Actualizado 27 diciembre 2022
Definición
Síndrome doloroso causado por compresión extrapélvica del nervio ciático por el músculo piriforme. Recientemente, este diagnóstico se ha incluido en el término síndrome de dolor glúteo profundo, que involucra otras etiologías con síntomas similares, como la compresión del nervio ciático por el obturador interno, los gemelos u otros músculos del espacio glúteo profundo.
Fisiopatología
Las variaciones anatómicas en el trayecto del nervio ciático, del piriforme y otros músculos pueden causar compresión extrapélvica y desencadenar síntomas dolorosos en la región glútea posterior. Las lesiones traumáticas del piriforme, los espasmos musculares, los engrosamientos tendinosos y otras alteraciones que afectan a este músculo pueden contribuir al proceso.
La compresión del nervio ciático también puede ocurrir debido a la compresión por otras estructuras a lo largo del espacio glúteo profundo.
El espacio glúteo profundo tiene los siguientes límites:
- Anterior al borde posterior del acetábulo.
- Posterior al músculo glúteo mayor.
- Medial al ligamento sacrotuberal.
- Lateral a la tuberosidad glútea.
- Superior al foramen isquiático.
- Inferior a la tuberosidad isquiática.
El músculo piriforme se origina en la superficie anterior del sacro, cruza el agujero ciático mayor y se dirige al trocánter mayor, donde se inserta. En la región glútea profunda, el nervio ciático pasa principalmente por debajo del piriforme, sin embargo, pueden ocurrir variaciones anatómicas en esta región que impliquen la división del nervio ciático antes de ingresar al agujero ciático mayor o incluso pasar el nervio sobre o a través del piriforme, ya dividido o no.
Además de las variaciones anatómicas descritas, la inserción del piriforme puede ser anómala o involucrar fusión con el obturador interno, el cual participa o es la causa de muchos de los dolores relacionados con el síndrome del piriforme, reforzando el uso del término de síndrome del dolor glúteo profundo como el más adecuado.
Presentación clínica
Cuadro clínico:
Los pacientes presentan dolor localizado en la región posterior de la cadera.
El dolor se vuelve más intenso después de permanecer sentado durante períodos prolongados.
El dolor también puede ocurrir durante el acto de ponerse de pie o durante los movimientos que provocan la contracción del piriforme, que actúa como un rotador externo con la cadera en extensión o como un abductor con la cadera en flexión.
Además del dolor de glúteos, pueden presentarse dolor de cadera, ciática y dispareunia.
Muchos pacientes pueden informar antecedentes de trauma en la región de los glúteos o estiramiento excesivo durante las actividades deportivas.
Epidemiología:
- El dolor de ciática afecta al 12-27% de la población general.
- El síndrome piriforme es una condición rara, pero representa el 6-8% de los casos de ciátalgia.
Enfoque diagnóstico
La sospecha debe incluir la evaluación de la articulación de la cadera y la columna lumbar. Los procesos compresivos a nivel lumbar o pélvico pueden determinar síntomas similares. Los exámenes de imagen de la cadera y la columna vertebral pueden servir para el diagnóstico diferencial, descartando o confirmando otras causas del dolor.
El examen físico de la cadera debe realizarse minuciosamente. El dolor a la palpación de la topografía del piriforme se encuentra en el 92% de los casos.
Se pueden evidenciar a la palpación, masas dolorosas en el trayecto del piriforme, así como dolor a la palpación vaginal o rectal. La maniobra de flexión, abducción y rotación interna pasiva puede desencadenar dolor, al igual que la abducción y la rotación externa activa contra resistencia. También se puede realizar abducción contra resistencia con el paciente sentado (test PACE). El test de Lasegue también puede ser positivo en esta condición dolorosa y carece de especificidad.
Radiografía simple: Las radiografías panorámicas de pelvis, AP y perfil de cadera son útiles para evaluar la presencia de signos de pinzamiento, artrosis o anomalías óseas que puedan explicar el dolor. La radiografía de la columna lumbosacra en proyección AP y lateral puede permitir la evaluación de espondilolistesis o cambios degenerativos en la columna lumbosacra.
