Urticaria

Actualizado 11 octubre 2023

Definición

Condición determinada por la aparición de angioedema, urticaria o ambos.


Introducción

Urticaria:

  • Erupción cutánea muy pruriginosa, con formación de placas eritematosas, elevadas y delimitadas, con diseños, de diferentes formas y tamaños, en la región central edema y pálidez, casi siempre rodeada de eritema. Son de naturaleza pasajera y la piel vuelve a su aspecto normal después de 30 minutos a 24 horas. No dejan cicatrices, a menos que haya un traumatismo al rascarse.

Angioedema:

  • El edema (hinchazón) abrupto e intenso del tejido subcutáneo y dermis inferior, o mucosas, con mayor sensación de dolor que de prurito y con una desaparición más lenta, puede tardar hasta 72 horas en desaparecer. Suele presentarse en la cara, labios, extremidades y/o genitales.

Fisiopatología

Reacción alérgica autolimitada mediada por IgE que ocurre cuando un determinado alérgeno activa los mastocitos y basófilos en la piel. 

Estas células liberan mediadores vasoactivos como histamina, leucotrienos y prostaglandinas, que promueven la vasodilatación local y el aumento de la permeabilidad vascular.


Presentación clínica

Afecta a todas las fases etarias, incidiendo en el 15-25% de la población. La prevalencia en niños en edad preescolar es del 6-7% y puede llegar al 17% en niños con dermatitis atópica.

El diagnóstico se realiza mediante la historia detallada asociada a los signos y síntomas que presenta el paciente. El prurito es el hallazgo clínico más importante. Su ausencia pone en duda el diagnóstico de urticaria.

Agudo (< 6 semanas):

  • Las principales causas en niños pequeños son las infecciones virales, las infecciones bacterianas, el consumo de algunos alimentos y el uso de antibióticos betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas), sulfas, anticonvulsivantes (fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico).
  • Los AINEs causan urticaria aguda en la infancia a través de mecanismos inmunológicos independientes y mediados por IgE. La vancomicina y los opioides pueden provocar la liberación directa de histamina. El látex, los contrastes radiológicos, los antisueros, las vacunas y los hemoderivados también pueden provocar urticaria. También puede ser idiopático.

Crónico (> 6 semanas):

  • Suele acompañarse de angioedema (edema repentino de la dermis profunda y del tejido subcutáneo, más dolor que prurito, afectación de mucosas, que dura alrededor de 72 horas).
  • Los principales desencadenantes en los niños son factores físicos, como la temperatura, la luz solar, el contacto con el agua, las vibraciones, el ejercicio físico. Los autoanticuerpos de clase IgG se asocian con urticaria crónica (30-60% de los niños).
  • Puede surgir al inicio o durante el curso de enfermedades sistémicas como endocrinopatías, enfermedades reumáticas y autoinmunes, neoplasias e infecciones bacterianas (estreptococos, Helicobacter pylori, micoplasmas), fúngicas, parasitarias (Giardia lamblia, amebas, strongyloides) y virales (hepatitis B y C, virus del herpes, EBV). También puede ser idiopático.

Examen fisico

En general es normal, excepto por la piel y mucosas. Las lesiones duran entre 1 y 2 horas (rara vez más de 24 horas). Mientras algunas desaparecen, otros aparecen en diferentes lugares.

Lesiones urticariformes, de aparición espontánea, que duran entre 6 y 36 horas: Se debe pensar en alimentos o fármacos, urticaria crónica autoinmune por presión retardada y urticaria crónica idiopática.

Aspecto gresero o síntomas asociados: Se debe pensar en la urticaria como manifestación de una enfermedad sistémica.

Investigar casos de fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía, edema articular, aumento el tamaño de la tiroides y enfermedades sistémicas.

