Trastorno de estrés agudo

Actualizado 13 julio 2024

Definición

Esta condición es parte del grupo de trastornos asociados con el estrés y tiene varias similitudes con el trastorno de estrés post-traumático (TEPT).

Introducción

Los eventos estresantes pueden ser de diferente naturaleza, como guerras, desastres naturales, violencia sexual, etc. Algunas personas, luego de estar expuestas a esta situación, pueden desarrollar un conjunto de síntomas que comprometerán y afectarán sus vidas.

Por definición, el trastorno de estrés agudo tiene una duración máxima de 4 semanas, tiempo durante el cual el paciente experimenta altos niveles de ansiedad y estrés. Mientras que algunos de estos pacientes experimentan remisión dentro de este período, otros pueden progresar a trastorno de estrés post-traumático.

Prevalencia

La prevalencia varía según el tipo de evento traumático y su gravedad, con una tasa entre el 5-20% de las personas expuestas al trauma, y puede ser incluso mayor en algunos casos (ej.13-14% en accidentes de tránsito, hasta 50% en hechos que le sucedan al propio paciente, como robos, tiroteos o violencia sexual). Tiende a ser más común en las mujeres.

Fisiopatología

Además de que el paciente necesariamente debe haber estado expuesto a un evento estresante importante, otros aspectos influirán en la génesis del trastorno, como los aspectos biológicos y psicosociales (que incluyen modelos cognitivos). La presencia de síntomas de hiperexcitación, disociación y ansiedad durante el episodio parece estar relacionada con el desarrollo del cuadro.

Posibles neurotransmisores comprometidos

Noradrenalina, opioides endógenos, serotonina, catecolaminas, GABA y glucocorticoides.

Otras alteraciones involucran el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, el hipocampo y la amígdala.

Presentación clínica

Es importante señalar que no todos los pacientes expuestos a un evento traumático desarrollarán necesariamente el trastorno.

Inicialmente debe haber exposición a un trauma mayor (ej. violencia física o sexual, accidente, fenómeno de la naturaleza, guerras, etc). Posteriormente, el paciente comienza a manifestar un estado marcado por la ansiedad y el revivir cada vez que recuerda el episodio traumático.

Pueden estar presentes síntomas significativos de ansiedad y miedo (ej. ataques de pánico), cambios de comportamiento (ej. impulsividad), hipervigilancia, evitación (de cualquier hecho, conversación o situación que le recuerde el trauma), aplanamiento afectivo y alteracion del sueño. También se pueden informar síntomas disociativos, como cuadros amnésicos. Todos los síntomas combinados pueden comprometer la capacidad del paciente para realizar sus actividades diarias.

Como incluso hablar sobre el trauma puede ser un desencadenante para que el paciente manifieste los síntomas, puede tratar de evitar hablar sobre el tema. Esto requiere tacto por parte de los profesionales de la salud, de los amigos y familiares del paciente.

Cuando se produce la pérdida de un ser querido, otros síntomas específicos también pueden componer el cuadro (ej. ira o negación).

Desafortunadamente, no es raro que estos pacientes tengan una visión negativa de sí mismos con respecto a lo que sucedió durante el evento traumático (ej. presión sobre su adaptación en un momento posterior y culpa). Esto también puede ocurrir cuando intentan interpretar lo sucedido.

Niños: Se pueden notar síntomas característicos de este grupo de edad, aparecidos o exacerbados después de la ocurrencia, como: Ansiedad de separación, sueños de miedo (sin una relación clara con el evento estresante), juegos que hacen referencia al evento traumático, vergüenza, ira, afecto muy positivo, ausencia de miedo al recordar el episodio o incluso retraimiento.

El factor tiempo es fundamental en este diagnóstico

La condición dura entre 3 días y 1 mes y, a diferencia del TEPT, el paciente no necesita presentar síntomas de cada uno de los cinco grupos (estado de ánimo negativo, evitación, disociación, excitabilidad o intrusión), sin embargo debe tener nueve síntomas en total, de cualquier categoría.

Curso: Después de 1 mes, el trastorno puede resolverse (a través de un proceso de adaptación) o progresar a TEPT.

Señales de que el paciente necesita ayuda:

Se emociona mucho y se conmueve con facilidad (dificultad para modular las emociones).
Cuando evita la compañía de los demás y se aísla.
Cuando existe dificultad para el desempeño de sus actividades.
Cuando culpa a otros o a sí mismo por lo que pasó.
Cuando hay ideación suicida/homicida.

Importante: El duelo/luto traumático ocurre cuando alguien cercano fallece durante el evento estresante y se caracteriza por ser un duelo complicado. En estos casos, puede haber mayor preocupación por las escenas relacionadas con el hecho traumático y no necesariamente por el fallecido. Hay mayor dificultad para lidiar con el duelo y seguir adelante con su vida. Esta condición a menudo requiere intervención y tratamiento.

