Actualizado 29 agosto 2024
Contusión cerebral
Definición: Áreas heterogéneas del parénquima cerebral debido a isquemia, edema, hemorragia y necrosis.
Características:
- Más común en áreas de impacto del cerebro con prominencias óseas craneales (temporal, occipital, frontal).
- Relacionado con desaceleración subita de la cabeza.
- Apariencia dinámica que puede evolucionar en tamaño.
Diagnóstico:
- Tomografía de cráneo:
- Imagen aguda en «sal y pimienta» (moteado), áreas hiperdensas.
- Imagen tardía: áreas hipodensas, edema perilesional.
- Resonancia magnética de cráneo (flair): más sensible para lesiones tempranas < 12 horas. Se evidencia imágenes hiperintensas/isointensas (T1)/hipointensas (T2).
Tratamiento conservador: Monitoreo intensivo y control de imagenológico:
- Todas las localizaciones excepto fosa media o posterior.
- Desviación de la línea media < 5 mm, volumen < 30 cm³ (supratentorial), volumen < 16 cm³ (infratentorial), cisternas basales permeables.
Tratamiento quirúrgico: Craniotomía descompresiva:
- Localización en fosa media o posterior + hidrocefalia.
- Escala de coma de Glasgow al ingreso de 6-8 con contusión frontal o temporal, volumen > 25 mL, desviación de la línea media > 5 mm, cisternas comprimidas, cualquier lesión con volumen > 50 mL.
- Deterioro clínico progresivo.
- Aumento significativo del volumen de la contusión en el control radiológico.
- HIC refractaria a medidas clínicas.
Concusión cerebral
Definición: Cambio transitorio en el nivel de conciencia debido a un trauma cerrado.
Características:
- Lesión cerebral difusa.
- Generalmente relacionado con deportes de contacto.
- Por lo general, reversible y sin secuelas (excepto amnesia duradera de los eventos relacionados con traumatismos).
- Puede evolucionar con secuelas en caso de un segundo daño en el periodo de vulnerabilidad cerebral (síndrome del segundo impacto).
- La duración de la amnesia tiene valor pronóstico.
Presentación:
- Amnesia retrógrada.
- Confusión mental, desorientación.
- Pérdida transitoria del nivel de conciencia (>5 minutos con recuperación completa hasta 6 horas despues del evento).
Clasificación: American Academy of Neurology (AAN):
- Grado I (leve):
- A: Confusión transitoria.
- B: Sin pérdida de conciencia.
- C: Los síntomas mejoran antes de los 15 minutos.
- Grado II (moderado):
- Como arriba, pero con síntomas: > 15 minutos (sin pérdida del conocimiento), amnesia común.
- Grade III (grave):
- Cualquier pérdida breve o prolongada de la conciencia.
Tomografia de craneo:
- Indicaciones:
- A criterio del médico tratante.
- Episodio de concusión cerebral grave.
- Síntomas persistentes > 1 semana, incluso si son leves.
- Antes de retornar a sus actividades o reintegrarse a la actividad deportiva y presenta un segundo o tercer episodio de concusión cerebral.
Tratamiento:
- Observación de los síntomas.
- Reposo.
- No retomar deporte si presenta síntomas.
Fracturas craneales
Posibilidad de desarrollo de hemorragias intracraneales, edemas o hematomas.
Indicación absoluta: Tomografía computarizada de cráneo.
No siempre presente en TEC grave.
Fractura de base de cráneo:
- Evidencia de fractura de la base del cráneo:
- Signo del mapache (equimosis periorbitaria).
- Signo de Battle (equimosis post-auricular).
- Rinolicuorrea/otolicuorrea.
- Hemotímpano o laceración del conducto auditivo externo.
- Hipoacusia, disfunción vestibular.
- Anosmia.
- Parálisis facial temprana o tardía.
- Diagnóstico:
- Signos clínicos y radiografía de cráneo.
