Actualizado 22 septiembre 2024
Definición
Síndrome clínico caracterizado por la obstrucción de la arteria pulmonar o de una de sus ramas por trombos, aire o grasa, provenientes de la circulación venosa sistémica.
Fisiopatología
La fisiopatología involucra la tríada de Virchow, que comprende estasis sanguínea, lesión endotelial y estado de hipercoagulabilidad.
Después de que un trombo se forma en otra parte del cuerpo (principalmente en las extremidades inferiores), viaja a través de la circulación impactando el pulmón.
Presentación clínica
La presentación clínica es muy variable, variando desde cuadros asintomáticos (la mayoría) hasta cuadros severos con inestabilidad hemodinámica, o incluso muerte súbita.
La enfermedad se puede clasificar de dos formas:
- Por la duración del cuadro en:
- Agudo (la condición comienza inmediatamente después de la obstrucción).
- Subagudo (los síntomas aparecen después de días o semanas).
- Crónico (presentación después de años de enfermedad).
- Por la ubicación del trombo en:
- En silla de montar.
- En la bifurcación de las dos arterias pulmonares (casos más graves).
- Lobulares.
- Segmentar y subsegmentar
Cuadro clásico: Dolor torácico agudo punzante, ventilatorio dependiente (pleurítico), disnea, tos y hemoptisis (inusual).
Síntomas atípicos: Síncope, crisis convulsiva, dolor abdominal, fiebre, disminución del nivel de conciencia, dolor en el flanco, nueva fibrilación auricular, delirium (en ancianos), sibilancias.
Identificar los factores de riesgo adquiridos:
- Edad avanzada.
- Cirugía reciente.
- Historia familiar y/o personal de trombosis.
- Traumatismo reciente de miembros inferiores.
- Inmovilización prolongada.
- Historia o neoplasia maligna activa.
- Uso de anticonceptivos orales.
- Obesidad.
- Embarazo o posparto.
- Tabaquismo.
- Hipertensión arterial.
- Insuficiencia cardíaca.
- Síndrome nefrótico.
- Hemoglobinuria paroxística nocturna.
- Enfermedades mieloproliferativas.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Trombofilia.
Antecedentes familiares: La presencia de uno o más familiares de primer grado que presentan enfermedad tromboembólica menores de 50 años sugiere un defecto hereditario o una mayor susceptibilidad.
Estados de hipercoagulabilidad:
- Mutación del factor V (Leiden).
- Deficiencia de proteínas C y S.
- Deficiencia de antitrombina.
- Hiperhomocisteinemia.
- Mutación en el gen de la protrombina.
- Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
- Deficiencia de plasminógeno o aumento del inhibidor de la activación del plasminógeno.
- Deficiencia del factor XII.
Se debe sospechar de un estado de hipercoagulabilidad ante: Trombosis venosa profunda (TVP) no provocada o TVP recurrente en pacientes jóvenes (< 50 años).
Examen físico
Principales hallazgos: Disnea, taquipnea, cianosis, desaturación, estertores pulmonares, taquicardia, R2 hiperfonético, soplo de insuficiencia tricuspídea, turgencia yugular patológica, signos clínicos de trombosis venosa profunda en miembro inferior.
Según la gravedad y la presentación clínica, el tromboembolismo se diferencia en síndromes clínicos:
- Tromboembolismo pulmonar masivo: Obstrucción tromboembólica de al menos el 50% del árbol arterial pulmonar, con el consiguiente cor pulmonale agudo y alto riesgo de shock cardiogénico.
- Tromboembolismo pulmonar moderado: Obstrucción tromboembólica de aproximadamente el 30% del árbol arterial pulmonar, generalmente acompañado de disfunción ventricular derecha.
- Tromboembolismo pulmonar leve: Obstrucción tromboembólica de menos del 30% del árbol arterial pulmonar, sin consecuencias importantes sobre la función ventricular derecha e izquierda, manteniendo la presión arterial normal, con buen pronóstico y excelente respuesta terapéutica a la anticoagulación.
- Infarto pulmonar: Pequeña embolia pulmonar que afecta la periferia del pulmón, progresando a infarto de la región y, generalmente, se acompaña de dolor torácico, leucocitosis, fiebre y hemoptisis.
Enfoque diagnóstico
Consideraciones iniciales
El enfoque diagnóstico comienza con el cálculo de la probabilidad de tromboembolismo pulmonar y/o trombosis venosa profunda mediante la puntuación de Wells.
A partir de la probabilidad pre-test calculada, se procede a realizar exámenes adicionales.
Si la probabilidad es baja (Wells < 2): Evalúe el escore PERC (ver más abajo) para excluir TEP (tromboembolismo pulmonar). Si el paciente cumple los ocho criterios no serán necesarias más pruebas y se descarta el diagnóstico. En caso contrario solicitar el dímero D, una prueba extremadamente sensible y con un alto valor predictivo negativo, es decir, en presencia de una prueba negativa, se excluye el diagnóstico de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Por otro lado, un dímero D positivo no confirma el diagnóstico, dada su baja especificidad, y estaría indicada la angioTC de las arterias pulmonares o la gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar (V/Q).
Si la probabilidad moderada (Wells de 2 a 6): Solicitar dímero D. Si es negativo (< 500 nanogramos/ml), no continúe la investigación. Si es positivo solicitar una prueba de imagen. En algunos casos, cuando la sospecha es fuerte, se puede llevar al paciente directamente a un examen por imágenes.
Si la probabilidad es alta (Wells > 6): Solicitar prueba de imagen según disponibilidad y contraindicaciones. Dar preferencia a la angioTC sobre la gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar (V/Q). Una angioTC normal hace que el diagnóstico de TEP sea muy improbable. Si el examen no se realiza en las condiciones técnicas adecuadas, se podrá utilizar la gammagrafía. Se debe realizar una arteriografía cuando se propone cualquier intervención.
Otro escore que se utiliza es el de Ginebra, que comprende las siguientes situaciones:
- Edad > 65 años (1 punto).
- Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar previo (3 puntos).
- Cirugía o fractura de miembros inferiores de al menos 1 mes (2 puntos).
- Neoplasia maligna activa o considerada curada hace menos de 1 año (2 puntos).
- Dolor unilateral en miembro inferior (3 puntos).
- Hemoptisis (2 puntos).
- Frecuencia cardíaca <75 lpm (0 puntos).
- Frecuencia cardíaca entre 75 y 94 lpm (3 puntos).
- Frecuencia cardíaca ≥ 95 lpm (5 puntos).
- Dolor a la palpación en venas del miembro inferior y edema unilateral (4 puntos).
Luego se suman los puntos y se define la probabilidad (la interpretación final es similar a la puntuación de Wells):
- Baja probabilidad: De 0 a 3 puntos.
- Moderada probabilidad: De 4 a 10 puntos.
- Alta probabilidad: De 11 a 22 puntos.
Ecografía doppler de miembros inferiores: Examen económico, disponible, no invasivo y sin contraindicaciones. Tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de TVP proximal (venas femoral e ilíaca), pero con menor valor en TVP distal (pantorrilla). Una prueba positiva de TVP en pacientes con alta probabilidad es suficiente para confirmar el diagnóstico.
Ecocardiograma: Puede diagnosticar TEP al visualizar el trombo en la arteria pulmonar, sin embargo, este fenómeno es raro. La visualización de trombos en el lado derecho del corazón o cambios en la contracción de la pared en pacientes hemodinámicamente inestables con alta probabilidad de TEP puede ayudar a decidir el tratamiento trombolítico. as alteraciones más comunes encontradas en el ecocardiograma en pacientes con TEP son: