Trastorno dismórfico corporal ✅

Actualizado 10 febrero 2025

Definición

En este trastorno, el paciente está insatisfecho y desproporcionadamente preocupado por los defectos físicos de su cuerpo que no existen o que los demás apenas notan (leve).

Como resultado, desarrollan conductas repetitivas como la comparación, la revisión del área del cuerpo en cuestión, el acicalamiento excesivo, el disfrazamiento de partes del cuerpo, el ejercicio excesivo, la búsqueda de diversos procedimientos estéticos, etc.

Fisiopatología

Desconocida, pero parece estar relacionado con la genética (herencia moderada), otros trastornos mentales, cambios en el procesamiento visual, disfunción cognitiva y déficit en el procesamiento emocional, cambios serotoninérgicos, problemas de crianza (incluida la exposición al abandono y el abuso), cultura y relaciones familiares.

Presentación clínica

La prevalencia ronda el 2 al 3%, siendo aún mayor en los consultorios de algunas especialidades, como dermatología, cirugía plástica y ortodoncia. La distribución entre géneros tiende a ser muy similar, siendo las mujeres un poco más afectadas.

El paciente tiene una idea constante de defecto en partes de su cuerpo donde no hay cambios o donde son leves y ni siquiera notados por otras personas. Sin embargo, el paciente puede sentirse feo, deforme, poco atractivo o anormal, cuando en realidad tiene una apariencia normal. Algunos se juzgan a sí mismos como fenómenos, monstruos, etc.

Como resultado de la insatisfacción con su apariencia, pueden adoptar comportamientos (o actos mentales) disfuncionales que causan sufrimiento y son repetitivos (compulsiones).

Estos actos van encaminados a reducir el malestar emocional, ya que el paciente trata de ocultar, inspeccionar o comprobar la parte del cuerpo que considera alterada. Es posible que algunos tengan altos niveles de ansiedad, además de sentirse avergonzados de su cuerpo y reacios a admitir la cantidad de preocupación que les provoca. Por lo tanto, hay un sufrimiento implícito, que puede manifestarse como un deterioro en la vida psicosocial.

Las preocupaciones pueden relacionarse con diferentes partes del cuerpo y son intrusivas, incontrolables, no deseadas y consumen mucho tiempo en la vida del paciente. A veces pueden ser vagos y difíciles de entender. El paciente puede perder entre 3 a 8 horas del día con estas preocupaciones.

Algunas conductas que el paciente puede adoptar son:

Hacer ejercicios físicos en exceso o con mucho peso.
Someterse a procedimientos de bronceado artificial para ocultar aspectos no deseados de la piel.
Mirarse compulsivamente en el espejo o evitar su reflejo.
Querer someterse a muchos procedimientos cosméticos, especialmente procedimientos quirúrgicos o estéticos (a veces incluso intentan realizárselos ellos mismos).
Cambiarse de ropa con demasiada frecuencia (para disfrazar la parte del cuerpo relacionada).
Compra compulsiva de productos de belleza u otras formas de camuflaje.
Peinarse excesivamente.
Rasgar partes de la piel para tratar de obtener una apariencia que consideren mejor (skin-picking).
Pedir la opinión de los demás como necesidad de autoafirmación.
Hacer comparaciones entre sus cuerpos y los de otras personas.
En casos extremos, el paciente puede aislarse en casa por temor a ser ridiculizado por su apariencia.

Complicaciones

Ideación suicida.
Comportamiento agresivo o violento.
Infecciones.
Lesiones musculares secundarias a actividad física excesiva o uso de pesas.
Uso de esteroides (anabolizantes).

Comorbilidades

Trastornos ansiosos (especialmente fobia social y trastorno de pánico).
Trastorno depresivo mayor.
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Trastorno por uso de sustancias.
Trastornos de personalidad (principalmente esquizoide y narcisista).
Trastornos de la alimentación.

Factores de riesgo

Negligencia y abuso infantil.
Posiblemente factores genéticos y familiares: Tener un familiar con el trastorno aumenta el riesgo de desarrollarlo.
Problemas culturales.

Curso: La mayoría de las condiciones comienzan en la adolescencia o en la adultez temprana. Sin embargo, las preocupaciones pueden comenzar unos años antes y alcanzar un punto máximo cuando se puede diagnosticar la afección.

Tiende a ser crónico, pero es posible que haya algún grado de mejoría con el tratamiento. Debido a preocupaciones relacionadas con el cuerpo, es común que se presenten alteraciones psicosociales (ej. evitar situaciones sociales por su apariencia), laborales (ej. desempleo), académicas (ej. deserción escolar) y familiares (ej. desmejorar el cuidado de los niños). Desafortunadamente, en pacientes más jóvenes, el riesgo de comorbilidades e ideación suicida es mayor.