Factores de riesgo

Sexo femenino.
Presencia de otros trastornos mentales (especialmente depresión).
Gravedad del evento.
Haber sido herido de forma importante durante el evento traumático.
Haber desarrollado síntomas depresivos mayores 1 semana después del evento traumático.
Haber presentado disociación o despersonalización durante el evento traumático.
Hiperexcitabilidad y/o ataques de pánico durante el peri- trauma.
Pérdida de un ser querido durante el episodio traumático.
Temas relacionadas con el temperamento personal.
Haber presenciado escenas muy difíciles durante el evento.
Pérdida de su lugar de residencia.
Historia de otras experiencias traumáticas en el pasado.
Afrontar la situación utilizando mecanismos de evitación.
Ausencia o deterioro de la red de apoyo.

Comorbilidades

Trastorno por uso de sustancias.
Trastorno depresivo mayor.
Trastornos ansiosos.
Trastorno de somatización.

Enfoque diagnóstico

El diagnóstico es realizado con base en el examen físico y examen psíquico.

Durante la entrevista, el médico debe dejar que el paciente se comunique en su propio tiempo y respetar sus límites. Es decir, no se debe presionar para que hable si esto le resulta difícil.

Algunas quejas somáticas pueden estar presentes, como fatiga, dolor de cabeza, dolor de pecho, cambios en el apetito y en el peso corporal, pérdida de cabello, palpitaciones y síntomas gastrointestinales.

Escalas

Stanford acute stress reaction questionnaire, acute stress disorder interview (ASDI) y acute stress disorder scale (todas en inglés).

Criterios diagnósticos basados en el DSM-5

Según el DSM-5, el paciente esta expuesto a situaciones graves que pueden implicar violencia sexual, lesiones graves o verse amenazada su vida. Esta experiencia puede haber ocurrido de las siguientes maneras:
- El paciente puede haber sido testigo de algo que le sucedió a otra persona.
- Haber estado expuesto significativa o repetidamente a los detalles del evento traumático.
- Haber sido el blanco directo del evento traumático,
- Haber tomado conocimiento que esto le sucedió a alguien cercano.
Además de lo anterior descrito, en un período que varía desde los 3 días hasta 1 mes posterior al evento traumático, el paciente debe presentar un mínimo de nueve criterios distribuidos entre los siguientes grupos de síntomas, para que exista un sufrimiento significativo o compromiso funcional:
- Humor negativo.
- Síntomas de aumento de la excitabilidad (ej. dificultad para concentrarse, hipervigilancia, nerviosismo, ira, irritabilidad o problemas para dormir).
- Síntomas intrusivos (ej. recuerdos, sueños, etc).
- Evitación (ej. se esfuerza para evitar pensamientos, personas o lugares que le recuerden lo que sucedió).
- Síntomas disociativos (ej. amnesia disociativa, cambio en la percepción del entorno o de si mismo).
Para su diagnóstico es necesario descartar la presencia de otro trastorno mental, consumo de sustancias o enfermedad clínica.

Diagnóstico diferencial

Trastorno depresivo mayor.
Otros trastornos relacionados con el estrés:
- TEPT.
- Trastorno de adaptación.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
Trastorno de pánico.
Trastornos disociativos.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Trastorno por uso de sustancias (especialmente alcohol), intoxicación y abstinencia.
Trastorno de personalidad (especialmente, personalidad límite).
Trastorno facticio.
Trastornos psicóticos (ej. episodio psicótico breve).
Uso de ciertos medicamentos analgésicos (ej. morfina).
Epilepsia.
Disminución del nivel de conciencia/coma.
Traumatismo craneoencefálico.

Derivación para atención por salud mental

Exacerbación o recurrencia de un trastorno psiquiátrico preexistente.
Agresividad.
Uso de sustancias.
Presencia de síntomas intrusivos y/o disociativos.
Síntomas graves y persistentes (ej. dificultad para controlar las emociones o síntomas depresivos mayores).
Trastorno de estrés post-traumático (TEPT).
En la población infantil:
- Mayor exposición al riesgo
- Agresividad.
- Queja de síntomas somáticos.
- Conducta sexualizada.
- Comportamiento regresivo.
- Dificultad para dormir.
- Miedos.
- Expresar que te gustaría unirse a alguien que pueda haber fallecido.
- Problemas de conducta.

Enfoque terapéutico

El abordaje debe iniciar con la psicoeducación sobre el trastorno, sus características y su tratamiento. Al acercarse al paciente, ya es posible estimular técnicas de afrontamiento, como relajación, evaluación y actuación sobre cogniciones negativas, entre otras. También es importante considerar si los pacientes recibieron algún tipo de ayuda después del evento traumático, como un enfoque de primeros auxilios psicológicos. Estar abierto a escuchar lo que el paciente quiera decir, pero no minimice la pérdida ni responda con clichés. Sea paciente y fomente el autocuidado.

Oriente a los familiares para que eviten que el paciente permanezca aislado. Si es posible, deben llamar o ponerse en contacto con frecuencia, incluso cuando otros hayan retomado sus vidas.

