Trauma raquimedular

Actualizado 21 mayo 2023

Definición

El trauma raquimedular (TRM) es una lesión en la columna vertebral, con o sin afectación neurológica.

Las principales causas de lesion medular son:

Accidentes automovilísticos (36-48%).
Violencia (5-29%).
Actividades de ocio (7-16%).
Caídas y heridas por arma de fuego (17-21%).

En aproximadamente el 60% de los pacientes, el daño del sistema sensorial y/o motor es incompleto.

Asociado con el 5% de las lesiones cerebrales traumáticas.

Alrededor del 10% de los pacientes con una fractura cervical tienen una segunda fractura de columna no contigua.

Aproximadamente el 5% de las lesiones neurológicas surgen o empeoran después de la llegada a la sala de emergencias (lesión secundaria, inmovilización inadecuada).

Localización según frecuencia: Cervical > Torácica > Toracolumbar > Lumbosacra.

Fisiopatología

Una falla estructural de la columna vertebral desplaza las estructuras óseas y ligamentos hacia el espacio neural, el canal espinal y las estructuras nerviosas.
Las estructuras desplazadas y rotas aplican fuerzas al tejido nervioso que dan como resultado una alteración funcional o anatómica.
Casi todas las lesiones de la médula espinal son lesiones por aplastamiento que resultan de una contusión aguda del tejido nervioso causada por la aplicación de fuerzas físicas.
Las lesiones por laceración o transección de la médula espinal ocurren solo en unos pocos casos, incluso en casos de fractura con luxación significativamente desplazada.
La lesión de la médula espinal provoca cambios neurológicos temporales o permanentes en la función motora, la sensibilidad o la función autonómica.
Shock medular: La energía física del mecanismo lesional provoca la despolarización inmediata de las membranas axonales y del tejido nervioso, resultando en un déficit neurológico funcional que excede a la propia ruptura tisular.
El examen clínico refleja con mayor precisión el daño neurológico cuando desaparece el shock medular y se produce la repolarización de las estructuras nerviosas en los tejidos neuronales no lesionados. Se evidencia con retorno del reflejo bulbocavernoso.
Importante: Los niños pueden presentar un cuadro clínico de lesión de la médula espinal sin evidencia de cambios en las imágenes de la columna (Spinal Cord Injury Without Radiologic SCIWORA).
En las neuronas y axones lesionados se observó que los mecanismos de intercambio sodio/calcio operan de manera inversa luego de una lesión aguda, los agentes que bloquean este intercambio disminuyen el edema neural y actúan como neuroprotectores.
Lesión primaria: Transferencia de energía cinética, disrupción axonal mecánica, lesión neuronal mecánica, ruptura de vasos sanguíneos.
Lesión secundaria: Reducción del flujo sanguíneo local con lesión adicional neuronal y axonal, debido a fenómenos inflamatorios, cambios en el endotelio vascular y desequilibrio neuroquímico.
Cambio en el canal vertebral, hemorragia, edema, reducción de la presión sistémica.
Puede conducir a una lesión completa de la médula espinal sin una lesión anatómica propiamente directa.

Mecanismo de trauma:

Trauma cerrado: Flexión repentina, hiperextensión, compresión, rotación.
Trauma penetrante: Proyectil de arma de fuego y arma blanca.

Abordaje inicial

Importancia de la atención inicial en el lugar del accidente: Prevención de lesiones adicionales; correcta inmovilización de la columna (collar + bloqueos de cabeza + tabla rígida).

Anamnesis

Mecanismo del trauma.
Tiempo transcurrido desde el trauma y la atención.
Circunstancias del trauma.
Uso de sustancias tóxicas.
Extricación (remoción del sitio) por el equipo prehospitalario.
Síntomas neurológicos focales (presencia, agravamiento).
Dolor a lo largo de la columna vertebral.
Pérdida de consciencia.
Uso de equipo de protección por parte de la víctima (por ejemplo, casco).
Alergias, comorbilidades, medicamentos, embarazo, última comida.

Examen primario

Atención inicial según el ATLS.

