientes características: Edad ≥ 80 años, peso ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥ 1.5 mg/dL; contraindicado si creatinina sérica > 2.5 mg/dL o CrCl <25 ml/minuto).

Dabigatrán 150 mg cada 12 horas (110 mg cada 12 horas si edad ≥ 80 años o uso de Amiodarona/Quinidina/Verapamilo; 75 mg cada 12 horas si CrCl 15-30 mL/minuto; contraindicado si CrCl < 15 mL/minuto).

Edoxabán 60 mg cada 24 horas (30 mg cada 24 horas si CrCl 15-50 mL/minuto; contraindicado si CrCl < 15 mL/minuto).

Solo Dabigatrán tiene un antídoto reversor, Idarucizumab.

Estrategias:

Estándar: Triple terapia (ACO + DAPT) durante 12 meses y después solo el ACO perenne. Preferir NOAC si no hay contraindicaciones.

Alto riesgo hemorrágico: Doble terapia (ACO + AAS o anti-P2Y12) durante 6 meses y después solo ACO perenne. Preferir anti-P2Y12 a AAS si el riesgo de sangrado es muy alto, especialmente Clopidogrel.

Alto riesgo isquémico: Triple terapia (ACO + DAPT) durante 1 mes, después doble terapia (ACO + AAS o anti-P2Y12) hasta 12 meses, seguida de ACO perenne. Preferir Ticagrelor si el riesgo de sangrado es bajo.

Prescripción hospitalaria

SCA sin supra ST

Recomendaciones:

Antiagregación plaquetaria:
- Combinar ácido acetilsalicílico con otra opción para antiagregación plaquetaria (preferir Ticagrelor o Prasugrel siempre que sea posible).
- Si cateterismo en < 24 horas, dar preferencia a un inhibidor de P2Y12 solo en la sala de hemodinámica.
- Mantener el uso de DAPT durante 12 meses si el riesgo de sangrado es bajo (1, 3 y 12 meses para riesgo muy alto, alto y bajo, respectivamente).

Dieta e hidratación
- Ayuno hasta definición diagnóstica y estrategia invasiva.
- Suero glucosado al 5% o suero glucosalino 1.000 mL cada 12 horas o 0.5 mL/kg/h si paciente con insuficiencia cardiaca.

Tratamiento farmacológico

Analgésicos: Elija una de las siguientes opciones o combínelas según el cuadro clínico:
- Dipirona: 1 g EV cada 6 horas (poco eficaz para la angina).
- Morfina 10 mg + 9 mL de agua destilada (concentración: 1 mg/mL). Administre 2-5 mg EV ahora. Repita cada 3-5 minutos o según sea necesario. Usar solo en casos donde el dolor sea refractario a otras terapias (riesgo de depresión respiratoria y disminución del nivel de conciencia, motilidad gastrointestinal reducida y puede disminuir la absorción de agentes antiplaquetarios).

Vasodilatadores coronarios (antianginosos): Elija una de las siguientes opciones (manténgalo hasta que el dolor mejore):
- Mononitrato de isosorbide: 5 mg SL. Repita la dosis cada 5 minutos, si el dolor persiste.
- Dinitrato de isosorbide: 2.5-5 mg SL. Repita la dosis cada 5 minutos, si el dolor persiste.
- Nitroglicerina (50 mg/10 mL) 50 mg + suero glucosado al 5% 240 mL (concentración: 200 microgramos/mL). Dosis inicial de 5-10 microgramos/minuto (1.5-3 ml/hora), que puede incrementarse en 10 microgramos/minuto, hasta lograr la analgesia o provocar efectos no deseados (hipotensión y dolor de cabeza). Dosis máxima: 60 mL/hora.
- Evitar su uso en caso de: Infarto de VD, pacientes que han usado inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (en las últimas 24 horas para Sildenafil y 48 horas para Tadalafil) y cuando existe un alto riesgo de shock cardiogénico (FC >110 lpm, edad >70 años y/ o PAS <120 mmHg).

Beta bloqueadores: Elija una de las siguientes opciones (uso continuo):
- Carvedilol 3.125-25 mg VO cada 12 horas.
- Bisoprolol 2.5-10 mg VO cada 24 horas.
- Atenolol 25-100 mg VO cada 12 horas.
- Metoprolol 25-100 mg VO cada 24 horas;
- Propranolol 10-80 mg VO cada 12 o cada 8 horas.
- No utilizar en caso de: Infarto de VD, cuando exista alto riesgo de shock cardiogénico (FC >110 lpm, edad >70 años y/o PAS <120 mmHg), consumo de cocaína o angina vasoespástica.
- Preferir en pacientes que progresan a insuficiencia cardiaca: Carvedilol , Bisoprolol, Metoprobol Succinato.

