Trastorno depresivo persistente (Distimia)

Actualizado 01 agosto 2023

Introducción

La distimia, o trastorno distímico, ahora se conoce como trastorno depresivo persistente. A pesar de las actualizaciones categóricas, la mayoría de las funciones permanecen. Sin embargo, actualmente este trastorno también engloba a pacientes con trastorno depresivo unipolar de más de dos años de duración (depresión crónica).

Este sería el caso de una manifestación menos grave del trastorno depresivo. Los pacientes a menudo tienen una mayor sensibilidad al estrés, lo que hace que amplifiquen los problemas o vean situaciones complicadas donde no existen. También son más propensos a desarrollar trastorno depresivo mayor, así como comorbilidades con abuso de sustancias o trastornos de ansiedad.

El hecho de que sea crónico genera una relativa gravedad y empeora un poco su pronóstico. La persistencia también puede hacer que algunos síntomas se atribuyan a la personalidad. Afortunadamente, suele responder bien al uso de antidepresivos.

La prevalencia está en el rango de 3-6% de la población, siendo más frecuente en mujeres. El inicio es temprano, y los pacientes informan la percepción del inicio de la afección desde la infancia, la adolescencia o la adultez temprana.

Fisiopatología

Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), varias regiones del cerebro se han visto implicadas en el trastorno (ej. la amígdala, el hipocampo, la corteza prefrontal, el cíngulo anterior).

Posiblemente, también hay anomalías polisomnográficas. Sin embargo, se admite una etiología multifactorial, en la que factores como la herencia, el temperamento, factores vitales, género, estresores biológicos, eventos vitales estresantes durante la infancia, entre otros, convergirían en una desregulación en el sistema de recompensa.

Presentación clínica

Cuadro clínico: El paciente debe presentar estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo durante al menos dos años, acompañado de dos o más de los siguientes síntomas:

Dificultad para concentrarse o tomar decisiones.
Baja autoestima.
Disminución de energía/fatiga.
Sentimiento de desesperanza.
Aumento o disminución del apetito.
Aumento o disminución del sueño.
Otros: Sentimientos de culpa, sentirse inadecuado, ira, irritación, aislamiento social, baja productividad/inactividad, bajo interés.

Es posible que los pacientes digan que se sienten como si siempre hubieran estado deprimidos.

Puede sentirse como una depresión leve y los pacientes pueden informar que los síntomas empeoran un poco por la mañana.

Es posible que haya periodos sin síntomas en el curso del trastorno, pero no duren más de dos meses consecutivos en el transcurso de dos años (o más).

Curso: Estos pacientes tienden a recuperarse más lentamente que aquellos con trastorno depresivo no crónico. También son más propensos a sufrir un trastorno depresivo mayor, la llamada «doble depresión». Pueden tardar en buscar ayuda médica, precisamente porque consideran que es parte de quienes son o de sus vidas. Sin embargo, con tratamiento, el pronóstico se considera bueno, incluso si una proporción de pacientes nunca alcanza la remisión completa.

Marcadores de gravedad: Síntomas psicóticos e ideación suicida.

Factores de riesgo:

Antecedentes familiares.
Factores genéticos y fisiológicos.
Mujeres.
Jóvenes.
Estado civil soltero, divorciado o viudo.
Trastornos del sueño.
Trastorno de ansiedad.
Comorbilidad con enfermedades clínicas, dolor de difícil manejo.
Vivir en hogares de ancianos.
Altos niveles de neuroticismo.
Factores ambientales (pérdida o separación de los padres en la infancia).
Factores temperamentales.
Nivel socioeconómico más bajo.

Comorbilidades:

Abuso de sustancias.
Trastorno depresivo mayor.
Trastornos de ansiedad (especialmente trastorno de pánico).
Trastornos del sueño.
Trastorno límite de la personalidad.
Somatización.

Enfoque diagnóstico

Anamnesis, exámenes físicos y psicológicos. Es importante evaluar la duración de los síntomas, estado clínico general, medicamentos en uso, presencia de ideación suicida, sociocultural y antecedentes.

Las pruebas son de gran importancia para definir el diagnóstico diferencial.

Exámenes de rutina:

Hemograma completo.
Función renal.
Función tiroidea.
Función hepática.
Glicemia en ayunas: Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de depresión.
Perfil lipídico: Algunos antidepresivos pueden alterar el perfil lipídico.
Ácido fólico y vitamina B12.
Beta-hCG: Para mujeres en edad reproductiva.
Tomografía o resonancia magnética del sistema nervioso central cuando se sospechan lesiones cerebrales estructurales, como signos focales, cambios en el examen físico y deterioro cognitivo persistente.