Orientación sobre la población infantil

Los cuidadores deben velar por la seguridad de los niños y de los demás. Pregunte sobre lo qué saben, o si entienden lo que pasó. Disponga tiempo para ellos y esté este siempre presto a escuchar lo que ellos quieren decir. Evalúe si tiene algún sentimiento de incomodidad o si se siente responsable por lo sucedido. Evalúe el tipo de contenido al que acceden a través de los medios y evite hablar de detalles innecesarios sobre lo sucedido. Trate de mantener una rutina. Es importante no forzar al paciente a que asista a los funerales y se debe ser paciente y comprensivo con los signos de regresión, miedo, ira o problemas para dormir. Intente que se sientan útiles.

Psicoterapia: Imprescindible en ese momento.

Terapia cognitivo-conductual (TCC): Primera línea de tratamiento. Ayuda a disminuir las posibilidades de desarrollar problemas crónicos y/o TEPT. Se sugiere iniciar unas 2 semanas después del inicio de los síntomas.
Critical incident stress debriefing: Presenta cierta controversia, ya que podría ayudar, si se realiza satisfactoriamente; si se hace mal, puede incluso empeorar la situación. Su indicación varía según las fuentes.
Otros: Intervención escolar breve, terapia de exposición y terapia cognitiva.

Farmacoterapia: Se puede utilizar medicación sintomática en estos casos:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Pueden ser útiles en algunos de los síntomas principales (evitación, cambios de humor, síntomas de ansiedad). Sin embargo, su eficacia estaría probada para el TEPT, pero no para el trastorno de estrés agudo (ej. sertralina, citalopram y escitalopram).
Antipsicóticos atípicos y estabilizadores del animo: En los casos en que exista disociación, agresividad, síntomas psicóticos o agitación.
Betabloqueantes: Útiles en el tratamiento de los síntomas de excitabilidad, pero no ayudarían a prevenir el desarrollo de TEPT (ej. propranolol).
Benzodiacepinas: Pueden ser útiles a corto plazo (2 a 4 semanas), pero deben evitarse durante un período mas prolongado. Pueden ayudar con la excitabilidad y los trastornos del sueño.
Antihistamínicos (ej. difenhidramina): Útiles para los trastornos del sueño.
Opioides: La morfina podría utilizarse para controlar el dolor en las primeras 48 horas posteriores al evento, lo que teóricamente podría reducir las posibilidades de una evolución desfavorable del cuadro. Sin embargo, es importante recordar siempre el potencial de dependencia que estos medicamentos pueden causar en el futuro.

Prescripción ambulatoria

Recomendaciones:

Ofrecer una escucha activa y animar al paciente a querer compartir información. Sin embargo, sea empático y no lo obligue a hablar sobre el evento, ya que puede precipitar síntomas angustiantes. No minimice ni use clichés durante la comunicación con el paciente.
Ofrecer psicoeducación al paciente y familia. Estimule al paciente a mantenerse en contacto y evitar el aislamiento.
La primera línea de tratamiento es la terapia cognitiva conductual (TCC). Se pueden usar otras técnicas de psicoterapia, pero la TCC es la más destacada en la literatura.
El beneficio de la farmacoterapia en este punto parece ser limitado: Algunos medicamentos pueden ayudar con algunos síntomas principales del trastorno, pero no hay evidencia de que alguno de ellos ayude a prevenir el desarrollo del trastorno de estrés post-traumático (TEPT).
Los antidepresivos, por ejemplo, tienen beneficios en el TEPT, pero no necesariamente en el estrés agudo; estos medicamentos pueden tardar semanas en surtir su efecto.
Las benzodiacepinas podrían ser útiles para los síntomas de ansiedad, excitabilidad o trastornos del sueño. Es decir, tienen efecto sobre diferentes tipos de síntomas, pero su indicación requiere cautela, ya que deben prescribirse en la menor dosis y por el menor tiempo posible.
Las alternativas a las benzodiazepinas serían los betabloqueadores para los síntomas de excitabilidad y los antihistamínicos para los trastornos del sueño.

Tratamiento no farmacológico

Psicoeducación para el paciente y la familia.
Psicoterapia: Terapia cognitivo-comportamental.

Tratamiento farmacológico

Benzodiacepinas: Elija una de las siguientes opciones:
- Clonazepam: Iniciar con 0.5 mg/día a la hora de acostarse, por vía oral. Dosis progresiva según respuesta (dosis máxima: 6 mg/día).
- Alprazolam: Iniciar con 0.5 mg/día a la hora de acostarse, por vía oral. Dosis progresiva según respuesta (dosis máxima: 10 mg/día).

(Ver – Trastorno psicótico breve)

Referencias bibliográficas

Lubit RH. Acute stress disorder [Internet]. Talavera F, Bienenfeld D, eds. Medscape. (Accessed on April 3rd, 2020).

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American Psychiatry Association. Manual Diagnóstico y Estatístico de Transtornos Mentales. 5a ed. (DSM-5). 2013.

Semple D, Smyth R, et al. Oxford Handbook of Psychiatry. 4th ed. Oxford: Oxford University Press, 2019.

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