Antiagregantes plaquetarios: Ácido acetilsalicílico + inhibidor de P2Y12.
- Ácido acetilsalicílico (81, 100, 325 mg/comprimido):
  - Dosis de carga: 150-300 mg VO, masticados.
  - Mantenimiento: 81-100 mg VO cada 24 horas.
- Opciones de inhibidores de P2Y12:
  - Clopidogrel (75 mg/comprimido):
    - Dosis de carga: 300-600 mg por vía oral, independientemente de la edad.
    - Mantenimiento: 75 mg/día VO. Mantener monoterapia tras 1 mes de DAPT si el riesgo hemorrágico es muy elevado.
  - Prasugrel (5 mg/comprimido):
    - Dosis de carga: 60 mg VO.
    - Mantenimiento: 10 mg VO cada 24 horas;
    - Observación: Contraindicado si hay antecedentes de AIT/ACV y en pacientes sin anatomía coronaria conocida. Evitar, si peso < 60 kg y edad > 75 años (si se usa, reducir la dosis a 5 mg una vez al día). Es el inhibidor de P2Y12 preferido después de realizar una coronariografía.
  - Ticagrelor (90 mg/comprimido):
    - Dosis de carga: 180 mg VO.
    - Mantenimiento: 90 mg VO cada 12 horas.
    - Medicamento preferible para pacientes en los que no se pretenden realizar coronariografía en un corto período de tiempo.

Estatinas potentes: Elija una de las siguientes opciones (indicar una dosis de ataque. Luego cambie las dosis al período nocturno – medicamento para uso continuo):
- Atorvastatina 40-80 mg VO cada 24 horas por la noche
- Simvastatina 40 mg VO cada 24 horas por la noche; (se convierte en una opción potente si se asocia con Ezetimibe 10 mg )
- Rosuvastatina 20-40 mg VO cada 24 horas por la noche.

Anticoagulación plena: Elija una de las siguientes opciones (mantener durante 8 días de hospitalización, hasta cateterismo o hasta alta hospitalaria, lo que ocurra primero):
- Enoxaparina 30 mg o 0.5 mg/kg bolo EV + 1 mg/kg SC cada 12 horas. Si ≥ 75 años: 0.75 mg/kg y sin bolo; si ClCr < 30 mL/minuto: 1 mg/kg cada 24 horas. No usar si ClCr < 15 ml/minuto. Medir valor de factor anti-Xa si ClCr 15-30, mujeres embarazadas y obesas (100-150 kg). Mantener en el hospital durante 8 días o hasta la angioplastia. Atención: En ausencia de contraindicaciones, dar preferencia a HBPM sobre otras.
- Heparina no fraccionada; Dosis inicial de 60 unidades/kg, seguida de 12 unidades/kg/hora (mantener TTPa entre 1.5-2.0 veces el valor de referencia).
- Fondaparinux 2.5 mg SC cada 24 horas, durante 8 días. No lo use si el ClCr < 20 ml/minuto. Preferir si hay alto riesgo de sangrado.

Observación: Debe evitarse el cruce entre heparinas.

Opciones de NOAC:
- Rivaroxabán 20 mg cada 24 horas después de la cena (15 mg cada 24 horas si CrCl 15-50 ml/minuto; contraindicado si CrCl < 15 mL/min).
- Apixaban 5 mg cada 12 horas (2.5 mg cada 12 horas si 2 o más de las siguientes características: Edad ≥ 80 años, peso ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥ 1.5 mg/dL; contraindicado, si creatinina sérica >2.5 mg/ dL o CrCl < 25 mL/minuto.
- Dabigatrán 150 mg cada 12 horas (75 mg cada 12 horas si CrCl 15-30 mL/minuto; contraindicado si CrCl < 15 mL/minuto).
- Edoxabán 60 mg cada 24 horas (30 mg cada 24 horas si CrCl 15-50 mL/minuto; contraindicado si CrCl < 15 mL/minuto).

Observación: Solo Dabigatrán tiene un antídoto reversor, Idarucizumab.

IECA/ARA II: Considerar en todos los pacientes con infarto, y prescribir para todos aquellos con disfunción ventricular izquierda, hipertensión o diabetes mellitus: Elija una de las siguientes opciones:
- Enalapril 2.5-20 mg VO cada 12 horas.
- Captopril 6.25-50 mg VO cada 8 horas.
- Lisinopril 2.5-10 mg VO cada 24 horas.
- Losartán 12.5-50 mg VO cada 12 horas.
- Valsartán 80-160 mg VO cada 24 horas.
- Candesartan 4-8 mg VO cada 24 horas.

Cuidados

Monitoreo cardíaco continuo y oximetría de pulso.

Canula de O₂, mascarilla o VNI según el cuadro clínico (si hipoxemia – SAT O₂ < 90% o dificultad respiratoria).

(Ver – Sindrome coronario con elevación del ST)

Referencias bibliográficas

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