Dismorfia muscular

Este es un subtipo de TDC más prevalente en los hombres y asociado con la creencia de que su cuerpo es pequeño o que no es lo suficientemente musculoso o delgado. Sin embargo, los pacientes con el trastorno a menudo tienen una apariencia que se considera en forma o incluso musculosa. El resultado es que rutinariamente siguen dietas específicas, hacen ejercicio o levantan exceso de peso, lo que puede causar daño. También pueden consumir medicamentos de venta libre, ya sean hormonas tiroideas, hormonas de crecimiento o esteroides.

El grado de insight que el paciente tiene sobre su condición es variable (desde bueno hasta delirante) e influye en el abordaje y la adherencia terapéutica.

En casos severos, los pacientes pueden experimentar delirios de autorreferencia. Es decir, creen que otras personas lo observan o hablan mal de él por su apariencia o por la alteración específica que le molesta.

Otro comportamiento frecuente que presentan estos pacientes es el de evitación de determinadas situaciones sociales. Puede o no estar acompañada de fobia social. Es decir, pueden llegar a aislarse para que los demás no los rechacen o vean lo que consideran sus deformidades corporales.

Algunos pacientes también pueden tener síntomas somáticos, déficit en el procesamiento emocional o disfunción neurocognitiva. Esta condición debe diferenciarse de un trastorno alimentario.

Importante: Cuando los problemas corporales que causan la incomodidad del paciente son claramente perceptibles (y no leves), el trastorno no necesariamente debe diagnosticarse a menos que el comportamiento relacionado sea disfuncional.

Enfoque diagnóstico

Debe realizarse una buena anamnesis, seguida de exámenes físico y psíquico. Si se les pregunta directamente, usualmente los pacientes hablan sobre sus síntomas y preocupaciones. El examen físico puede ser un desafío, ya que algunos pacientes pueden no aceptar que sus cuerpos sean vistos.

Evaluar riesgo de suicidio y autolesión, que son muy frecuentes en esta población.

Instrumentos:

Tamizaje: Development and Well-Being Assessment;
Gravedad: Body Dysmorphic Disorder Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (BDD-Y-BOCS).

Criterios diagnóstico basados en el DSM-5-TR

Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidos en la apariencia física que no son observables o que parecen leves para los demás.
En algún momento durante el curso del trastorno, el individuo ha realizado comportamientos repetitivos (ej. mirarse en el espejo, arreglarse excesivamente, pellizcarse la piel, buscar tranquilidad) o actos mentales (ej. comparar su apariencia con la de otros) en respuesta a las preocupaciones con la apariencia.
La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, profesional u otras áreas importantes de la vida del individuo.
La preocupación por la apariencia no se explica mejor por preocupaciones acerca de la grasa o el peso corporal en un individuo cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno alimentario.

Especificar si hay dismorfia muscular cuando el individuo está preocupado con la idea de que su constitución corporal es demasiado pequeña o insuficientemente musculosa. El especificador se utiliza incluso si el individuo está preocupado por otras áreas del cuerpo, lo que con frecuencia es el caso.

Diagnóstico diferencial

Preocupaciones normales sobre la apariencia física.
Presencia de cambios físicos que también son percibidos por terceros.
Trastornos de la alimentación.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Trastorno de escoriación.
Trastorno de ansiedad por enfermedad.
Tricotilomanía.
Trastorno depresivo mayor.
Trastornos Ansiosos (especialmente fobia social, agorafobia, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada).
Esquizofrenia.
Trastorno esquizoafectivo.
Disforia de género.
Trastorno de personalidad (principalmente evitativa).
Síndrome de referencia olfativa.
Trastorno facticio.

Enfoque terapéutico

Una parte de los pacientes presenta escasa conciencia del estado mórbido, por lo que es importante al inicio del tratamiento evitar el enfrentamiento y demostrar empatía.

No hay consenso en torno a la realización de procedimientos estéticos. Algunos lugares sugieren que deben evitarse, mientras que otras literaturas indican que pueden ser una alternativa en pacientes con síntomas leves a moderados, pero deben evitarse en casos graves.

Aunque la TCC y los ISRS ayudan a reducir los síntomas y la angustia relacionados con el trastorno, son menos eficaces para abordar las distorsiones perceptivas.

Farmacoterapia – Indicada para casos de moderados a graves:

Primera línea: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Idealmente deben ofrecerse en combinación con TCC, pero también son eficaces de manera aislada. En caso de no observarse ninguna respuesta clínica, debe intentarse un ensayo con otro ISRS. Si hay una respuesta parcial, pueden probarse algunas estrategias de potenciación, como el uso de antipsicóticos atípicos, clomipramina, venlafaxina y buspirona.
Segunda línea: La clomipramina (un antidepresivo tricíclico – ATC) suele ser una opción tras el uso de ISRS, aunque no siempre es tan bien tolerada como estos.