- La tomografía de cráneo puede no ser esclarecedora, siendo necesaria una resonancia magnética.
- Hallazgos radiográficos: neumoencéfalo, opacidad o nivel hidroaéreo dentro de los senos paranasales, fractura de la lámina cribosa o techo orbitario.
- Conducta: En general, no requiere tratamiento quirúrgico.
- Si no hay signos clínicos o radiológicos de fístula de LCR:
- Hospitalización y observación mínima de 72 horas.
- No colocar SNG.
- La profilaxis antibiótica es controvertida.
- Si hay hay evidencia de fístula de LCR:
- Reposo absoluto en cama.
- Cabecera elevada a 30°.
- Punciones lumbares repetidas o drenaje con catéter continuo (si drenaje de alto gasto > 72 horas).
- Profilaxis antibiótica (cefalosporinas, quinolonas).
- Cirugía en un bajo porcentaje en caso de persistencia de fístula > 3 semanas.
- Si no hay signos clínicos o radiológicos de fístula de LCR:
- Complicaciones:
- Parálisis facial.
- Fístula de líquido cefalorraquídeo.
- Fístula carótida-cavernosa.
- Aneurismas traumáticos.
- Deformidades estéticas.
- Meningitis.
- Absceso cerebral.
- Hematomas intracraneales.
Fracturas con depresión ósea del cráneo:
- Diagnóstico:
- Palpación de desniveles craneales.
- Tomografía computarizada del cráneo o radiografía del cráneo.
- Tratamiento conservador:
- Indicaciones:
- Ausencia clínico-radiológica de lesión de duramadre.
- Hematoma intracraneal significativo.
- Desnivelación > 10 mm.
- Compromiso del seno frontal.
- Deformidad estética significativa.
- Infección en la herida.
- Neumoencéfalo.
- Gran contaminación de la herida.
- Antibioticoterapia.
- Indicaciones:
- Tratamiento quirúrgico: Idealmente precoz y siempre asociar terapia antibiótica.
- Indicaciones:
- Solución de continuidad (abierta).
- Desnivel superior al espesor de las placas óseas (> 8-10 mm de depresión osea).
- Déficit subyacente relacionado con el cerebro.
- Fuga de LCR.
- Indicaciones:
Neumoencéfalo post-traumático
Definición: Presencia de aire intracraneal.
Presentación:
- Dolor de cabeza.
- Náuseas o vómitos.
- Convulsiones.
- Mareos, obnubilación.
- Ruido intracraneal al bajar la cabeza (chapoteo), es patognomónico.
- Signos focales o HIC si hay tension.
Etiología en el trauma:
- Fractura a través de los senos paranasales (incluida la fractura en la base del cráneo).
- Fractura abierta sobre la convexidad (laceración dural).
- Infección secundaria.
- Post-procedimiento de drenaje de líquido cefalorraquídeo.
Diagnóstico:
Radiografía del cráneo o tomografía computarizada del cráneo en donde se evidencia aire de alta densidad; Signo del monte Fuji (polos frontales rodeados de aire).
Tratamiento:
- Ausencia de fuga de LCR: Observación.
- Presencia de fuga de líquido cefalorraquídeo: Manejo especifico según la fistula de líquido cefalorraquídeo.
- Infección: Tratamiento de la misma.
- Tension: Drenaje inmediato (urgencia similar a un hematoma intracraneal).
Lesión axonal difusa
Definición: Fragmentación axonal a varios niveles del SNC, principalmente los pertenecientes a los tractos largos, por aceleración o desaceleración rotacional de la cabeza.
Características:
- Lesión difusa.
- Puede estar asociado a lesiones focales (hematomas intraparenquimatosos).
- Evolución favorable en el 28%, secuelas graves en el 14%, estado vegetativo persistente en el 7% y muerte en el 57% de los casos.
Presentación:
- Pérdida del conocimiento (coma) durante > 6 horas y duración total variable.