Créditos: Dra Nixsy Quiroz

Factores desencadenantes:

  • Medicamentos (medicamentos homeopáticos y naturales, hierbas, exposicion al látex, laxantes, vitaminas, inhalantes, colirios tópicos, opioides, inhibidores de la ECA, AINEs, vacunas).
  • Contacto con animales.
  • Alimentos sospechosos, cambios en el ambiente domestico (cambios de residencia, renovaciones).
  • Productos de higiene y limpieza.
  • Viajes recientes.
  • Picadura de insectos.
  • Estímulos externos (temperatura).
  • Actividad física.

Buscar signos de compromiso sistémico: Evaluar hipotensión arterial sistémica, permeabilidad de las vías respiratorias, signos de broncoespasmo (sibilancias, estridor), signos de edema de glotis y comprobar la perfusión periférica mediante cianosis, palidez y pulso filiforme. Si hay signos de compromiso sistémico, trátelo como anafilaxia. 


Enfoque diagnóstico

La historia completa es el elemento más importante en la evaluación diagnóstica (tamaño, color, periodicidad, tiempo de aparición de las lesiones, duración de las lesiones, factores desencadenantes, rutinas diarias que coinciden con la aparición de la urticaria, presencia de prurito o ardor).

La mayoría de las veces, el diagnóstico de urticaria aguda no requiere pruebas adicionales y puede dirigirse a los agentes etiológicos, aunque muchas veces no se identifican.

En la urticaria crónica, aunque el 50% se clasifica como idiopática, siendo una parte importante autoinmune, es necesario realizar estudios de laboratorio: Hemograma, funcion renal y hepatica, ANA, VSG, PCR, TSH y T4 libre, antitiroglobulina y anticuerpos antiperoxidasa, complemento, uroanalisis, parasitología fecal.

Pricktest (test cutáneo de lectura inmediata): Se utiliza el extracto estandarizado que contiene el antígeno sospechoso. Se coloca sobre la superficie de la piel, se realiza una punción y, después de 15 minutos, se mide la pápula para identificar el alérgeno sospechoso.

Patch test (test de contacto): Puede realizarse si se sospecha urticaria de contacto.

Test de provocación oral (con protocolos específicos): Gold estándar para el diagnóstico de urticaria causada por alimentos y medicamentos. Excluir al sospechoso durante 2 a 6 semanas y reintroducirlo después de este período. Si las lesiones reaparecen, la prueba se considera positiva. Importante: No realizarlo en caso de anafilaxia.

Medición de IgE específica en suero: Si se sospecha un desencadenante alérgico.

Niveles de C4: Screening para todas las formas de deficiencia del inhibidor de C1-esterasa.

Biopsia de piel: Cuando el cuadro es de difícil control o para confirmar un diagnóstico diferencial.


Diagnóstico diferencial
  • Dermatitis de contacto.
  • Prurigo estrófulo.
  • Eczema.
  • Eritema polimorfo.
  • Penfigoide ampolloso.
  • Lupus eritematoso sistémico.
  • Urticaria pigmentosa (mastocitosis).
  • Farmacodermia.
  • Poliartritis.
  • Urticaria por vasculitis: Cuando permanecen en la misma localización por > 48 horas, son lesiones con más ardor que prurito, que no desaparecen con la presión digital, dejan cicatrices y pueden asociarse a púrpura y/o equimosis.

Seguimiento

Hospitalización: Quienes presenten síntomas sistémicos deben permanecer bajo supervisión médica mientras persistan los síntomas. Si se produce anafilaxia, deben ser hospitalizados y tratados. La mayoría de los casos mejoran en 48 a 72 horas.


Enfoque terapéutico

Enfoque general: 

Identificar y eliminar la causa siempre que sea posible, brindar orientación sobre la enfermedad, controlar los agentes físicos y mecánicos, combatir agentes infecciosos, parásitos y enfermedades asociadas. Evite el uso de AINEs.

Presencia de signos y síntomas sistémicos: 

Ingresar al paciente a la unidad de emergencia y administrar Adrenalina 1 mg/mL solución inyectable, 0.01 mg/kg IM hasta un máximo de 0.3 mg (niños) o 0.5 mg (adolescentes y adultos). Prescribir metilprednisolona 1-2 mg/kg/día EV. Evaluar la necesidad de oxígeno y broncodilatadores. Evalúe la necesidad de expansión de volumen con SF al 0.9% 20 ml/kg EV. Si no hay mejoría, evaluar la necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica. 

