Actualizado 19 octubre 2022
Definición
Transfusión de diez unidades de glóbulos rojos (concentrado de glóbulos rojos) en 24 horas. Las definiciones alternativas tales como tres unidades en una hora, son más sensibles para identificar a estos pacientes.
Introducción
La situación más común que conduce a una transfusión masiva es la cirugía cardíaca, pero el trauma sigue siendo una de sus principales ocasiones. Otras situaciones como la rotura del aneurisma de aorta abdominal, el trasplante hepático y la obstetricia son menos frecuentes.
Algunos datos sugieren que la mayoría de los pacientes lesionados no necesitan transfusiones masivas y pueden manejarse con base en el examen clínico y las pruebas de laboratorio.
Aproximadamente el 1.7% de los heridos graves requerirá tratamiento inmediato de la coagulopatía (con plasma y plaquetas), lo que a su vez reduce el número de transfusiones de sangre en algunos de ellos.
La corrección del déficit de volumen sanguíneo con cristaloides generalmente mantiene la estabilidad hemodinámica, mientras que la transfusión de glóbulos rojos tiene como objetivo mejorar y mantener la oxigenación de los tejidos.
Cada unidad de glóbulos rojos (concentrado de glóbulos rojos) contiene aproximadamente 200 ml de glóbulos rojos y, en un adulto, aumentará el hematocrito en aproximadamente tres puntos porcentuales a menos que haya sangrado continuo.
La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos recomienda que se evite la hemoglobina por debajo de 6 g/dL en individuos sanos y señala que se necesitan límites más altos en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular activa.
Diagnostico y terapeutica
Un paciente que recibe transfusiones masivas puede tener coagulopatía por activación y consumo de factores de coagulación secundarios al trauma tisular.
La coagulopatía asociada a traumatismos se puede diagnosticar como coagulación intravascular diseminada (CID) aguda cuando hay hemorragia microvascular, prolongación del TPa (tiempo de protrombina activado) y TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activado) más altos de lo esperado por la dilución, junto con trombocitopenia significativa, bajos niveles de fibrinógeno y aumento de los niveles de dímero D. Incluso si no existe el diagnóstico de CID aguda y los parámetros de coagulación eran normales antes de la transfusión de sangre, se producen anomalías de la coagulación inducidas por los efectos de dilución sobre las proteínas y el recuento de plaquetas.
Esto se debe a que las transfusiones de glóbulos rojos carecen de plasma y plaquetas. Muchos pacientes, víctimas de traumatismos graves, presentan una coagulopatía traumática que no cumple los criterios diagnósticos de CID aguda o coagulopatía por dilución.
Esta coagulopatía es causada por una lesión o traumatismo tisular extenso y shock, y sus alteraciones fisiológicas asociados (acidosis, hipotermia, consumo de factores de coagulación y fibrinolisis), combinados con una pérdida extensa de sangre y los efectos dilucionales del llenado vascular fisiológico y la terapia de reposición de líquidos.
Efectos de la acidosis y la hipotermia:
- La acidosis reduce la actividad del complejo Xa/Va (protrombominasa) en un 50, 70 y 80% a pHs de 7.2, 7.0 y 6.8, respectivamente.
- La hipotermia reduce la actividad enzimática de las proteínas de coagulación plasmática, pero tiene un efecto mayor al alterar la activación de las plaquetas a través del desplazamiento del complejo de glicoproteínas Ib/IX/V del factor de Von Willebrand.
- La activación plaquetaria deja de funcionar en el 50 % de las personas a 30 °C, sin embargo a temperatura de 34 ªC o menos ya existe deterioro.
Proteínas de coagulación:
- El reemplazo de la pérdida de sangre con eritrocitos y un expansor de volumen cristaloide dará como resultado la dilución gradual de las proteínas de coagulación del plasma, lo que conducirá a la prolongación de TPa y TTPa.
- En un adulto, habrá una disminución de aproximadamente el 10 % en la concentración de proteína de coagulación por cada 500 ml de sangre reemplazada.
- Se deben administrar de dos a ocho unidades de plasma fresco congelado (PFC) si los valores superan 1.5 veces el control. Por cada unidad de PFC, se espera que los niveles de proteína de coagulación aumenten un 2.5 % en un adulto.
- El crioprecipitado o el concentrado de fibrinógeno, en caso de que estén disponibles, se pueden usar cuando los niveles de fibrinógeno son críticamente bajos (< 100 mg/dL).
Plaquetas:
- Puede observarse un efecto similar de la dilución sobre la concentración de plaquetas en la transfusión masiva.
- En un adulto, cada 10 a 12 unidades de glóbulos rojos transfundidos se asocian con una caída del 50 % en el recuento de plaquetas.
- Se puede observar una trombocitopenia significativa (plaquetas por debajo de 50.000) después de la transfusión de 10 a 20 unidades de glóbulos rojos.
- Para la terapia de reemplazo en este contexto, se deben administrar seis unidades de plaquetas en un adulto.
- Cada unidad de plaquetas debe aumentar el recuento de plaquetas en 5000/microL.
Trauma: Aunque la terapia de reemplazo con plasma, plaquetas y glóbulos rojos no debe basarse en ninguna fórmula, los pacientes que sufren trauma severo, reemplazo masivo de sangre y coagulopatía han mejorado la sobrevida cuando la proporción de transfusiones en unidades de plasma fresco congelado, plaquetas y glóbulos rojos se aproxima a 1:1:1.
Sangrado obstétrico:
- Las mujeres embarazadas y parturientas son hipercoagulables con hiperfibrinolisis compensatoria.
- Cuando hay ruptura vascular que conduce a hemorragias masivas, las personas con fibrinógeno bajo tienen un mayor riesgo de sangrado.
Enfermedad hepática: No solo conduce a una producción reducida de factores de coagulación normales, sino también a la producción de factores disfuncionales.
Complicaciones del citrato
Grandes cantidades de Citrato son administradas en transfusiones masivas de sangre, ya que la sangre es anticoagulada con Citrato de Sodio y Ácido Cítrico.
La alcalosis metabólica y una caída en la concentración de calcio libre en plasma son las dos posibles complicaciones de la infusión y acumulación de citrato.
Prevención de la hipotermia
Se debe usar un calentador de sangre comercial de alta capacidad para calentar la sangre a la temperatura corporal cuando se transfunden más de tres unidades.
La transfusión rápida de varias unidades de sangre fría puede reducir la temperatura corporal y precipitar arritmias cardíacas. Seis unidades de glóbulos rojos a 4°C reducirán la temperatura corporal de un adulto de 70 kg en 1°C.
Prevención de la hipercalemia
Los niños y los pacientes con insuficiencia renal pueden desarrollar hipercalemia debido a la fuga de potasio por el almacenamiento prolongado de sangre o la irradiación.
En el caso anterior se pueden utilizar los siguientes pasos para minimizar el riesgo de hipercalemia:
- Seleccione solo glóbulos rojos recolectados en menos de diez días antes de la transfusión.
- Cualquier unidad de glóbulos rojos se puede lavar inmediatamente antes de la infusión para eliminar el potasio extracelular.
(Ver – Hemotransfusiones)
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