Criterios diagnósticos basados en el DSM-5

Según el DSM-5, durante un período de al menos dos años, el paciente tiene la mayoría de los días un estado de ánimo depresivo durante la mayor parte de cada día. Durante este período, el paciente no puede pasar más de dos meses sin síntomas. Sin embargo, los criterios para el trastorno depresivo mayor pueden estar presentes durante dos años seguidos.
En niños y adolescentes, el estado de ánimo también puede ser irritable y la duración mínima para cerrar el diagnóstico es menor: Un año.
Además, el paciente debe tener al menos dos de los siguientes síntomas:
- Baja autoestima.
- Desesperanza.
- Alteracion en el sueño.
- Cambios en el apetito.
- Cansancio o disminución de la energía.
- Dificultad para concentrarse o tomar decisiones.
El paciente presenta un sufrimiento significativo por su condición o enfrenta deterioro en una o más áreas de su vida.
Deben excluirse los criterios de trastorno bipolar (manía/hipomanía) o ciclotimia.
Este cuadro no se explica mejor por el uso de sustancias, otro trastorno mental (especialmente trastornos psicóticos) o una enfermedad médica.

Diagnóstico diferencial

Hipotiroidismo.
Hipertiroidismo.
Otras enfermedades endocrinas:
- Enfermedad de Addison.
- Síndrome de Cushing.
- Hipopituitarismo.
- Hiperparatiroidismo.
Enfermedades autoinmunes.
Infarto agudo de miocardio.
Deficiencia de folato, vitamina B12, tiamina.
Trastornos electrolíticos: Hipercalcemia e hipocalcemia.
Insuficiencia hepática.
Enfermedad de Wilson.
Porfiria.
Infecciones:
- Hepatitis.
- Mononucleosis.
- Influenza.
- Infecciones del sistema nervioso central.
- VIH.
Trauma craneoencefalico.
Enfermedad cerebrovascular.
Tumores del SNC.
Esclerosis múltiple.
Hidrocefalia.
Epilepsia.
Enfermedad de Parkinson.
Delirium.
Demencia.
Cáncer o síndromes paraneoplásicos.
Trastorno depresivo mayor.
Trastorno depresivo menor.
Trastorno depresivo breve recurrente.
Trastorno afectivo bipolar.
Trastorno del estado de ánimo secundario al consumo de sustancias.
Trastorno por abuso de alcohol y sustancias.
Trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno límite de la personalidad.
Tristeza sin otros síntomas.
Duelo complicado.
Burnout.
Trastorno de deficit de atencion e hiperactividad.
Esquizofrenia.
Trastorno esquizoafectivo.
Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido.
Medicamentos: Ejemplo: Metildopa, reserpina, corticosteroides, AINEs, vigabatrina, topiramato, benzodiazepinas, barbitúricos, intoxicación por depresores del SNC, abstinencia de psicoestimulantes y opiáceos.

Enfoque terapéutico

La edad, el sexo, la gravedad de los síntomas, los trastornos comórbidos, la presencia de respuesta previa a la medicación, la sensibilidad a los efectos adversos, la tolerancia y las interacciones medicamentosas son algunos de los factores que influyen en la elección del tratamiento.

Psicoterapia: Se recomienda la terapia cognitiva conductual (TCC) y la psicoterapia interpersonal. Sin embargo, otras formas de psicoterapia también han resultado útiles, como la terapia familiar, la terapia de grupo, la psicoeducación y el ejercicio físico. La TCC presenta resultados similares a los generados con el uso de antidepresivos. Los estudios preliminares muestran que la estimulación magnética transcraneal y la estimulación del nervio vago podrían ser de alguna utilidad. La terapia electroconvulsiva es incluso más efectiva que algunos medicamentos y está indicada en casos de dificil tratamiento.

Farmacoterapia: Al igual que ocurre con el trastorno depresivo mayor, el tratamiento farmacológico se divide en tres fases: Aguda, continuación y mantenimiento.

Fase aguda: Se elige el medicamento a utilizar y se evalúa la mejoría, aunque sea parcial, así como la adherencia y la sensibilidad a los efectos secundarios. Si es necesario, se debe cambiar el medicamento. En caso de respuesta satisfactoria, sigue la fase de continuación.
Fase de continuacion: En esta fase se mantiene la medicación.
Fase de mantenimiento: En esta ultim fase tambien se mantiene la medicacion pero con la finalidad de prevenir la recurrencia de episodios depresivos mayores.