Asegure el control de la columna mediante una movilización cuidadosa y una inmovilización adecuada con un collarín y una tabla rígida.

Durante el examen neurológico sumario inicial, evalúe la movilidad de las extremidades.

Exposición: Valoración completa del paciente, incluida la espalda, con control de la columna mediante movilización en bloque (rotación lateral).

Métodos de control de la movilidad de la columna:

Manual cervical: Manos colocadas a los lados de la cara. Importante durante el examen físico, así como durante los procedimientos invasivos (por ejemplo, intubación orotraqueal).
Cervical: Movilidad anteroposterior: Collarín cervical del tamaño correcto. Movilidad latero-lateral: Bloqueo de cabeza.
Tabla rígida con correas correctamente colocadas durante el transporte torácico/pélvico/de miembros inferiores: Se utiliza para el transporte de pacientes.

Importantes: Lesiones altas (por encima de C3-C5) pueden conducir a parálisis frénica: Necesidad de intubación orotraqueal.

Identificar los primeros signos de shock y su distinción etiológica:

Hipovolémico:
- Hipotensión.
- Taquicardia.
- Mala perfusión periférica.
Neurogénico:
- Hipotensión.
- Bradicardia.
- Perfusión distal presente.

Examen secundario

Después de la estabilización inicial del paciente, realice un examen neurológico más detallado.

Sospecha de trauma raquimedular:

Dolor local en la distribución de la columna (movilización activa o pasiva).
Lesiones, laceraciones de distribución en la columna vertebral.
Discapacidad funcional.
Disestesia.
Espasmos musculares.
Respiración diafragmática/abdominal.
Pérdida de respuesta a estímulos nocivos.
Alteración del control de esfínteres.
Pruebe el reflejo bulbocavernoso, si está ausente, puede indicar un estado de shock medular.
Priapismo.
Reflejos patológicos (Babinski, Oppenhein).

Exploración vertebral:

Con correcta inmovilización de toda la columna, retire el collar cervical y analice.
Examen estático cervical: Inspección, palpación.
Exploración cervical dinámica (voluntaria): Movilización lateral y anteroposterior.
Con movilización del paciente en bloque, evaluar la columna torácica y lumbar: inspección y palpación.

Exploración neurológica: Dirección craneocaudal, principalmente en el paciente consciente.

Nivel sensitivo:

Estímulos: Táctil, dolor, temperatura, vibración, propiocepción.
Evaluación de los principales dermatomas: Diagnóstico inicial y seguimiento posterior.
Nivel sensitivo: Último dermatoma con función sensorial normal, que puede variar según la lateralidad (derecha o izquierda).
Las pruebas sensoriales pueden confundirse con dolor.

Respuesta motora: Consulte la tabla a continuación.
Miotomas: Conjunto de músculos inervados por una raíz nerviosa espinal.

Evaluación del grado de movimiento, función de los tractos corticoespinales.
Cuantificación de la fuerza muscular bilateral:
- 0: Parálisis total.
- 1: Contracción visible o palpable.
- 2: Movimiento activo presente sin vencer la gravedad.
- 3: Movimiento activo presente superando la gravedad.
- 4: Movimiento activo, pero con fuerza reducida (vence alguna resistencia).
- 5: Fuerza normal contra resistencia.
- NT: No evaluable.

Función autonómica: Busque signos de shock neurogénico.

Shock medular:

Disfunción autonómica que interfiere con el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica.
En el traumatismo medular, la interrupción de las fibras nerviosas simpáticas ocurre por debajo del nivel de la lesión, la inervación parasimpática (vago) prevalece sin oposición.
Resultando en bradicardia, vasodilatación, hipotensión, aumento de la capacidad venosa, hipovolemia relativa, arreflexia, parálisis flácida, íleo adinámico y atonía vesical.

Shock neurogénico (distributivo):

Alteración de la funcionalidad de las vías simpáticas descendentes de la columna cervical y torácica superior.
Pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática cardíaca.
Relacionado con lesiones por encima de T6.
Características clínicas:
- Vasodilatación visceral y de miembros inferiores.
- Hipotensión arterial.
- Bradicardia o falta de respuesta cronotrópica a la hipovolemia.
Importante: El exceso de volumen infundido puede provocar edema pulmonar.

