Actualizado 31 julio 2023
Definición
Es un trastorno del estado de ánimo asociado con un comportamiento disruptivo. La prevalencia general entre niños y adolescentes oscila entre el 2% y el 5% (media del 3%). Es más común en varones y durante la edad escolar.
Fisiopatología
- Factores temperamentales.
- Factores genéticos.
- La frustración por no ser recompensado asociada con el error en la predicción de la recompensa puede provocar irritabilidad crónica y «berrinches» severos.
- Mala regulación emocional, principalmente en el dominio cognitivo (atención y lenguaje).
- Alteración en el funcionamiento cerebral en ciertas regiones (ej. corteza estriada, amígdala y en el sistema de recompensa).
Presentación clínica
Cuadro clínico
Este es un nuevo diagnóstico que apareció en el DSM-5 y sigue siendo controvertido. Hasta su aparición, los niños con síntomas de este trastorno se clasificaban como portadores de trastorno afectivo bipolar (TAB). Sin embargo, no cumplían con los criterios para un cuadro maníaco completo, caracterizándose por irritabilidad crónica severa y rabietas frecuentes, además de hiperexcitabilidad.
La irritabilidad severa y crónica puede manifestarse como frecuentes arrebatos de ira desproporcionados con el evento experimentado, estado de ánimo irritable o persistentemente enojado, más característico en los niños. La hiperexcitación también puede ser parte del cuadro.
Las características son: Comportamiento explosivo recurrente, severo, desproporcionado, que ocurre tres veces por semana o más.
Las explosiones de rabia no son compatibles con el nivel de desarrollo. Cuando el niño no tiene arrebatos de mal genio, su temperamento es, la mayor parte del tiempo, enojado o irritable. El patrón debe ser observado en diferentes ambientes y contextos.
Los niños tienden a tener una baja tolerancia a la frustración porque su capacidad para regular el afecto negativo es limitada.
Atención al riesgo de heteroagresividad y suicidio.
El diagnóstico no debe hacerse en niños menores de seis años, sin embargo su inicio debe ocurrir antes de los diez años.
Examen físico
No suele tener alteraciones asociadas.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico es predominantemente clínico, basado en la evaluación del niño y los padres. Los informes de la escuela, los cuidadores y los colegas pueden ayudar al diagnóstico.
Exámenes de rutina: No son necesarios a menos que existan otras condiciones sospechosas o asociadas.
Según la clínica, se sugiere excluir: Alteraciones tiroideas (TSH Y T4L), epilepsia (electroencefalograma), etc.
Criterios diagnóstico basados en el DSM-5
- Según el DSM-5, durante al menos un año deben estar presentes los siguientes síntomas, que no pueden estar ausentes durante tres meses consecutivos o más:
- Explosiones de rabia importantes y frecuentes (ya sea por manifestación física o verbal) desproporcionados con respecto al desencadenante.
- Estado de ánimo enojado o irritable la mayor parte del tiempo entre las explosiones de rabia (observado por otros).
- Incongruencia con la etapa de desarrollo.
- Frecuencia promedio mínima de tres veces por semana.
- Los síntomas descritos anteriormente deben ser graves en al menos un entorno, a pesar de que se observen en al menos dos de los tres entornos.
- Edad: Este diagnóstico no debe hacerse por primera vez antes de los seis años ni después de los 18, y la edad de inicio de los síntomas debe ser hasta los diez años.
- Esta condición no se explica mejor por el uso de sustancias, otro trastorno mental (particularmente trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno de estrés postraumático, trastorno del espectro autista, trastorno de ansiedad por separación) o enfermedad médica. También es necesario excluir hipomanía/manía, y sus criterios no deben estar presentes por más de un día. Otras condiciones que deben ser excluidas incluyen: Trastorno explosivo intermitente y trastorno de oposicion desafiante.
Diagnóstico diferencial
- Trastorno depresivo mayor.
- Distimia.
- Trastorno bipolar en la infancia.
- Trastorno de ansiedad.
- Trastorno de oposición desafiante.
- Trastorno de estrés postraumático.
- Trastorno de deficit de atencion e hiperactividad.
- Trastorno explosivo intermitente.
- Trastorno del espectro autista.
Seguimiento
Todavía no se ha informado de una asociación entre el trastorno y la aparición posterior del trastorno afectivo bipolar . Su pronóstico también es diferente al TAB en la infancia.
Los pacientes con manifestaciones graves del trastorno pueden desarrollar trastornos depresivos mayores y menores (distimia) o trastornos de ansiedad en la edad adulta.
Desde el punto de vista social, un niño con el trastorno puede tener alteraciones en la estructura familiar, las relaciones con los compañeros y el rendimiento académico
Enfoque terapéutico
Desde un punto de vista farmacológico, dado que aún no existen estudios controlados sobre el tratamiento de esta patología, las pautas farmacológicas se basan en la psicopatología y tratamiento de niños con otros trastornos disruptivos.
Los estudios difieren en cuanto a la primera opción, que podrían ser antidepresivos (especialmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) o psicoestimulantes. Una segunda opción sería el ácido valproico.
Otras clases farmacológicas que se están estudiando son:
- Antidepresivos duales.
- Otros estabilizadores del estado de ánimo (carbamazepina, litio y lamotrigina).
- Antipsicóticos típicos (haloperidol) y atípicos (risperidona, quetiapina, aripiprazol).
- Otros fármacos (alfa 2-agonistas, betabloqueadores, trazodona).
El tratamiento debe combinarse con psicoterapia y terapias de rehabilitación. Las terapias conductuales son las mejores.
Algunos mecanismos de regulación que pueden ser estimulados son:
- Hacer que el niño desvíe el foco de atención del estímulo negativo hacia algo positivo.
- Explícarle al niño (en un lenguaje accesible y de acuerdo a su desarrollo) por qué está ocurriendo la frustración.
- Animar al niño para hablar sobre lo que siente en este momento (para que pueda ser orientado).
Tratamiento ambulatorio
- Fluoxetina 20 mg/mL VO. Comenzar con 10 gotas por la mañana y ajustar la dosis según necesidad y características clínicas.
- Alternativa: Metilfenidato (comprimido de 10 mg): Iniciar con medio comprimido VO por la mañana. Evaluar y aumentar la dosis según la evolución clínica.
- Psicoeducación para los padres.
- Orientación a la escuela.
- Psicoterapia: Preferiblemente con un enfoque conductual.
- Animar al niño a desviar el foco de atención del estímulo negativo a algo positivo; explicarle al niño (en un lenguaje accesible y de acuerdo a su desarrollo) por qué está ocurriendo la frustración y animarlo a decir lo que está sintiendo en ese momento (para que pueda ser guiado en consecuencia).
[Ver – Trastorno depresivo persistente (Distimia)]
Referencias bibliográficas
Roy AK, et al. Disruptive mood dysregulation disorder: a new diagnostic approach to chronic irritability in youth. Am J Psychiatry 2014;171:918-924.
Thapar A, Pine DS, Leckman JF, et al. Rutter’s child and adolescent psychiatry. 6th ed. Wiley Blackwell, 2015.
Meyers E, DeSerisy M, Roy AK. Disruptive mood dysregulation disorder (DMDD): An RDoC perspective. Journal of Affective Disorders 2017.
Chen J, et al. The history, diagnosis and treatment of disruptive mood dysregulation disorder. Shangai Archives of Psychiatry 2016;28(5).
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