Actualizado 13 abril 2024
Definición
Herida crónica secundaria a alteración del flujo venoso local.
Fisiopatología
La insuficiencia valvular es la anomalía anatómica primaria asociada con la hipertensión venosa. Otros factores como la obstrucción (ej. TVP) y la disfunción de la bomba venosa pueden contribuir a la afección. Dichos efectos pueden verse exacerbados por la distorsión anatómica de la pared del vaso causada por el exceso de presión venosa.
Debido a la alteración en el flujo venoso local, con alteraciones histológicas y estructurales, el tejido tiene deteriorada la oxigenación y la celularidad, por extravasación capilar, depósito de fibrina, secuestro de eritrocitos y leucocitos, trombocitosis e inflamación, dificultando el proceso de cicatrización. la piel, comúnmente estirada por el edema subcutáneo, se vuelve delgada y frágil, y pueden existir puntos de pérdida de continuidad y trasudación del edema.
La asociación de isquemia venosa con alteraciones cutáneas favorece la aparición de úlceras y dificulta el proceso de cicatrización. Otra forma de aparición de las úlceras es a partir de simples lesiones o traumatismos menores en la piel.
Presentación clínica
Cuadro clínico
Son lesiones ulceradas únicas o múltiples, de bordes irregulares, pueden alcanzar toda la circunferencia de la extremidad, son de fondo amarillento y sanguinolento, compuestas por exudado fibrinoso y tejido de granulación. Su localización más frecuente es el tercio inferior de los miembros inferiores, principalmente la región maleolar medial.
Es común encontrar signos de insuficiencia venosa en la región alrededor de la úlcera (varices, edema, lipodermatoesclerosis, hiperpigmentación por acumulación de hemosiderina, presencia de vénulas dilatadas en la región submaleolar, que dan a la región un aspecto de transparencia, llamado corona phlebectasica).
Factores de riesgo:
- Trombosis venosa previa.
- Insuficiencia cardíaca.
- Insuficiencia venosa crónica.
- Trastornos musculares.
Enfoque diagnóstico
La anamnesis y el examen físico deben ser detallados, para buscar causas asociadas que aún no han sido tratadas, como coagulopatías, trombosis, hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardíaca, entre otras.
El diagnóstico de úlcera venosa se obtiene a través de sus características clínicas y hallazgos asociados compatibles, tales como signos de insuficiencia venosa: Edema, lipodermatoesclerosis, dermatitis por estasis, varices, dermatitis ocre, entre otros.
La biopsia de úlcera debe realizarse cuando exista duda diagnóstica y con el objetivo de excluir causas infecciosas (enviar material para cultivo de bacterias, micobacterias y hongos) y malignidad (las úlceras crónicas pueden progresar a carcinoma basocelular o escamoso, denominado úlcera de Marjolin).
Se recomienda considerar la biopsia tras 4-6 semanas de tratamiento sin mejoría y para todas las úlceras con características atípicas, como por ejemplo: Presencia de tejido necrótico, producción excesiva de exudado, profundización progresiva, tiempo de evolución prolongado.
Exámenes de rutina:
- Exámenes en sangre: Hemograma, coagulograma, albúmina, enzimas hepáticas, glicemia, hemoglobina glicosilada, función renal y, en casos seleccionados, marcadores de coagulopatías (anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-beta-2-glicoproteína-1, proteína C y S, mutación del factor V Leiden).
- Ecodoppler vascular con evaluación del sistema venoso superficial, comunicante y profundo.
- Biopsia (cuando hay sospecha de infección crónica, se debe enviar material para cultivo de bacterias, micobacterias y hongos o sospecha de transformación neoplásica).
- Radiografía cuando se sospecha osteomielitis asociada.
- La resonancia magnética se puede utilizar en caso de radiografía negativa con alta sospecha de osteomielitis (alteraciones más tempranas y mayor sensibilidad).
Diagnóstico diferencial
- Úlcera neuropática: Localizada clásicamente en sitios de presión, apariencia fragmentaria y bordes queratósicos.
- Úlcera arterial: Típicamente redondeada, con bordes definidos y dolorosos. Suelen ser más profundas que las úlceras venosas.
- Criofibrinogenemia: Cursan con livedo difuso y son resistentes a los tratamientos convencionales.
- Enfermedad de Buerger: Asociado al tabaquismo genera úlceras rápidamente progresivas.
- Pie diabético.
- Úlceras por vasculitis.
- Úlceras asociadas con malignidad.
Seguimiento
Indicaciones de hospitalización: Progresión a infección adyacente, como celulitis, erisipela u osteomielitis, lo cual conlleva a indicación de antibióticos intravenosos.
Indicaciones de alta: Control de infecciones. El hecho de no cerrar la úlcera no impide el alta hospitalaria.
Enfoque terapéutico
El pilar principal del tratamiento de la úlcera venosa es revertir los efectos de la insuficiencia venosa crónica. Además, se debe tener cuidado con la cicatrización de heridas y la prevención de infecciones.