Zona de preservación parcial: Dermatomas y miotomas por debajo del nivel neurológico que permanecen parcialmente inervados.

Reflejo bulbocavernoso:

Gran importancia en la evaluación del shock medular.
Evaluación: Estimulación del pene/clítoris con respuesta motora (contracción) del esfínter anal.
Inicialmente ausente junto con pérdida transitoria de la función sensorial/motora.
Su retorno indica el fin del shock medular y determinación del déficit neurológico tras la lesión.

Reflejos patológicos: Indican daño en la primera neurona motora: Babinski, Oppenhein.

Reflejos profundos:

Evaluación de arcos reflejos.
Su ausencia puede indicar lesiones de nervios periféricos o la presencia de shock medular.
Evaluado: Bíceps (C5), braquiorradial (C6), tríceps (C7), patelar (L4), Aquiles (S1).

Reflexiones de la superficiales:

Evaluar la neurona motora superior.
Su ausencia simétrica indica lesión de motoneurona superior y asimétrica, lesión de motoneurona inferior.
Reflejos abdominales o cremastéricos.

Al final del examen determinar:

Nivel sensorial: Nivel más caudal de la médula espinal con sensibilidad normal.
Nivel motor: Nivel más caudal de la médula espinal con habilidades motoras normales.

Diagnóstico sindrómico

Lesión medular espinal incompleta:

Si hay preservación parcial de la función sensorial y/o motora por debajo del nivel neurológico e incluye el segmento sacro inferior.
Evalúa la función sensitiva del esfínter anal así como su contracción voluntaria.

Lesión completa de la médula espinal:

Ausencia de función sensorial o motora en el segmento sacro inferior.

Enfoque diagnóstico

Radiografía cervical

Incidencias: AP, proyección lateral y oblicua, pudiendo realizar AP transoral para evaluar C2, principalmente.

Indicación: Todos los traumatizados con:

Dolor de cuello en la línea media.
Sensibilidad a la palpación.
Alteración en el nivel de conciencia.
Mecanismo de trauma significativo.
Intoxicación.
Lesión que promueve una distracción significativa.
Tres incidencias: AP (anteroposterior), perfil, transoral (diagnóstico del 84% de las fracturas cervicales).
AP (anteroposterior).
Perfil.
Transoral (diagnóstico del 84% de las fracturas cervicales).
Buscar: Asimetrías, alineación vertebral, edema de tejidos blandos, cuerpos extraños, fracturas.
Importante: Visualice todas las vértebras cervicales y la transición cervicotorácica.
Imposibilidad para realización de radiografías convencionales: Radiografía de tracción de los miembros superiores, posición de nadador (un miembro superior extendido): Mejor evaluación de todas las vértebras cervicales.
Las radiografías dinámicas (hiperflexión/hiperextensión) están contraindicadas en pacientes inconscientes o con déficit neurológico.

Método de evaluación — Perfil:

Adecuacion: 7 vértebras cervicales y T1.
Identificar : línea vertebral anterior, línea espinal anterior, línea espinal posterior, procesos espinosos.
Evaluación ósea: Facetas, procesos espinosos, preservación de la altura e integridad cortical ósea.
Evaluación cartilaginosa, incluidos los espacios intervertebrales.
Evaluar los procesos odontológicos, incluido el espacio predental (3 mm).
Evaluar tejidos blandos extraaxiales: 7 mm en C3 y 3 cm en C7, distancias entre apófisis espinosas.

Método de evaluación – Transoral:

Permite una mejor evaluación de la articulación atlanto-occipital y atlantoaxial (C1-C2).
Las radiografías deben ser evaluadas por un médico con experiencia en su interpretación antes de que se consideren normales y se retire el collar cervical.
En presencia de una fractura, se debe evaluar todos los segmentos de la columna vertebral.

Radiografía toracolumbar

Recomendaciones:

Detección de lesiones en la región cervical.
Anormalidad en la radiografía de tórax.
Mecanismo de lesión de alto riesgo.
Politraumatismo con alteración del nivel de conciencia.

