Actualizado 10 febrero 2023
Definición
En este trastorno, el paciente está insatisfecho y desproporcionadamente preocupado por los defectos físicos de su cuerpo que no existen o que los demás apenas notan (leve).
Como resultado, desarrollan conductas repetitivas como la comparación, la revisión del área del cuerpo en cuestión, el acicalamiento excesivo, el disfrazamiento de partes del cuerpo, el ejercicio excesivo, la búsqueda de diversos procedimientos estéticos, etc.
Fisiopatología
Desconocida, pero parece estar relacionado con la genética (herencia moderada), otros trastornos mentales, cambios en el procesamiento visual, disfunción cognitiva y déficit en el procesamiento emocional, cambios serotoninérgicos, problemas de crianza (incluida la exposición al abandono y el abuso), cultura y relaciones familiares.
Presentación clínica
La prevalencia ronda el 2 al 3%, siendo aún mayor en los consultorios de algunas especialidades, como dermatología, cirugía plástica y ortodoncia. La distribución entre géneros tiende a ser muy similar, siendo las mujeres un poco más afectadas.
El paciente tiene una idea constante de defecto en partes de su cuerpo donde no hay cambios o donde son leves y ni siquiera notados por otras personas. Sin embargo, el paciente puede sentirse feo, deforme, poco atractivo o anormal, cuando en realidad tiene una apariencia normal. Algunos se juzgan a sí mismos como fenómenos, monstruos, etc.
Como resultado de la insatisfacción con su apariencia, pueden adoptar comportamientos (o actos mentales) disfuncionales que causan sufrimiento y son repetitivos (compulsiones).
Estos actos van encaminados a reducir el malestar emocional, ya que el paciente trata de ocultar, inspeccionar o comprobar la parte del cuerpo que considera alterada. Es posible que algunos tengan altos niveles de ansiedad, además de sentirse avergonzados de su cuerpo y reacios a admitir la cantidad de preocupación que les provoca. Por lo tanto, hay un sufrimiento implícito, que puede manifestarse como un deterioro en la vida psicosocial.
Las preocupaciones pueden relacionarse con diferentes partes del cuerpo y son intrusivas, incontrolables, no deseadas y consumen mucho tiempo en la vida del paciente. A veces pueden ser vagos y difíciles de entender. El paciente puede perder entre 3 a 8 horas del día con estas preocupaciones.
Algunas conductas que el paciente puede adoptar son:
- Hacer ejercicios físicos en exceso o con mucho peso.
- Someterse a procedimientos de bronceado artificial para ocultar aspectos no deseados de la piel.
- Mirarse compulsivamente en el espejo o evitar su reflejo.
- Querer someterse a muchos procedimientos cosméticos, especialmente procedimientos quirúrgicos o estéticos (a veces incluso intentan realizárselos ellos mismos).
- Cambiarse de ropa con demasiada frecuencia (para disfrazar la parte del cuerpo relacionada).
- Compra compulsiva de productos de belleza u otras formas de camuflaje.
- Peinarse excesivamente.
- Rasgar partes de la piel para tratar de obtener una apariencia que consideren mejor (skin-picking).
- Pedir la opinión de los demás como necesidad de autoafirmación.
- Hacer comparaciones entre sus cuerpos y los de otras personas.
- En casos extremos, el paciente puede aislarse en casa por temor a ser ridiculizado por su apariencia.
Complicaciones
- Ideación suicida.
- Comportamiento agresivo o violento.
- Infecciones.
- Lesiones musculares secundarias a actividad física excesiva o uso de pesas.
- Uso de esteroides (anabolizantes).
Comorbilidades
- Trastornos ansiosos (especialmente fobia social y trastorno de pánico ).
- Trastorno depresivo mayor.
- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
- Trastorno por uso de sustancias.
- Trastornos de personalidad (principalmente esquizoide y narcisista).
- Trastornos de la alimentación.
Factores de riesgo
- Negligencia y abuso infantil.
- Posiblemente factores genéticos y familiares: Tener un familiar con el trastorno aumenta el riesgo de desarrollarlo.
- Problemas culturales.