Ausencia de signos y síntomas sistémicos y ausencia de angioedema: Tomar antihistamínicos en caso de emergencia (difenhidramina 0.5-1.0 mg/kg IM; dosis máxima de 50 mg; o prometazina 0.25-0.1 mg/kg/dosis IM o 0.125 mg/kg/dosis VO ) y observar. Si se trata de un caso de urticaria con pocas lesiones, considerar tomar antihistamínicos orales (que se describen a continuación). Si no hay respuesta o empeora, se debe hospitalizar al paciente. Si hay mejoría, alta con antihistamínico oral y seguimiento ambulatorio.

Antihistamínicos: Los antihistamínicos de segunda generación son la primera opción de tratamiento e incluyen cetirizina, desloratadina, loratadina, levocetirizina, fexofenadina, rupatadina y ebastina. No atraviesan la barrera hematoencefálica y son bien tolerados. En algunos casos, la combinación de antihistamínicos H2 (famotidina, cimetidina) puede resultar beneficiosa.

Dosis de antihistamínicos:

  • Cetirizina:
    • 6 meses-2 años: 2.5 mg VO 1 vez al día.
    • 2-5 años: 5 mg VO 1 vez al día.
    • > 5 años: 5 mg o 10 mg VO 1 vez al día.
  • Levocetirizina:
    • 2-6 años: 1.25 mg VO cada 12 horas.
    • 6-12 años: 5 mg VO cada 24 horas.
    • > 12 años: 5 mg VO cada 24 horas.
  • Loratadina:
    • 2-5 años: 5 mg VO 1 vez al día.
    • > 6 años: 10 mg VO 1 vez al día.
  • Fexofenadina:
    • 6 meses-2 años: 15 mg (2.5 ml) VO cada 12 horas.
    • 2-11 años: 30 mg (5 ml) VO cada 12 horas.
    • > 12 años: 60 mg (10 ml) VO cada 12 horas.
  • Desloratadina:
    • 6 meses-1 año: 1 mg VO 1 vez al día.
    • 1-5 años: 1.25 mg VO 1 vez al día.
    • 6-11 años: 2.5 mg VO 1 vez al día.
    • > 12 años: 5 mg VO 1 vez al día.

Corticoides: Pueden utilizarse en casos de difícil resolución y/o urticaria crónica, siendo la Prednisolona y la Prednisona los fármacos de elección: 1-2 mg/kg/día VO (dosis máxima: 60 mg/día) durante 3-10 días.

Antileucotrienos: Opción para la urticaria crónica. En casos de urticaria crónica de difícil resolución se pueden utilizar medicamentos con acción inmunosupresora como Ciclosporina A, Sulfasalazina, Ciclofosfamida, Tacrolimus y Metotrexato o anticuerpo monoclonal anti-IgE (Omalizumab). Estos medicamentos sólo deben ser manipulados por alergólogos pediátricos.


Prescripción ambulatoria
Sin signos de compromiso sistemico

Recomendaciones:

  • Es fundamental eliminar la exposición al alérgeno sospechado o confirmado.
  • Compruebe si hay signos de compromiso sistémico: Hipotensión arterial sistémica, permeabilidad de las vías respiratorias comprometida (ej. estridor, sibilancias o tórax silencioso), perfusión periférica alterada (ej. cianosis, palidez y pulso filiforme).
  • Si hay signos de compromiso sistémico, derivar inmediatamente a urgencias y tratar como anafilaxia.
  • Mantener el tratamiento con antihistamínicos, preferiblemente de segunda generación, hasta la resolución de los síntomas.
  • Si es refractario, añadir corticoides (prednisona, prednisolona).
  • En casos de urticaria crónica, evaluar la combinación de antileucotrienos. Ajustar el tiempo del tratamiento en conjunto con un especialista.