Es importante reconocer las complicaciones asociadas, que pueden interferir con el tratamiento y cierre completo de la úlcera, tales como:
- Infección local o adyacente: Celulitis y erisipela.
- Dermatitis de contacto, a menudo causada por el uso inadecuado de antibióticos tópicos en la lesión.
- Osteomielitis.
- Transformación neoplásica.
Signos de infección del lecho de la herida: Empeoramiento del dolor local, aumento de la cantidad de exudado y olor fétido, costras melicéricas.
Signos de infección de tejidos blandos adyacentes: Fiebre, edem, calor, dolor y enrojecimiento en el tejido adyacente a la úlcera.
Signos de dermatitis de contacto perilesional: Área eritematosa y descamativa, que puede contener ampollas, sensibilidad y prurito asociados.
Signos de osteomielitis: Fiebre prolongada, exposición de tejido óseo en la base de la úlcera.
Mejoría del flujo venoso:
- Debe excluirse la insuficiencia arterial antes de indicar las medidas de compresión. Índice tobillo-brazo (ITB) por debajo de 0.9 indica que hay un componente de insuficiencia arterial, ITB < 0.5 contraindica medidas compresivas.
- Elevación de los miembros inferiores por encima del nivel del corazón, especialmente de noche, al dormir. Puede recomendarse la elevación de los miembros inferiores durante 30 minutos 3-4 veces al día.
- Se puede orientar la actividad física regular, como la caminata diaria y ejercicios de flexión de tobillos en posición sentada, porque son estrategias baratas y seguras.
- Vendajes: Bandas elásticas, La bota de Unna.
Cuidados con curación:
- Lavado con solución salina.
- Realizar vendajes semioclusivos: Mantener el lecho húmedo.
- Evaluar el lecho de la úlcera y la presencia de tejidos inviables (ej. fibrina, necrosis): Indicar desbridamiento (autolítico, químico y/o mecánico).
- Evaluar signos de infección bacteriana en el lecho de la herida o adyacente: Si es posible, recolectar material de la región para cultivo y reservar terapia antibiótica sistémica cuando haya signos clínicos de infección. No se ha demostrado que los antibióticos tópicos sean efectivos.
- Agentes emolientes: Ácidos grasos esenciales.
Opciones de tratamiento sistémico:
- Pentoxifilina comprimido 400 mg: 1-2 comprimidos VO, cada 8 horas.
- Diosmina + hesperidina comprimido 450/50 mg: 1-2 comprimidos VO 1 vez al dia.
- Antibióticos orales: Si hay signos de infección secundaria (la infección no tratada dificulta la cicatrización de la úlcera).
Atención primaria
Cuándo derivar al paciente para atención especializada:
- Los pacientes con úlceras venosas se benefician del seguimiento por parte de un equipo multidisciplinario, incluida la consulta con un cirujano vascular.
- Las úlceras que no mejoran con tratamiento conservador y que tienen como causa primaria las varices son indicaciones de cirugía.
Prescripción ambulatoria
Úlcera crónica sin infección
- Recomendaciones:
- Es importante reconocer las complicaciones asociadas, que pueden interferir con el tratamiento y cierre completo de la úlcera.
- Las complicaciones asociadas son: Infección local o adyacente (celulitis y erisipela), dermatitis de contacto (a menudo causada por el uso inadecuado de antibióticos tópicos en la lesión), osteomielitis y transformación neoplásica.
- La base del tratamiento se centra en mejorar el flujo venoso y el cuidado local. El tratamiento farmacológico sistémico es considerado como terapia adyuvante.
- La pentoxifilina es la más utilizada en el tratamiento adyuvante de las úlceras venosas. Este fármaco promueve la fibrinólisis y reduce la viscosidad sanguínea, favoreciendo la perfusión capilar y reduciendo la agregación plaquetaria.
- Diosmina con o sin asociación con Hesperidina, es un flavonoide sintético, con un mecanismo de acción no del todo conocido, pero con acción en la micro y macrocirculación.
- No existe evidencia científica para el uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con insuficiencia venosa aislada.
- Cuidados:
- Limpieza: lavar con SF al 0.9% o agua potable con gel de polihexametilbiguanida.
- Proteger la piel alrededor de la ulcera del material exudativo.
- Hidratar la región periulcerosa con emolientes a base de ácidos grasos esenciales.
- Procedimientos – Desbridamiento: Cuando hay tejido no viable, necrótico y/o fibrinoso: Elija una de las siguientes opciones:
- Desbridamiento quirúrgico.
- Desbridamiento químico: Colagenasa (0.6 ud/g) pomada o Papaína 2-4% (según la cantidad de tejido desvitalizado presente) en gel o crema o Alginato gel. Aplicar en la región de los tejidos desvitalizados y cubrir con gasa húmeda, cambiar el apósito cada 12-24 horas, hasta que el lecho de la úlcera evolucione a tejido de granulación.