Curso
La mayoría de las condiciones comienzan en la adolescencia o en la adultez temprana. Sin embargo, las preocupaciones pueden comenzar unos años antes y alcanzar un punto máximo cuando se puede diagnosticar la afección.
Tiende a ser crónico, pero es posible que haya algún grado de mejoría con el tratamiento. Debido a preocupaciones relacionadas con el cuerpo, es común que se presenten alteraciones psicosociales (ej. evitar situaciones sociales por su apariencia), laborales (ej. desempleo), académicas (ej. deserción escolar) y familiares (ej. desmejorar el cuidado de los niños). Desafortunadamente, en pacientes más jóvenes, el riesgo de comorbilidades e ideación suicida es mayor.
Dismorfia muscular
Este es un subtipo de TDC más prevalente en los hombres y asociado con la creencia de que su cuerpo es pequeño o que no es lo suficientemente musculoso o delgado. Sin embargo, los pacientes con el trastorno a menudo tienen una apariencia que se considera en forma o incluso musculosa. El resultado es que rutinariamente siguen dietas específicas, hacen ejercicio o levantan exceso de peso, lo que puede causar daño. También pueden consumir medicamentos de venta libre, ya sean hormonas tiroideas, hormonas de crecimiento o esteroides.
El grado de insight que el paciente tiene sobre su condición es variable (desde bueno hasta delirante) e influye en el abordaje y la adherencia terapéutica.
En casos severos, los pacientes pueden experimentar delirios de autorreferencia. Es decir, creen que otras personas lo observan o hablan mal de él por su apariencia o por la alteración específica que le molesta.
Otro comportamiento frecuente que presentan estos pacientes es el de evitación de determinadas situaciones sociales. Puede o no estar acompañada de fobia social. Es decir, pueden llegar a aislarse para que los demás no los rechacen o vean lo que consideran sus deformidades corporales.
Algunos pacientes también pueden tener síntomas somáticos, déficit en el procesamiento emocional o disfunción neurocognitiva. Esta condición debe diferenciarse de un trastorno alimentario.
Importante: Cuando los problemas corporales que causan la incomodidad del paciente son claramente perceptibles (y no leves), el trastorno no necesariamente debe diagnosticarse a menos que el comportamiento relacionado sea disfuncional.
Enfoque diagnóstico
Se debe realizar una buena anamnesis, seguida de examen físico y psicológico. Los pacientes a menudo son reacios a hablar sobre la situación y por lo tanto, se deben hacer preguntas específicas.
Es importante evaluar la presencia de ideación suicida, síntomas depresivos, abuso de sustancias y si el paciente presenta síntomas delirantes. El examen físico puede ser desafiante, ya que algunos pacientes pueden no aceptar que les vean el cuerpo.
Instrumentos
Puede ayudar, pero no tienen la intención diagnóstica. Existe el Body Image Disturbance Questionnaire.
Laboratorios
No existen pruebas de rutina para este diagnóstico, pero se pueden solicitar si existe algún indicio o sospecha clínica.
Criterios diagnóstico basados en el DSM-5
- Según el DSM-5, al paciente le preocupan cuestiones relacionadas con su cuerpo físico o su apariencia, pero que generalmente otras personas ni siquiera notan o consideran cambios menores. Sin embargo, el paciente los interpreta como fallas o defectos.
- Debido a esto, puede desarrollar actos mentales (como comparaciones) o comportamientos (ej. verificar) para tratar de controlar sus preocupaciones. Al final, hay sufrimiento involucrado o deterioro en una o más áreas de su vida.
- Para hacer este diagnóstico, deben excluirse las preocupaciones compatibles con alguna forma de trastorno alimentario (ej. el peso).
Diagnóstico diferencial
- Preocupaciones normales sobre la apariencia física.
- Presencia de cambios físicos que también son percibidos por terceros.
- Trastornos de la alimentación.
- Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
- Trastorno de escoriación.
- Trastorno de ansiedad por enfermedad.
- Tricotilomanía.
- Trastorno depresivo mayor.
- Trastornos Ansiosos (especialmente fobia social, agorafobia, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada).