Tratamiento farmacológico

  • Antihistamínico H1: Elige una de las siguientes opciones:
    • Hidroxizina (2 mg/mL, 10 mg/comprimido o 25 mg/comprimido): 0.5 mg/kg/dosis VO cada 6 horas (dosis máxima: 50 mg/dosis).
    • Prometazina (25 mg/comprimido): 0.125 mg/kg/dosis VO cada 6 horas (dosis máxima: 12.5 mg/dosis durante el día, prescribiéndose la dosis nocturna a 0.5 mg/kg/dosis con dosis máxima de 25 mg/dosis) ;
    • Cetirizina (1 mg/mL o 10 mg/comprimido), según la posología a continuación:
      • 6 meses-2 años de edad: 2.5 mg/dosis VO 1 vez al día.
      • 2-6 años de edad: 5 mg/dosis VO 1 vez al día.
      • 6-12 años de edad: 5-10 mg/dosis VO 1 vez al día.
    • Levocetirizina (5 mg/comprimido), según la posología siguiente:
      • 2-6 años de edad: 1.25 mg VO cada 12 horas.
      • 6-12 años: 5 mg VO cada 24 horas.
      • > 12 años : 5 mg VO cada 24 horas.
    • Desloratadina (0,5 mg/mL o 5 mg/comprimido), según la posología siguiente:
      • 6 meses-1 año de edad: 1 mg (2 ml) VO cada 24 horas.
      • 1-5 años de edad: 1.25 mg (2.5 ml) VO cada 24 horas.
      • 6-11 años: 2.5 mg (5 ml) VO cada 24 horas.
      • > 12 años: 5 mg (10 ml) VO cada 24 horas.
    • Loratadina (1 mg/mL o 10 mg/comprimido), según la posología a continuación:
      • 2-5 años de edad: 5 mg (5 mL) VO cada 24 horas.
      • > 6 años de edad: 10 mg (10 ml) VO cada 24 horas.
    • Fexofenadina (6 mg/mL, 30 mg/comprimido, 60 mg/comprimido y 180 mg/comprimido), según la posología a continuación:
      • 6 meses a 2 años de edad: 15 mg (2.5 ml) VO cada 12 horas.
      • 2-11 años de edad: 30 mg (5 ml) VO cada 12 horas.
      • > 12 años: 60 mg (10 mL) VO cada 12 horas.
  • Solución o gotas de prednisolona. (3 mg/mL): 1-2 mg/kg/día VO cada 24 horas, durante 3-7 días.
  • Montelukast (4 mg/comprimido, 5 mg/comprimido y 10 mg/comprimido):
    • 1-6 años de edad: 4 mg VO cada 24 horas, una vez al día por la noche.
    • 6-14 años de edad: 5 mg VO cada 24 horas, una vez al día por la noche.
    • > 15 años: 10 mg por vía oral cada 24 horas, una vez al día por la noche.

Prescripción hospitalaria
Sin signos de compromiso sistémico

Recomendaciones:

  • Es fundamental eliminar la exposición al alérgeno sospechado/confirmado.
  • Compruebe si hay signos de compromiso sistémico: Hipotensión arterial sistémica, dolor abdominal, nivel reducido de conciencia, permeabilidad de las vías respiratorias comprometida (ej. estridor, sibilancias o tórax silencioso), perfusión periférica alterada (ej. cianosis, palidez y pulso filiforme).
  • Si hay signos de sistemico sistémico, trátelo como anafilaxia.
  • Mantener el tratamiento con antihistamínicos, preferiblemente de segunda generación, hasta la resolución de los síntomas.
  • Si es refractario, agregue corticoides.
  • En casos de urticaria crónica, evaluar la combinación de antileucotrienos. Ajustar el tiempo del tratamiento en conjunto con un especialista.

Dieta e hidratación

  • Si se produce una alergia alimentaria, prescriba una dieta que excluya el alérgeno.