En la distimia, solo alrededor del 40-50% de los pacientes responden a la farmacoterapia y parece que no hay distinción entre las clases de antidepresivos. La amisulprida (a dosis de 50 mg/día) parece tener una eficacia similar a los antidepresivos, con un tiempo de acción aparentemente más rápido. Los antidepresivos más selectivos tienden a ser mejor tolerados, lo que facilita la adherencia al tratamiento.

Elección terapéutica

La elección debe basarse en las características del paciente y las condiciones que presente, incluidas las socioeconómicas. La aceptación, la tolerancia y el costo son condiciones primarias.

Si el paciente ya ha usado algún antidepresivo en algún momento, con buenos resultados, dar preferencia a este medicamento. También vale la pena investigar si algún miembro de la familia también necesitó usar algún medicamento, cual fue y como fue su respuesta, y se puede preferir el mismo medicamento.

Si es la primera vez que inicia un tratamiento:

Cuadros leves: Dar preferencia a la psicoterapia y abordar farmacológicamente solo los síntomas objetivo; en el caso de dar aborde farmacologico se deben elegir antidepresivos sedantes para los síntomas de insomnio o ansiedad, como los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas (ej. amitriptilina 12.5-25 mg o trazodona 50 mg). Otra opción sería el uso de antipsicóticos (ej. quetiapina 25 mg). Al no ser un especialista, se deben evitar en lo posible las benzodiacepinas, por el riesgo de farmacodependencia.
Cuadros moderados: En estos casos, la primera opción de tratamiento es la farmacoterapia. Actualmente, la primera línea suele estar representada por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). En ciertos casos, también se puede elegir un antidepresivo tricíclico como primera opción si el paciente no tiene acceso a los ISRS. En el caso del uso de tricíclicos, se debe estar atento a problemas cardíacos (solicitar electrocardiograma y, en caso de alteración, suspender); también deben evitarse cuando existan pensamientos suicidas o intentos previos, debido a su toxicidad. Algunas opciones: Escitalopram 10 mg, paroxetina 20 mg, fluoxetina 20 mg, citalopram 20 mg, sertralina 50 mg, imipramina 100 mg. Alternativas: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), Bupropión y Mirtazapina. Estos medicamentos deben iniciarse con la mitad de las dosis sugeridas, durante unos 7 días, alcanzando la dosis sugerida después de ese momento. El tratamiento no tiene un efecto inmediato y es necesario esperar unas semanas para evaluar su eficacia.

Algunas fuentes citan que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia es más efectiva que los tratamientos realizados de forma aislada.

Elección del antidepresivo

Estudios más recientes sugieren que todos los antidepresivos son efectivos. Sin embargo, Escitalopram, Mirtazapina, Paroxetina, Agomelatina y Sertralina tuvieron, relativamente, una mayor respuesta y una menor tasa de abandono de uso en comparación con los demás. Por el contrario, la reboxetina, la trazodona y la fluvoxamina generalmente se asociaron con un perfil de eficacia y aceptación más bajo en comparación con otros antidepresivos.

Otras referencias indican que Sertralina y Escitalopram son más efectivos y aceptados. Sin embargo, no existe una clara superioridad en la eficacia de un medicamento sobre los demás. Dicho esto, la elección debe basarse en el perfil de efectos secundarios, comorbilidades, perfil de interacciones medicamentosas, costo, dosificación e historial de respuesta previa a un medicamento por parte del paciente o un familiar cercano.

Datos que podrian ayudar a elegir el tratamiento farmacologico.:

Náuseas y vómitos:Más comunes con venlafaxina.
Diarrea: Más común con sertralina.
Aumento de peso: más común con mirtazapina.
Disfunción sexual: Menos común con bupropion.
Somnolencia: Más común con trazodona.

