Actualizado 23 junio 2024
Introducción
El abordaje del paciente con secuelas de enfermedad neurológica, especialmente cerebrovascular, debe basarse en el entendimiento de que el daño al individuo fue inmediato, sin embargo, la recuperación tiende a ser lenta y gradual.
La actuación precoz de un equipo multidisciplinario es fundamental para el éxito terapéutico de este grupo de pacientes. Corresponde al médico tratante evaluar la viabilidad clínica del paciente para comenzar a recibir atención lo antes posible.
La evaluación de la deglución incluye la evaluación morfofuncional de la capacidad de tragar saliva y alimentos, y la caracterización del grado de disfagia, si está presente. En la UCI, especialmente en los casos de enfermedad cerebrovascular extensa, bilateral, del tronco cerebral o del tálamo, existe deterioro de la capacidad de estas funciones.
En el caso de pacientes traqueostomizados, se enfatiza la necesidad de desinflado periódico del balón de la cánula, uso de una válvula de fonación cuando esté disponible, además de fisioterapia y terapia fonoaudiológica regular.
En función de la intensidad de la alteración se desarrollará un plan terapéutico que considere:
- Dieta bajo supervisión.
- Restricción de la consistencia de los alimentos (dieta pastosa, sustancia espesante).
- Maniobras específicas.
- Suplementación dietética parenteral.
Evaluación fonoaudiológica
Aspectos principales:
- Simetría, fuerza y movilidad de los órganos fonoarticulatorios.
- Habilidad para deglutir saliva y alimentos, sincronía, coordinación con la respiración, presencia de restos de alimentos o pérdida por rima labial, signos clínicos sugestivos de aspiración, tos o ahogo, alteración vocal, disnea, aumento de secreción después de la deglución.
- Auscultación cervical.
- Calidad de voz.
Idealmente, el paciente debe recibir acompañamiento fonoaudiológico regular, especialmente durante su primera comida.
La implicación y formación de los familiares también es fundamental para el éxito de este cuidado:
- Los pacientes con déficit en la motricidad y/o sensibilidad deben recibir asistencia fisioterapéutica para la rehabilitación y recuperación, aunque sea parcial, de las funciones alteradas.
- Los pacientes con larga estancia hospitalaria tienden a adquirir deformidades musculoesqueléticas, anquilosis, atrofias, que resultan en pérdida de autonomía y empeoramiento de la calidad de vida. En este caso, la colaboración de familiares y/o acompañantes es fundamental para lograr la rehabilitación.
- En el caso de disfunción respiratoria, la presencia del fisioterapeuta es aún más importante, con un plan de cuidados sistemáticos. Por ejemplo cada seis horas, para ayudar a la movilización, el reclutamiento alveolar y la eliminación de las secreciones respiratorias.
Rehabilitación en fisioterapia
Aspectos principales:
- Kinesioterapia motora y respiratoria.
- Tabla ortostática.
- Andadores y dispositivos de asistencia.
- Órtesis.
La fisioterapia debe iniciarse lo antes posible (es decir, mientras se está internado en estado agudo), incluida la movilización temprana en la unidad de cuidados intensivos según se tolere, y las necesidades de rehabilitación deben evaluarse antes del alta.
El cuidado nutricional es fundamental en la evolución del paciente neurocrítico, principalmente por desnutrición, que se asocia a peor evolución clínica y riesgo de infección, además del riesgo de aspiración . En este grupo de pacientes es común la necesidad transitoria de terapia nutricional, enteral o parenteral hasta que se den las condiciones para iniciar alimentación oral de manera segura.
A medida que haya mejoría clínica (hemodinámica, metabólica, infecciosa y ventilatoria), se realiza el destete de la nutrición enteral o parenteral e ir iniciando la nutrición oral, cuidando que no comprometa la oferta de nutrientes al paciente, en caso de que tenga baja aceptación de la dieta.
En el caso de pacientes en UCI dependientes de terapia nutricional enteral por un período mayor a 4-8 semanas, sin perspectivas de evolución temprana, se prefiere la gastrostomía endoscópica percutánea o yeyunostomía para minimizar el riesgo de infección y/o complicaciones.
(Ver – Gastrostomía)
Evaluación nutricional
Aspectos principales: Mantener o restaurar el estado nutricional:
- Prevenir complicaciones comunes del paciente crítico: Aspiración de la dieta, diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos y reflujo.
- Monitorizar la evolución: Evolución de la dieta, aceptación de alimentos y hábitos intestinales, estado nutricional, estado metabólico y peso.
- Registrar datos objetivos: Cambio de peso y parámetros bioquímicos de rutina.
- Mantener bajo vigilancia nutricional hasta la ingesta adecuada (oral o por sonda), con estado nutricional adecuado y control de posibles complicaciones.
La rehabilitación también debe ser proporcionada por el equipo de enfermería, con reeducación al pacientes y sus cuidadores. La reeducación de las funciones intestinal y vesical, el cuidado de la higiene y el tratamiento de las úlceras por decúbito son fundamentales para que se produzcan condiciones para el alta hospitalaria.
Un plan de manejo, desarrollado con el paciente y la familia, identifica estrategias para mejorar las habilidades funcionales y disminuir las demandas funcionales.
La maximización de la capacidad funcional puede incluir el inicio o la interrupción de la medicación, la intervención nutricional y de ejercicios y la provisión de prótesis (ej. audífonos). La disminución de la demanda puede implicar dispositivos de asistencia (ej. andadores), modificación ambiental (ej. iluminación mejorada), mayor asistencia de terceros y capacitación adaptativa.
La implementación de un plan para reducir la discapacidad en el paciente neurológico requiere la coordinación de múltiples profesionales, el paciente y los cuidadores.
(Ver – Nutrición enteral en adultos)
Referencias bibliográficas
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