Generalmente se requieren dosis más elevadas de los medicamentos.

Es importante evaluar y tratar las comorbilidades cuando estén presentes, ya sea con medicación y/o psicoterapia.

No existe una definición precisa de la duración del tratamiento farmacológico, recomendándose su mantenimiento por un período prolongado o incluso de por vida, ya que la recaída es muy común tras la suspensión.

Psicoterapia:

Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC).
La reeducación perceptiva frente al espejo es el principal método de tratamiento con intervención directa sobre la autopercepción. Esta intervención sigue la lógica de la exposición con prevención de respuesta.
También se recomiendan intervenciones que utilicen habilidades de atención plena (mindfulness).

Pacientes pediátricos

El trastorno suele comenzar en la adolescencia.
La prevalencia estimada es comparable a la de los adultos.
No hay datos sobre el tratamiento de esta condición en la infancia y la adolescencia.
Los cuidados que se dan a los adultos son extrapolables a la población pediátrica: Terapia cognitiva-conductual y en algunos casos, ISRS.

Prescripción ambulatoria

Orientación al prescriptor:

Una parte de los pacientes presenta escasa conciencia del estado mórbido, por lo que es importante, al inicio del tratamiento, evitar el enfrentamiento y demostrar empatía.
No hay consenso respecto a la realización de procedimientos estéticos. Algunos autores sugieren evitarlos, mientras que otras fuentes indican que pueden ser una alternativa en pacientes con síntomas leves a moderados, pero deben evitarse en cuadros graves.
Las intervenciones psicoterapéuticas deben ser siempre realizadas.
Las intervenciones farmacológicas están indicadas para casos de moderados a graves. Idealmente, deben asociarse con psicoterapia.

Tratamiento farmacológico – Elegir uno de los siguientes esquemas a continuación:

Esquema A: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Elegir una de las siguientes opciones:
- Fluoxetina: Iniciar con 20 mg/día VO. Dosis terapéutica: 20-80 mg/día.
- Escitalopram: Iniciar con 10 mg/día VO. Dosis terapéutica: 10-20 mg/día.
- Fluvoxamina: Iniciar con 50 mg/día VO por la noche. Aumentar a 100 mg/día por la noche después de 4-7 días. Dosis terapéutica: 100-300 mg/día;
- Paroxetina: Iniciar con 20 mg (liberación inmediata) o 25 mg (liberación prolongada) VO. Dosis terapéutica: 20-60 mg/día (liberación inmediata), 25-62.5 mg/día (liberación prolongada).
- Sertralina: Iniciar con 50 mg/día VO. Dosis terapéutica: 50-200 mg/día;
- Citalopram: Iniciar con 20 mg/día VO. Dosis terapéutica: 20-40 mg/día.
Esquema B: ISRS en pacientes pediátricos: Elegir una de las siguientes opciones:
- Fluoxetina: Iniciar con 10 mg/día VO durante 7-14 días. Aumentar la dosis a 20 mg/día y, a partir de ahí, ajustar según necesidad y tolerancia del paciente. Dosis máxima: 80 mg/día;
- Escitalopram: Dosis: 10-20 mg/día. Se sugiere iniciar con una dosis menor a la mínima y ajustar según necesidad y tolerancia del paciente;
- Sertralina: Dosis: 50-200 mg/día. Se sugiere iniciar con una dosis menor a la mínima y ajustar según necesidad y tolerancia del paciente.
Esquema C: Tratamiento de 2ª línea:
- Clomipramina: Medicación de segunda línea. Iniciar con 10 o 25 mg/día e incrementar lenta y progresivamente.
  Dosis: 75-250 mg/día.

Tratamiento no farmacológico:

Terapia cognitivo-conductual (TCC).
Reeducación perceptiva frente al espejo:
- Es el principal método de tratamiento con intervención directa en la autopercepción.
- Esta intervención sigue la lógica de la exposición con prevención de respuesta.
- Puede realizarse de manera aislada o como parte del protocolo de la TCC.
Atención plena (mindfulness).

(Ver – Disforia de género)

Referencias bibliográficas

Krebs G, Turner C, Heyman I, Mataix-Cols D. Cognitive Behaviour Therapy for Adolescents with Body Dysmorphic Disorder: A Case Series. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2012;40(04):452–461.

Phillips KA. Body dysmorphic disorder: Epidemiology and pathogenesis. [Internet]. Dimsdale J, Solomon D, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on June 19, 2020).

Phillips KA. Body dysmorphic disorder: Clinical features. [Internet]. Dimsdale J, Solomon D, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on June 19, 2020).

Phillips KA. Body dysmorphic disorder: Assessment, diagnosis, and differential diagnosis. [Internet]. Dimsdale J, Solomon D, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on June 19, 2020).

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