- Leve: Pérdida del conocimiento entre 6 a 24 horas, alternancia en la respuesta motora.
- Moderado (más común): Coma > 24 horas, alternancia en la respuesta motora.
- Grave: Coma > 24 horas, disfunción del tronco (decorticación, descerebración), disautonomía.
Diagnóstico:
- Tomografía de craneo con patron variable: Se puede apreciar normal, puntos hemorrágicos en centro semi-oval, cuerpo calloso, tronco encefálico asociado o no a tumefaccion cerebral.
- Resonancia magnética de craneo (por espectroscopia y difusión): Hiperseñal a nivel del esplenio del cuerpo calloso.
Tratamiento: Soporte.
Lesiones penetrantes
Definición: Lesiones relacionadas con armas blancas o proyectiles de armas de fuego.
Presentación:
- Variada.
- Agujeros de entrada y/o de salida.
- Objetos empalados.
Evaluación:
- Radiografía de cráneo.
- Tomografía de cráneo.
- Angiografía (ocasionalmente): lesiones subaracnoideas, fístulas o aneurismas vasculares postraumaticos.
Conducta:
- Control del sangrado del cuero cabelludo.
- Exponer el cuero cabelludo (rasurar) para identificar agujeros.
- Terapia antibiótica profiláctica de amplio espectro.
- Monitoreo de la PIC:
- Alteración al examen neurológico.
- Imagen que sugiere aumento de la PIC.
- Necesidad de escisión de lesión con efecto de masa.
- Cuidados generales de las heridas traumáticas y cierre en pacientes en los que el cuero cabelludo no está desvitalizado o sin lesion intracraneal grave.
- Asumir una PIC alta hasta confirmar o descartar:
- Cabecera levantada a 45° en posición neutra.
- Manitol 1 g/kg IV.
- Bolo IV de 10 mg de dexametasona (controvertido).
- Anticonvulsivo profiláctico.
- Antitetánica.
- Mantener los objetos empalados hasta evaluación adecuada del compromiso vascular, siendo retirados únicamente en quirófano (estabilizar el objeto durante el transporte y evaluación).
Hematoma epidural o extradural agudo
Definición: Hematoma localizado en el espacio virtual epidural (entre la duramadre y el periostio).
Características:
- Mejor pronóstico, pero con rápida evolución.
- Emergencia neuroquirúrgica.
- Menos frecuente que el hematoma subdural agudo.
- Comúnmente asociado a ruptura de la arteria meníngea media por fractura lineal del hueso temporal a nivel del pterion.
- Otras etiologías: Ruptura de senos venosos durales o arterias meníngeas anterior/posterior.
Presentación:
- Pérdida transitoria de la conciencia después del trauma.
- Náuseas y vómitos.
- Intervalo lúcido (47% casos).
- Signos de focalización: Hemiparesia contralateral y midriasis ipsilateral al hematoma.
- Efecto Cushing (fase tardía — HIC): bradicardia, hipertensión arterial, alteración del ritmo respiratorio.
Diagnóstico:
- Radiografía de cráneo: Fractura lineal que corta el surco de la arteria meníngea medio.
- Tomografia de craneo: Imagen lentiforme, biconvexa, espontáneamente densa con efecto de masa, comúnmente temporal.
Tratamiento:
- No quirúrgico: Hematomas con volumen < 30 ml, grosor < 15 mm, desviación de la línea media < 5 mm, Glasgow > 8, sin déficit focal.
- Quirúrgico (más frecuente): Hematoma supratentorial con volumen > 30 ml independientemente del Glasgow.
- Drenaje del hematoma con hemostasia por craneotomía.
Hematoma subdural agudo o crónico
Definición: Hematoma localizado en el espacio subdural.
Características:
- Relacionado con movimientos de aceleración y desaceleración del cráneo o aceleración angular de larga duracion.
- Suele asociarse a lesiones del parénquima cerebral.
- Ocurre en el 15% de los TEC severos.