Dos incidencias: AP y lateral.

Adecuacion: 12 vértebras torácicas + 2 lumbares (1ª imagen), 5 vértebras lumbares + últimas torácicas (2ª imagen).

Hallazgos:

Fracturas aisladas.
Fracturas por compresión.
Subluxaciones y luxaciones.
Fractura de chance.

Método de evaluación – AP:

Alineación.
Simetría de los pedículos.
Contorno de los cuerpos vertebrales.
Altura de los espacios intervertebrales.
Posicionamiento central de las apófisis espinosas.

Método de evaluación — Lateral:

Alineación de los cuerpos vertebrales.
Angulación de columna.
Contorno de los cuerpos vertebrales.
Integridad de los espacios intervertebrales.
Invasión del canal medular.

La retirada de la placa rígida no debe retrasarse hasta que se interpreten los estudios radiológicos.

Tomografía computarizada

Gold estándar para la investigación de lesiones de la médula espinal en la sala de emergencias.
Cuando se sospechan lesiones en la columna cervical, muchos centros de trauma eligen la tomografía como el método de elección para la evaluación inicial.

Indicaciones:

Lesiones raquimedulares detectadas o sospechadas en radiografías simples.
Trauma craneoencefálico y alteración del nivel de conciencia.
Pacientes sintomáticos:
- Dolor de cervical.
- Restricción de movimiento.
- Alteración neurológica.
Permite una evaluación más precisa de las estructuras óseas.
Puede solicitarse inicialmente o ante la duda en exámenes radiográficos simples.
Más sensible para la evaluación de la articulación atlanto-occipital.
Permite una mejor planificación quirúrgica.

Resonancia magnética

Más sensible para la evaluación de lesiones de tejidos blandos (después de 72 horas), lesiones de la médula espinal (hematomas, rupturas) y ligamentos paraespinales.
Poco utilizado en urgencias por el alto costo y la demora en la adquisición de imágenes específicas.
Se realiza en pacientes con estabilidad hemodinámica.

Recomendaciónes:

Presencia de cualquier daño neurológico no detectado en otras modalidades diagnósticas.
Planificación operatoria posterior.

Enfoque terapéutico

Manejo de la vía aérea y ventilación:

Necesidad de IOT + VM en lesiones por encima de C5: Tetraplejía, parálisis frénica, fatiga ventilatoria.
Asegure las vía aérea y la ventilación antes de trasladar al paciente, si es necesario.

Inmovilización:

La inmovilización cervical debe mantenerse hasta que se descarte una lesión de la columna cervical.
Posicionamiento neutral.
No se debe hacer ningún esfuerzo para reducir cualquier deformidad obvia.
Los intentos de alinear la columna con el objetivo de inmovilizarla sobre la tabla rígida no están indicados si provocan dolor.
Deben evitarse los movimientos de flexión y extensión cervical (mayor riesgo).
Durante los procedimientos de vía aérea, el cuello debe mantenerse en una posición neutral.
Una vez que el paciente llega a la sala de emergencias, se debe hacer todo lo posible para quitar la tabla rígida (esto se puede hacer durante el examen secundario con el rollo de bloque del paciente).
Cojín en bloque:
- Cuatro personas: (1) cabeza y cuello / (2) tronco, caderas y piernas / (1) moviendo la tabla y examinando la espalda.
- Mantenga la alineación anatómica completa de toda la columna.