Tratamiento farmacológico

  • Antihistamínico H1: Elige una de las siguientes opciones:
    • Prometazina (ampolla de 25 mg/mL) 0.25-0.5 mg/kg/dosis IM cada 4 o 6 horas.
    • Prometazina (25 mg/comprimido) 0.125-0.5 mg/kg/dosis VO cada 6 horas.
    • Difenhidramina (ampolla de 50 mg/mL) 0.5-1 mg/kg/dosis IM cada 6 horas (dosis máxima: 50 mg/dosis).
    • Hidroxizina (solución: 2 mg/mL, 10 mg/comprimido o 25 mg/comprimido) 0.5 mg/kg/dosis VO cada 6 horas (dosis máxima: 50 mg/dosis)
    • Cetirizina (solución: 1 mg/mL,10 mg/comprimido), según la posología siguiente:
      • 6 meses-2 años de edad: 2.5 mg/dosis VO 1 vez al día.
      • 2-6 años de edad: 5 mg/dosis VO 1 vez al día.
      • 6-12 años de edad: 5 mg-10 mg/dosis VO 1 vez al día.
    • Levocetirizina (5 mg/comprimido), según la posología siguiente:
      • 2-6 años de edad: 1.25 mg VO cada 12 horas.
      • 6-12 años: 5 mg VO cada 24 horas.
      • > 12 años: 5 mg VO cada 24 horas.
    • Desloratadina (solución: 0.5 mg/mL, 5 mg/comprimido), según la posología siguiente:
      • De 6 meses a 1 año de edad: 1 mg (2 ml) VO cada 24 horas.
      • 1-5 años de edad: 1.25 mg (2.5 ml) VO cada 24 horas.
      • 6-11 años: 2,5 mg (5 ml) VO cada 24 horas.
      • > 12 años: 5 mg (10 ml) VO cada 24 horas.
    • Loratadina (solución: 1 mg/mL;,10 mg/comprimido), según la posología siguiente:
      • 2-5 años de edad: 5 mg (5 mL) VO cada 24 horas.
      • > 6 años de edad: 10 mg (10 ml) VO cada 24 horas.
    • Fexofenadina (solución: 6 mg/mL, 30 mg/comprimido, 60 mg/comprimido y 180 mg/comprimido), según la posología siguiente:
      • 6 meses-2 años: 15 mg (2.5 ml) VO cada 12 horas.
      • 2-11 años: 30 mg (5 ml) VO cada 12 horas.
      • > 12 años: 60 mg (10 mL) VO cada 12 horas.
  • Corticoides : Elige una de las siguientes opciones:
    • Solución o gotas de prednisolona (3 mg/mL) 1-2 mg/kg/día VO cada 24 horas, durante 3-7 días.
    • Metilprednisolona (40 mg, 125 mg o 500 mg/solución inyectable en polvo) 1-2 mg/kg/día EV cada 24 horas a cada 6 horas, durante 3-7 días. Diluir en SF al 0.9 % hasta una concentración máxima de 125 mg/ml e infundir lentamente durante 30 minutos.
  • Montelukast (4 mg/comprimido, 5 mg/comprimido y 10 mg/comprimido), según la posología siguiente:
    • 1-6 años de edad: 4 mg VO cada 24 horas, una vez al día, por la noche.
    • 6-14 años: 5 mg por vía oral cada 24 horas, una vez al día, por la noche.
    • > 15 años: 10 mg por vía oral cada 24 horas, una vez al día, por la noche.
Con signos de compromiso sistémico
  • Tratamiento farmacológico: Si el paciente tiene urticaria y signos de afectación sistémica, trátelo como anafilaxia.

(Ver – Alteraciones dermatológicas en pediatría)


Referencias bibliográficas

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Kliegman MR, Stanton B, St. Geme J, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier, 2016.

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Pier J, Bingemann TA. Urticaria, Angioedema, and Anaphylaxis. J Pediatrics in Review June. 2020; 41(6):283-292.

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Asero R. New-onset urticaria. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on October 25, 2022).

Campbell RL, Kelso JM. Anaphylaxis: Emergency treatment. [Internet]. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on October 25, 2022).


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