- Se forman a partir de la ruptura de arterias corticales o venas puente.
- Peor pronóstico, potencialmente letal.
- Relacionado con caídas desde la altura de pie en ancianos (atrofia cerebral) y accidentes automovilísticos en jóvenes.
- Los hematomas crónicos suelen presentarse en ancianos, alcohólicos, pacientes anticoagulados, discrasias sanguíneas, pacientes con leucosis o epilepsia.
Clasificación en cuanto al tiempo:
- Agudo (presentación < 72 horas de trauma).
- Subagudo (presentación entre el cuarto día y la tercera semana).
- Crónico (presentacion después de 3 semanas).
Presentación aguda:
- Alteracion progresiva del nivel de conciencia.
- Anisocoria.
- Déficit motor.
- Intervalo lúcido menos frecuente (12-38%), principalmente en ancianos y alcohólicos.
Presentación crónica:
- Cambios conductuales y cognitivos.
- Cefalea más intensas por la mañana, asociada a vómitos.
- Déficit motor.
- Disfasia.
- Mareos y vértigo.
- Edema de papila.
- Crisis convulsivas.
Diagnóstico:
- Tomografia de craneo en presentación aguda:
- Colección hiperdensa en forma de media luna a lo largo de la superficie interna del cráneo.
- Efecto de masa con posible hernia subfalciforme y transtentorial.
- Generalmente supratentoriales y convexos.
- Tomografia de craneo con contraste en presentación crónica:
- Hematoma isodenso que realzan la membrana vascularizada.
- Venas corticales dislocadas.
- Nivel de líquido dentro del hematoma (efecto hematocrito).
Hematoma agudo: Indicaciones quirúrgicas:
- Grosor > 10 mm o desviación de la línea media > 5 mm, independientemente de la escala de Glasgow.
- Glasgow < 9 (coma): monitorización de la PIC.
- Grosor < 10 mm o desviación de la línea media < 5 mm, con descenso ≥ 2 puntos en la escala de Glasgow en el intervalo entre el trauma y el ingreso hospitalario y/o pupilas asimétricas, dilatadas, no fotorreactivas y/o PIC > 20 mmHg.
Hematoma crónico: Tratamiento:
- Reversión de la coagulopatía.
- Anticonvulsivantes profilácticos (controvertidos): Dosis de ataque + mantenimiento.
- Drenaje quirúrgico: Lesiones sintomáticas o espesor > 1 cm.
(Ver – Trauma craneoencefálico 
)
Referencias bibliográficas
Carroll JJ, Lavine SD, Meyers PM. Imaging of Subdural Hematomas. Neurosurg Clin N Am. 2017; 28(2):179-203.
Houssem A, Helene C, Francois P, et al. The Subdural Collection a Great Simulator: Case Report and Literature Review. Asian J Neurosurg. 2018; 13(3):851-53.
Gentile JK, Himuro, HS, Ordinola Rojas SS, et al. Condutas no paciente com trauma cranioencefálico. Rev Bras Clin Med. 2011; 9(1):74-82
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, Division of Unintentional Injury Prevention. Heads Up to Clinicians: Updated Mild Traumatic Brain Injury Guideline for Adults. A part of CDC’s «Head’s Up» Series 2008. Atlanta: CDC, 2008.
Andrade AF, Amorim RLO, Paiva W. Traumatismo cranioencefálico: classificação e manuseio. In: Gama-Rodrigues JJ, Machado MCC, Rasslan S. Clínica cirúrgica. 1a ed. São Paulo: Manole, 2008. 1888-1907.
Veiga JCC, Saad N. Trauma cranioencefálico. In: Junior RS, Tratado de cirurgia do CBC. 1a ed. São Paulo: Atheneu, 2009. 281-306.
Greenberg MS. Traumatismo craniano. In: Manual de neurocirurgia. 5a ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. 603-657.
Sugerencias y comentarios al correo: contacto@galenbook.com