- Desbridamiento autolítico: Cubrir la herida con un apósito sintético o apósito común para que se produzca el proceso de autolisis. En general, es un proceso más lento y no indicado en úlceras con potencial de infección.
- Tratamiento farmacológico:
- El apósito debe mantener la humedad local en la justa medida: Ni seca ni excesiva humeda. La terapia compresiva debe asociarse con apósitos siempre que sea posible.
- Úlceras con exudado excesivo. Elige una de las siguientes opciones:
- Apósitos con hidropolímeros: Absorben el exudado y lo retienen, sin dejar el exceso en contacto con el lecho. Por ejemplo: Aquacel®. El apósito debe cubrir toda la úlcera y sobrepasar 1 cm alrededor de la lesión, se debe cambiar si se observa exceso de humedad, fugas o en su defecto se debe mantener como máximo 7 días.
- Apósitos a base de carbón activado: Alta absorción con mantenimiento de la humedad. Por ejemplo: Carboflex®. Cubra toda la herida y vaya más allá de 1 cm alrededor de la herida. Se debe cambiar el apósito si se observa exudado en la capa exterior, fuga o en su defecto mantener como máximo hasta 4 días.
- Úlceras con cantidades de exudado de leve a moderadas. Elige una de las siguientes opciones:
- Apósitos a base de hidrocoloide: Tienen una capa exterior de espuma de poliuretano y una capa interior de carboximetilcelulosa sódica. Ej. Curatec® Hidrocoloide, Duoderm® Hidrocoloide. Cubra toda el área de la úlcera, se puede cambiar cada 7 días.
- Apósitos a base de hidrogel: Es un gel transparente compuesto por agua, carboximetilcelulosa y propilenglicol. Ej. Duoderm® Gel, Nu-Gel®. Aplicar sobre el lecho de la úlcera y cubrir con un apósito secundario, como una gasa con vaselina. Cambia de acuerdo con el volumen de exudado y puede permanecer de 1 a 3 días.
- Tratamiento no farmacológico: Mejoría del flujo venoso:
- Debe excluirse la insuficiencia arterial antes de indicar las medidas de compresión. Índice tobillo-brazo (ITB) < 0.5 contraindica medidas compresivas.
- Orientar al paciente a la elevación de las extremidades inferiores por encima del nivel del corazón, especialmente de noche, cuando duerme.
- Terapia de compresión. Elige una de las siguientes opciones:
- Medias elásticas: Mejor opción para la fase final de cicatrización y como medida de prevención de recaídas. Con una úlcera activa, al paciente le resulta difícil colocarla correctamente y puede que se desprenda el apósito.
- Vendajes compresivos: Pueden ser elásticos o inelásticos (ej. bota de Unna).
- Vendajes compresivos en multicapas o multicomponentes: Terapia compresiva más moderna, en general la primera capa es de lana ortopédica para absorber el exudado y dos capas elásticas (compresiva y cohesiva), asegurando la correcta distribución de la presión en la zona.
- Tratamiento farmacológico adyuvante. Elige una de las siguientes opciones:
- Pentoxifilina comprimido 400 mg: 1-2 comprimidos VO cada 8 horas. Continúe usándolo hasta que la úlcera se cierre.
- Diosmina + hesperidina comprimido 450/50 mg: 2 comprimidos VO una vez al día. Continúe usándolo hasta que la úlcera se cierre.
- Úlcera crónica infectada. Recomendaciones:
- Se recomienda la antibioticoterapia sistémica en los casos de infección del lecho de la úlcera o de su tejido adyacente.
- Prestar atención a los signos de sepsis en casos de celulitis o erisipela, que indicarán hospitalización.
- Los antibióticos tópicos no han presentado evidencia científica para incentivar su uso.
- Se da preferencia a los apósitos simples con gasa vaselina, que se cambian cada 12 a 24 horas como máximo. No se recomiendan vendajes de larga duración en casos de úlceras infectadas.
- No se recomienda recolectar muestras de hisopos para cultivo. En casos seleccionados con indicación de envío de material para cultivo, este debe ser recolectado mediante biopsia del lecho de la úlcera.
Prescripción hospitalaria
Úlcera infectada con criterios de sepsis
- Recomendaciones:
- Se recomienda la antibioticoterapia sistémica en los casos de infección del lecho de la úlcera o de su tejido adyacente.
- Los antibióticos tópicos no han presentado evidencia científica para incentivar su uso.
- Se da preferencia a los apósitos simples con gasas de vaselina, que se cambian cada 12-24 horas como máximo. No se recomiendan vendajes de larga duración en casos de úlceras infectadas.
- No se recomienda recolectar muestras de hisopos para cultivo. En casos seleccionados con indicación de envío de material para cultivo, este debe ser recolectado mediante biopsia del lecho de la úlcera.
El Tratamiento farmacológico en caso de sepsis debe ser individualizado de acuerdo a cada situación.
(Ver – Profilaxis de úlcera por presión)
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