Resonancia magnética: Permite evaluar alteraciones del labrum en contexto de impacto, y alteraciones de los discos vertebrales cuando existe enfermedad lumbar. Se pueden evidenciar engrosamientos o lesiones a lo largo del trayecto piriforme, así como cambios de señal en el nervio ciático, localizando posibles puntos de compresión. La realización de una resonancia pélvica es útil para evaluar alteraciones en el origen del piriforme, complementando el estudio de la región glútea y lumbar.
Electroneuromiografía: Suele ser normal, pero puede presentar cambios asociados a la denervación de los músculos de la que es responsable el nervio ciático en presencia de síntomas prolongados.
Ultrasonido: Puede usarse, especialmente para evaluar cambios en puntos de gatillo localizados. Tiene una limitación porque depende del examinador.
Criterios diagnósticos
La falta de criterios diagnósticos específicos hace que el síndrome del piriforme sea un diagnóstico de exclusión. Se trata de un dolor ciático no asociado a radiculopatía y que se relaciona con un efecto compresivo localizado en el espacio glúteo profundo.
Diagnóstico diferencial
- Radiculopatía lumbar.
- Síndrome de dolor trocanterico.
- Estenosis lumbar.
- Cambios en la articulación de la cadera.
- Dolor sacroilíaco.
Seguimiento
El acompañamiento de los pacientes debe darse de acuerdo con la intensidad del dolor y a la respuesta a los tratamientos realizados.
Enfoque terapéutico
- El tratamiento conservador es el abordaje de elección y debe implicar una atención multidisciplinar.
- Se puede utilizar el uso de antiinflamatorios, relajantes musculares, medicamentos para el dolor neuropático, como la Gabapentina y la Pregabalina.
- Los métodos de liberación miofascial, las inyecciones de anestesia en los puntos de gatillo y la acupuntura son útiles para muchos pacientes.
- La fisioterapia se puede utilizar como recurso analgésico y también para estiramientos específicos.
- Las infiltraciones en la vía piriforme pueden ser diagnósticas o terapéuticas y, aunque se pueden realizar a ciegas, a menudo este procedimiento se realiza guiado por imagen. Para este propósito, se pueden usar USG, TC, RNM. Las infiltraciones pueden incluir fármacos anestésicos, corticoides o toxina botulínica.
- El tratamiento quirúrgico puede utilizarse en pacientes con respuesta insatisfactoria al tratamiento conservador. Implica tenotomía del piriforme y descompresión del nervio ciático.
- La descompresión endoscópica del nervio ciático con o sin liberación del músculo piriforme tiene una alta probabilidad de éxito y una baja tasa de complicaciones. La literatura actual apoya la preferencia por el abordaje endoscópico sobre el abordaje abierto debido a mejores resultados y menos complicaciones.
Guía de indicaciones
Prescripción ambulatoria para tratamiento conservador
Recomendaciones:
- El tratamiento conservador es el abordaje de elección y debe involucrar atención multidisciplinaria.
- Se puede hacer uso de antiinflamatorios, relajantes musculares, medicamentos para el dolor neuropático, como la Gabapentina y la Pregabalina.
- Los métodos de liberación miofascial, las inyecciones de anestesia en los puntos de gatillo y la acupuntura son útiles para muchos pacientes.
- La fisioterapia se puede utilizar como recurso analgésico y también para estiramientos específicos. Las infiltraciones en la vía piriforme pueden ser diagnósticas o terapéuticas y aunque se pueden realizar a ciegas, a menudo se utilizan bajo guía de imagen. Para este propósito, se pueden usar USG, TC, RMN.
- Las infiltraciones pueden incluir fármacos anestésicos, corticoides o toxina botulínica.
- El tratamiento quirúrgico puede realizarse en pacientes con respuesta insatisfactoria al tratamiento conservador.
Importante sobre los AINEs:
- En pacientes con edad avanzada, los AINEs deben prescribirse con precaución, dado el mayor riesgo de eventos adversos y eventos cardiovasculares.
- Evite su uso continuo.
- No deben ser utilizados en pacientes con enfermedad renal crónica, debido al riesgo de empeoramiento de la función renal.
- Su asociación con inhibidores de la bomba de protones reduce la incidencia de enfermedad ulcerosa péptica causada por AINEs.
Tratamiento farmacologico profilactico y sintomático
1. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Elija una de las siguientes opciones:
- Ketoprofeno 100 mg VO cada 12 horas durante 7 días.
- Ibuprofeno 200-600 mg VO cada 6 horas durante 7 días.
- Diclofenaco 50 mg VO hasta cada 8 horas (dosis máxima: 150 mg/día), durante 7 días.
- Naproxeno 250-500 mg VO cada 12 horas durante 7 días.
- Indometacina 50 mg VO cada 6 horas durante 7 días.
- Meloxicam 7.5-15 mg VO una vez al día durante 7 días.
- Piroxicam 10-20 mg VO una vez al día durante 7 días.
- Tenoxicam 20 mg VO una vez al día durante 7 días.
- Celecoxib 100-200 mg VO cada 12 horas durante 7 días.
- Nimesulida 50-200 mg VO cada 12 horas durante 7 días.
2. Analgésicos comunes: Elija una de las siguientes opciones:
- Dipirona 500-1000 mg VO hasta cada 4 horas.
- Paracetamol 500 mg VO cada 6 horas.
3. Opioides: Si el dolor es refractario a los analgésicos comunes. Elige una de las siguientes opciones:
- Tramadol 50-100 mg hasta cada 6 horas.
- Codeína 30-60 mg VO hasta cada 4 horas.
- Oxicodona 10-30 mg VO cada 12 horas.
4. Relajantes musculares: Elige una de las siguientes opciones:
- Ciclobenzaprina 10-40 mg/día VO, en 2-4 dosis.
- Tiocolchicósido 4 mg VO cada 6 horas.
- Tizanidina 2-4 mg VO cada 8 horas.
- Baclofeno 5 mg VO cada 8 horas. Aumente en 15 mg/día cada 3 días según sea necesario.
- Fenilbutazona 150 mg VO cada 6-8 horas durante 2 días. Posteriormente 75 mg 2-3 al día.
5. Medicamentos para el dolor neuropático: Elija una de las siguientes opciones:
- Pregabalina: Dosis inicial 75 mg VO cada 12 horas, se puede aumentar hasta 600 mg/día si es necesario y tolerado.
- Gabapentina: Dosis VO 900-3600 mg dividida en 3 tomas.
Recomendaciones para el paciente
- Aplique calor local 4 veces al día durante 20 minutos a la vez.
- Fisioterapia analgésica seguida de ejercicios de estiramiento a medida que mejora el dolor.
- La acupuntura puede beneficiar a algunos pacientes.
Post-operatorio
Ademas de lo descrito en el tratamiento conservador se debe realizar:
- Anticoagulación profiláctica:
- Considere su uso en pacientes que esperan una inmovilización prolongada o factores de riesgo como fumar, uso de anticonceptivos orales o antecedentes de trombofilia.
- Se puede considerar el uso de estrategias no farmacológicas para la prevención de la TVP.
- Ejemplo de anticoagulantes profilácticos:
- Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas, durante 14 días.
- Rivaroxabán 10 mg VO cada 24 horas durante 14 días.
Terapia con antibióticos: Elija una de las siguientes opciones:
- Cefazolina 1 g EV cada 6 horas durante 24 horas.
- Cefalotina 2 g EV cada 6 horas durante 24 horas.
Recomendaciones para el paciente:
- Caminar con la ayuda de muletas.
- Mantenga la extremidad elevada.
Referencias bibliográficas
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