Protocolo de liberación de la columna vertebral:

Si la paciente está consciente, se deben evaluar algunos criterios antes de soltar el collar cervical, tales como:
- Sin déficit neurológico focal.
- Sin dolor cervical y a la palpación de la línea media posterior de la columna vertebral, ni de las apófisis espinosas.
- Estado de alerta normal, Glasgow 15/15.
- Sin evidencia de intoxicación.
- Sin dolor molesto.
Si se cumplen los criterios, liberar el collar cervical y el bloqueo de la cabeza sin pruebas de imagen.
Recomendamos realizar radiografías de rutina del trauma en todos los pacientes, que incluyen cuello, tórax y pelvis.
En caso que el paciente presente dolor cervical o a la palpación de las apófisis espinosas, o sospecha de déficit neurológico:
- Realizar exámenes de imagen específicos, RX y TC.
Si el paciente tiene síntomas dolorosos y no identifica lesiones en el examen de imágenes:
- Mantener el collar cervical y analgesia para reevaluación a las 24 horas.
En el paciente inconsciente, los exámenes de imagen, rayos X y TC son obligatorios para evaluar la columna vertebral:
- Exámenes normales y sin sospecha específica de lesión cervical: Retire el collar cervical y suspenda las precauciones relacionadas con la columna vertebral.

**Directrices para la detección de pacientes con sospecha de lesión en la columna (Advanced Trauma Life Support , 2012)**

Consideraciones generales:

Se recomienda interrumpir la administración rutinaria de esteroides en casos agudos de lesión de la médula espinal.
La magnitud de la mejoría neurológica observada es mínima y controvertida, en comparación con el riesgo de infección y complicaciones con sangrado gastrointestinal.

Shock neurogénico:

Sospecha precoz:
- Hipotensión persistente.
- Sin sangrado detectable o sospechoso.
- Asociado a bradicardia o ausencia de taquicardia.
Monitoreo hemodinámico adecuado:
- Sonda vesical permanente.
- Medición invasiva de la presión arterial.
- Presión venosa central.
Control de la presion arterial:
- Cristaloides (evitar la hidratación excesiva – riesgo de edema pulmonar).
- Vasopresores:
- Noradrenalina.
- Fenilefrina.
- Dopamina.
Bradicardia:
- Atropina en dosis repetidas 0.5-0.7 mg (dosis máxima: 3 mg).
- Marcapasos transcutáneo.

Profilaxis de rutina:

Hemorragia digestiva alta: Terapia antisecretora de rutina.
Tromboembolismo venoso: Anticoagulación profiláctica.
Úlceras por presión: Retirar rápidamente del tablero rígido, movilizar en cama por 2/2 horas, nutrición adecuada, kinesioterapia.
Atelectasias: Fisioterapia ventilatoria.

Complicaciones:

Insuficiencia ventilatoria aguda.
Vejiga neurogénica.
Úlceras por presión.
Deficiencia nutricional.
Espasmos musculares.
Disfunción eréctil neurogénica.
Dolor crónico.
Para/tetraplejia.
Infecciones.
Disminución de la calidad de vida.
Invalidez.
Trastornos psiquiátricos.
Muerte.

Tratamiento quirúrgico

La descompresión se debe realizar cuando sea apropiado en pacientes con lesión de la médula espinal, ya sea completa o incompleta.

Tratamiento específico según la lesión — se explica en el módulo de fractura de columna vertebral, con los subtipos específicos cervical, dorsal y lumbosacro.

Fractura de la columna cervical inferior.
Fracturas de la columna toracolumbar.

Importante: El tratamiento de las lesiones asociadas que suponen un riesgo inmediato de muerte (ej. traumatismo abdominal con inestabilidad hemodinámica) es una prioridad en relación con la lesión medular. En esta situación, se debe mantener el collar cervical y retirar tempranamente al paciente de la tabla rígida, siendo trasladado en bloque al quirófano.

Consideraciones especiales

Niños:

Una lesión importante de la médula espinal puede ser el resultado de un traumatismo sin fractura o rotura de ligamentos, conocida por las siglas SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormalities).
Ocurre comúnmente en niños menores de 10 años.
Los niños tienen una mayor capacidad de recuperación neurológica después de una lesión medular en comparación con los adultos.

Ancianos:

El daño de la médula espinal puede ocurrir en ausencia de inestabilidad, debido a la hipertrofia del ligamento amarillo, lo que puede dificultar el diagnóstico.
Las lesiones de la columna cervical pueden ocurrir con traumatismos de baja energía en ancianos, atención especial a la apofisis odontoides y síndrome medular central.

(Ver – Trauma craneoencefálico)

Referencias bibliográficas

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