Pacientes pediátricos

Prevalencia: La distimia en niños es de 0.6-4.6% y de 1.6-8% en adolescentes.
Incidencia: Igual en niños y niñas.
Estado de ánimo depresivo persistente o irritabilidad (promedio de 3-4 años/episodio).
El diagnóstico viene dado por los criterios del DSM-5, con algunas particularidades.
A diferencia de los criterios del DSM-5 para adultos, el diagnóstico de distimia puede darse por estado de ánimo depresivo o irritabilidad.
Presenta peores resultados que la depresión mayor.
Es muy frecuente la presencia de comorbilidades (50%).
Puede haber deterioro del desarrollo de habilidades sociales, funcionamiento psicosocial y vida profesional.
En comparación con la depresión mayor, los pacientes con distimia tienen menos síntomas melancólicos, menos culpa, menos preocupaciones y menos dificultad para concentrarse.
La disminución del apetito no es característica de la distimia.
La desobediencia es el síntoma más característico de la distimia en la infancia y la adolescencia, y se deriva de la irritabilidad.
Algunos pacientes experimentan fatiga.
Es un factor de riesgo para intento de suicidio.
El tratamiento debe consistir en psicoterapia (TCC, terapia interpersonal u otras), medicación e intervención en la familia, con terapia, educación y tratamiento farmacológico.
El compromiso de la familia es muy importante para que el tratamiento del niño, niña o adolescente sea exitoso.
Los ISRS son la primera línea de tratamiento para niños y adolescentes; aún se está estudiando la seguridad de la paroxetina a esta edad.
Los ISRS estudiados en niños con distimia son: Fluoxetina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina y sertralina.

Prescripción ambulatoria

Recomendaciones:

El abordaje se puede realizar con psicoterapia, farmacoterapia o ambas:
- La elección de la mejor estrategia varía según las características del caso y la preferencia del paciente.
- Sin embargo, algunas evidencias apuntan a una mayor efectividad del tratamiento combinado (psicoterapia + psicofármacos).
En los casos leves, en los que inician tratamiento por primera vez y en los casos preferidos por los pacientes, se recomienda iniciar con psicoterapia:
- En ocasiones, algunos síntomas especificos pueden tratarse farmacológicamente (ej. alteracion del sueño)
El los casos moderados debe darse preferencia al tratamiento farmacologico:
- En estos casos, la primera opcion son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
- Otras opciones incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), antidepresivos tricíclicos, mirtazapina y bupropión.

Tratamiento farmacológico: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Elija una de las siguientes opciones:

Sertralina 50 mg/día, VO. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y segun la tolerancia del paciente (dosis máxima: 200 mg/día).
Escitalopram 10 mg/día, VO. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y segun la tolerancia del paciente (dosis máxima: 20 mg/día).
Citalopram 20 mg/día, VO. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y segun la tolerancia del paciente (dosis máxima: 40 mg/día).

Tratamiento no farmacológico

Psicoterapia: Terapia cognitiva conductual (TCC), terapia interpersonal. Opciones: Terapia de grupo, terapia familiar, etc.

Pacientes pediátricos:

Tratamiento farmacológico. Elija una de las siguientes opciones:
- Fluoxetina 5-10 mg/día, VO. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y segun la tolerancia del paciente (dosis máxima: 60 mg/día).
- Sertralina: 6-12 años: 25 mg/día VO; > 13 años: 50 mg/día VO. Progresar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y segun la tolerancia del paciente (dosis máxima: 200 mg/día).
- Fluvoxamina 50 mg/día, VO. Aumentar la dosis según la respuesta hasta la remisión de los síntomas y segun la tolerancia del paciente (dosis máxima: 250 mg/día).

(Ver – Trastorno disruptivo del estado de ánimo)

Referencias bibliográficas

Rush AJ. Unipolar major depression in adults: choosing initial treatment. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on January 05, 2022).

van Loo HM, Cai T, Gruber MJ, et al. Major depressive disorder subtypes to predict long-term course. Depress Anxiety. 2014; 31(9):765-77.

Nobile M, Cataldo GM, Marino C, et al. Diagnosis and treatment of dysthymia in children and adolescents. CNS Drugs. 2003; 17(13):927-46.

Espinoza RT, Unützer J. Diagnosis and management of late-life unipolar depression [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on January 05, 2022).

Garcia-Toro M, Rubio JM, Gili M, et al. Persistence of chronic major depression: a national prospective study. J Affect Disord. 2013; 151(1):306-12.

Krishnan R. Unipolar depression in adults: epidemiology. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on January 05, 2022).

Lamers F, Beekman ATF, van Hemert AM, et al. Six-year longitudinal course and outcomes of subtypes of depression. Br J Psychiatry. 2016; 208(1):62-8.

Lyness JM. Unipolar depression in adults: Assessment and diagnosis. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on January 05, 2022).

Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com