- Esquizofrenia.
- Trastorno esquizoafectivo.
- Disforia de género.
- Trastorno de personalidad (principalmente evitativa).
- Síndrome de referencia olfativa.
- Trastorno facticio.
Enfoque terapéutico
La realización de procedimientos dentales, dermatológicos y quirúrgicos no mejora la condición. Por eso es importante invertir en psicoeducación.
Para casos leves a moderados. se puede optar por psicoterapia, farmacoterapia o una combinación de ambas.
Farmacoterapia
- Primera línea: Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS como fluoxetina y escitalopram, pero se pueden usar otros sin una superioridad definida).
- Segunda línea: La clomipramina, un antidepresivo tricíclico, suele ser una opción después de usar ISRS, pero no siempre se tolera tan bien como los ISRS. Por lo tanto, está más indicado para pacientes que no respondieron a un ISRS y/o abordaje psicoterapéutico.
Suelen requerirse dosis más altas de medicación (cuidado con el uso de dosis altas de citalopram, escitalopram y clomipramina). En casos más resistentes, puede ser necesario asociar otros medicamentos, como antipsicóticos (especialmente en presencia de síntomas delirantes), buspirona, metilfenidato o litio.
La derivación a psicoterapia ayuda al paciente a comprender y tratar los posibles problemas subyacentes involucrados. Una de las técnicas más estudiadas es la cognitiva-conductual.
Es importante evaluar y tratar las comorbilidades cuando estén presentes, ya sea con medicación y/o psicoterapia.
Hospitalizacion: Indicada en presencia de ideación suicida.
Pacientes pediátricos
- El trastorno suele comenzar en la adolescencia.
- La prevalencia estimada es comparable a la de los adultos.
- No hay datos sobre el tratamiento de esta condición en la infancia y la adolescencia.
- Los cuidados que se dan a los adultos son extrapolables a la población pediátrica: Terapia cognitiva-conductual y en algunos casos, ISRS.
Prescripción ambulatorio
- 1. Psicoeducación.
- Fluoxetina: Comience con 10 mg/día via oral durante 7 a 14 días. Progresar la dosis a 20 mg/día posteriormente y, a partir de allí, progresar según necesidad y tolerancia del paciente. Dosis máxima: 80 mg/día.
- Psicoterapia: Indicada si el paciente rechaza la medicación, pero también puede estar asociada a ella. Opciones:
- Escitalopram: Dosis: 10-20 mg/día. Se sugiere comenzar con una dosis inferior a la dosis mínima y progresar de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente.
- Fluvoxamina: Dosis: 50-300 mg/día. Se sugiere comenzar con una dosis inferior a la dosis mínima y progresar de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente.
- Paroxetina: Dosis: 20-60 mg/día. Se sugiere comenzar con una dosis inferior a la dosis mínima y progresar de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente.
- Sertralina: Dosis: 50-200 mg/día. Se sugiere comenzar con una dosis inferior a la dosis mínima y progresar de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente.
- Clomipramina: Medicación de segunda línea. Empezar con 10-25 mg/día y aumentar lenta y progresivamente. Dosis: 75-250 mg/día.
Tratamiento en pacientes pediátricos
- Psicoterapia.
- Farmacoterapia: Elija una de las siguientes opciones:
- Fluoxetina: Comience con 10 mg/día via oral durante 7 a 14 días. Progresar la dosis a 20 mg/día posteriormente y a partir de allí, progresar según necesidad y tolerancia del paciente. Dosis máxima: 80 mg/día.
- Escitalopram: Dosis: 10-20 mg/día. Se sugiere comenzar con una dosis inferior a la dosis mínima y progresar de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente.
- Sertralina: Dosis: 50-200 mg/día. Se sugiere comenzar con una dosis inferior a la dosis mínima y progresar de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente.
(Ver – Disforia de género)
Referencias bibliográficas
Krebs G, Turner C, Heyman I, Mataix-Cols D. Cognitive Behaviour Therapy for Adolescents with Body Dysmorphic Disorder: A Case Series. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2012;40(04):452–461.
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